《動脈粥樣硬化患者甘油三酯升高的管理中國專家共識》（2019）要點匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改96.動脈粥樣硬化患者甘油三酯升高的管理中國專家共識（2019）要點血脂代謝異常是動脈粥樣硬化(AS)發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，尤其低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平與動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的發(fā)生關(guān)系密切。甘油三酯(TG)水平和ASCVD的關(guān)系一直頗受爭議。AS是由于膽固醇沉積于動脈內(nèi)膜下而形成，并非由TG積累而成。從此角度來看，TG與AS發(fā)生的相關(guān)性較低。有研究證實，在校正了其他類型血脂異常尤其是高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平降低、非HDL-C水平升高后，TG和AS之間的相關(guān)性消失。因此有學(xué)者認(rèn)為，TG與AS無明顯相關(guān)性，從預(yù)防AS發(fā)生的角

2、度無需對高甘油三酯血癥(HTG)進(jìn)行管理。然而近期大規(guī)模人群研究發(fā)現(xiàn)，TG水平與AS發(fā)生明顯相關(guān)。例如，研究發(fā)現(xiàn)TG每增加1mmol/L，男女心血管疾病發(fā)病率分別增加32%和76%。一項納入29項研究包含262525例患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，HTG可使心血管疾病風(fēng)險增高72%，校正HDL-C等其他相關(guān)因素后，此關(guān)聯(lián)仍存在。最近一項大型的薈萃分析(納入61項研究包含330566例患者)顯示，TG每增加1mmol/L，ASCVD的患病風(fēng)險增加22%。1中國HTG的流行病學(xué)現(xiàn)狀HTG是目前臨床上較常見的一種血脂異常表現(xiàn)形式。近期公布的流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國18歲成人居民中有33.97%的人血脂異常，較1

3、0年前患病率大幅度升高，其中以HTG(12.17%)和低HDL-C血癥(15.31%)為中國人群血脂異常的主要類型，分布模式與西方國家人群以高膽固醇血癥和高LDL-C為主不同。HTG可以分為原發(fā)性與繼發(fā)性2種類型。2高甘油三酯血癥加速AS的可能機制血漿TG水平的增加，通常以一種或多種過量的脂蛋白的形式存在，主要以3種富含TG的脂蛋白的形式存在：乳糜微粒；極低密度脂蛋白(VLDL)；中間密度脂蛋白(IDL)。乳糜血癥患者的TG水平通常超過9mmol/L，甚至可以達(dá)到113mmol/或更高。在乳糜微粒中甘油三酯/膽固醇比率通常約為101，血漿TG水平通常約為血漿膽固醇水平的10倍。然而，嚴(yán)重乳糜血

4、癥中總膽固醇水平可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過5.2mmol/L，因此嚴(yán)重HTG可作為高膽固醇血癥的原因。對于家族性混合性高脂蛋白血癥(FCHL)，不論膽固醇水平升高與否，都可作為輕中度HTG的病因。目前明確的是有ASCVD家族史和高膽固醇血癥等危險因素的存在，可使HTG患者發(fā)生ASCVD的風(fēng)險增加。3降低TG水平與減少ASCVD的相關(guān)性臨床證據(jù)4AS患者HTG的管理建議4.1非藥物控制4.1.1應(yīng)限制糖的攝入量大多數(shù)糖，尤其是果糖，可刺激肝臟合成脂肪和FFA，TG在肝臟積累，最終導(dǎo)致VDLD含量增加，將致使血漿TG水平輕度至中度范圍增加(1.15.6mmol/L)。果糖，一半來自蔗糖(白糖或紅糖)，其余更有高

5、果糖玉米糖漿，蜂蜜、水果汁、龍舌蘭等，因此限制此類物質(zhì)攝入將有效降低TG含量。非糖的碳水化合物(淀粉)有弱升TG水平作用，如果限制了總碳水化合物攝入，則TG水平可以稍微降低。4.1.2增加膳食纖維的攝入量膳食纖維可適量降低由糖和其他碳水化合物所導(dǎo)致的TG水平升高。4.1.3限制脂肪的攝入量飲食中的脂肪增加乳糜微粒的合成，當(dāng)TG水平超過9.1mmol/L時，限制食物中的脂肪是降低TG最有效的方式。飽和脂肪酸相對于不飽和脂肪酸，更易導(dǎo)致HTG。魚類脂肪含有3等將對降低TG水平有一定影響。4.1.4適量增加運動增加運動將降低TG水平，可能是由于肌肉將TG作為能量分解，調(diào)節(jié)血糖和胰島素的代謝(包括增加

6、LPL活動/促進(jìn)TG脂肪分解)，并降低肝臟TG和游離脂肪酸儲備含量。4.1.5鼓勵減肥無論是降低總熱量攝入還是增加活動消耗卡路里等方式，均可降低TG水平，機制可能與改善胰島素抵抗，降低肝臟的TG和FFA含量相關(guān)。4.1.6限制酒精攝入無論任何程度的乙醇攝入將增加TG水平，有研究表明每周2次以上飲酒者，HTG的風(fēng)險將明顯增加。煙草和大麻也可以輕微增加TG含量，但不具有明顯臨床意義。4.2控制產(chǎn)生高脂血癥的其他因素4.2.1治療糖尿病不論1型還是2型糖尿病都將會通過胰島素抵抗及血糖增加導(dǎo)致高脂血癥發(fā)生，因此控制血糖，治療糖尿病對于治療HTG有顯著療效。4.2.2降低胰島素抵抗減少熱量攝入，增加體力

7、活動，減肥等都將降低胰島素抵抗。通過藥物治療糖尿病，減少胰島素抵抗(如噻唑或雙胍類)，同時可產(chǎn)生額外的降血脂作用。4.2.3治療甲狀腺功能減退癥所有HTG患者應(yīng)檢測血清促甲狀腺激素(TSH)的水平。如果TSH水平升高時，左甲狀腺素使用可降低TG水平(具體診斷及治療方法參見成人甲狀腺功能減退癥診治指南)。4.2.4改善腎功能對于腎功能不全的患者應(yīng)該積極給予適當(dāng)藥物治療，通過改善腎功能、減少蛋白尿，可降低TG水平。4.2.5避免應(yīng)用升高TG的藥物下列情況可增加TG含量，應(yīng)減少相關(guān)藥物的使用，甚至停用：口服避孕藥(主要是雌激素)；絕經(jīng)后口服雌激素替代制劑；維甲酸衍生物；全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；部分抗逆轉(zhuǎn)

8、錄病毒藥物；一些抗精神病藥物；大多數(shù)受體阻滯劑(僅有較弱作用)；噻嗪類利尿劑(僅有較弱作用)。4.3藥物治療4.3.1非諾貝特對于預(yù)防ASCVD，TG水平5.6mmol/L時，應(yīng)以他汀類藥物為主；TG水平5.6mmol/L時，貝特類可作為降低TG的一線用藥。非諾貝特一般優(yōu)于吉非貝齊，因為與他汀類藥物聯(lián)合使用時，引起肌病的可能性較小。4.3.23制劑3脂肪酸與他汀類藥物配合使用已被證明有降低ASCVD風(fēng)險。另外，3制劑可降低TG水平，且具有較好的耐受性，可作為治療HTG的一線或二線用藥。但對于ASCVD的二級預(yù)防尚缺乏足夠的證據(jù)。4.3.3煙酸由于煙酸耐受性較差，通常作為三線藥物，因其有可能造成或惡化糖尿病，使用應(yīng)更加注意，不推薦煙酸與他汀聯(lián)合應(yīng)用，尤其是糖尿病患者。4.3.4他汀類藥物他汀類藥物是降低HTG的經(jīng)典藥物，當(dāng)TG水平低于5.6mmol/L時，他汀類藥物被作為預(yù)防ASCVD發(fā)生的一線藥物而被廣泛使用。但當(dāng)患者空腹TG水平超過5.6mmol/L，不再推薦其作為一線藥物治療HTG，但當(dāng)同時合并LDL-C升高時，推薦他汀類藥物聯(lián)合貝特類藥物同時