肝穿刺活檢：適應(yīng)證、禁忌證與操作方法(全文)

1、肝穿剌活檢:適應(yīng)證.禁忌證與操作方法（全文）肝臟穿刺活檢（以下簡(jiǎn)稱為肝穿活檢）作為一種肝臟疾病診斷措施，在肝 臟外科、移植科、感染科、消化科等臨床科室應(yīng)用由來(lái)已久。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)肝穿活檢的規(guī)范、指南或?qū)＜夜沧R(shí)。因此，中南大學(xué)湘雅醫(yī) 院醫(yī)務(wù)部和肝臟外科聯(lián)合本院肝病科、超聲影像科、介入科和病理科專家 共同制定了本專家共識(shí),旨在為臨床肝穿活檢提供參考。、肝穿活檢適應(yīng)證肝穿活檢可分為評(píng)估彌漫性肝臟疾病的肝組織活檢或?yàn)槊鞔_肝腫塊性質(zhì) 的活檢，具體適應(yīng)證如下：1 原因不明的肝功能異常、肝硬化，以及需要明確有無(wú)肝纖維化或肝硬化 的臨床情況。2. 原因不明的肝腫大。3. 慢性乙型肝炎患者的抗病毒時(shí)機(jī)選擇（評(píng)估肝

2、纖維化或炎癥壞死程度） 及療效評(píng)估與監(jiān)測(cè),預(yù)后判斷。4. 考慮自身免疫性肝病，含自身免疫性肝炎、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā) 性硬化性膽管炎以及相互重疊的所謂重疊綜合征。肝穿活檢有助于診斷及 冶療方案制定。5. 考慮遺傳代謝性肝病，如Wilsons?。ǜ味?fàn)詈俗冃訶遺傳性血色病、 cd-抗胰蛋白酶缺乏癥等，肝穿活檢有助于診斷及治療方案制定。6. 酒精性肝病與非酒精性脂肪性肝病的診斷及肝組織纖維化程度的確定。7肝膿腫建議在置管引流同時(shí)行膿月中壁（實(shí)質(zhì)性成分）穿刺活檢以排除惡 性腫瘤。8.肝臟腫物性質(zhì)不明（但肝臟腫物有手術(shù)指征且患者同意手術(shù)切除者，無(wú) 活檢必要9肝移植患者術(shù)后,如考慮排斥反應(yīng)或感染等并

3、發(fā)癥,可考慮肝穿活檢協(xié) 助診斷。二、肝穿活檢禁忌證圖片肝穿活檢的禁忌證因采用的穿刺技術(shù)不同或穿刺針型號(hào)不同而有所區(qū)別。臨床上須審慎、充分評(píng)估利弊以決定是否實(shí)施,應(yīng)在術(shù)前詳細(xì)告知肝穿活檢必要性,風(fēng)險(xiǎn)及替代醫(yī)療方案，簽署知情同意書(shū)。1 .肝穿禁忌證(1 )臨床考慮肝血管瘤、肝多房棘球坳??；(2)肝外梗阻性黃疸；(3) 有明顯出血傾向，或嚴(yán)重血小板減少、凝血功能障礙；(4)昏迷或其他疾 病不配合者；(5 )穿刺路徑有感染病灶。2肝穿活檢風(fēng)險(xiǎn)增大的情況(1 )血小板計(jì)數(shù)減少：本共識(shí)將需要術(shù)前處理的血小板計(jì)數(shù)設(shè)定為50x 109/L應(yīng)該是合理的。從幾項(xiàng)回顧性研究看，血小板計(jì)數(shù)50x109/L相 對(duì)來(lái)說(shuō)更

4、加安全，而血小板計(jì)數(shù)v5009/L會(huì)增加侵入性操作術(shù)后大出 血風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)可考慮風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小的經(jīng)靜脈途徑穿刺。若無(wú)經(jīng)靜脈肝穿活 檢的技術(shù)條件，建議經(jīng)過(guò)治療后再考慮經(jīng)皮肝穿活檢。(2 )凝血功能障礙：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR ) 1.5與肝硬化患者住院期 間死亡風(fēng)險(xiǎn)增大顯著相關(guān)，是診斷性腹腔鏡檢查術(shù)后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因 子。但其他多項(xiàng)硏究提示它卻不能很好預(yù)測(cè)侵入性操作術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。 APTT延長(zhǎng)患者應(yīng)注意排除血友病。(3) 大量腹水：因大量腹水使肝臟與腹壁分離較遠(yuǎn)，肝穿活檢后出血或 膽汁漏不易被腹腔網(wǎng)膜所包裹、局限,可能造成腹腔內(nèi)大出血或彌漫性腹膜炎?？煽紤]經(jīng)靜脈途徑穿刺。(4) 肝淀粉樣變性：由于早

5、期有肝活檢術(shù)后出血和死亡的報(bào)告，淀粉樣 變常被列為禁忌證。如果強(qiáng)烈懷疑肝臟淀粉樣變”可通過(guò)皮下脂肪或直腸 活檢,因?yàn)榇蠖鄶?shù)淀粉樣變病例是系統(tǒng)性的。然而，如果肝臟淀粉樣變性 可能性低,并且肝腫大的病因不確定，也可經(jīng)靜脈途徑穿刺。(5) 肝臟囊性病灶：現(xiàn)代影像學(xué)檢查通?？梢澡b別肝臟囊性病變,般 無(wú)需肝穿活檢。由于囊性病灶可能與包括膽管在內(nèi)的多種結(jié)構(gòu)相通,穿刺 相關(guān)并發(fā)癥(如膽汁漏)發(fā)生率和風(fēng)險(xiǎn)較大。因此，僅限于其他檢查手段 難以明確且須排除惡性腫瘤患者，操作時(shí)注意避開(kāi)囊腔而穿刺病灶的實(shí)性 成分。(6) 妊娠：目前的硏究表明，妊娠期行穿刺可能會(huì)略増加早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)， 需權(quán)衡利弊，患者病情允許時(shí)可待產(chǎn)后實(shí)

6、施。(7) 其他：血友病，嚴(yán)重貧血沒(méi)有糾正時(shí)，醫(yī)院血庫(kù)缺乏適合患者的稀 有血型血液，嚴(yán)重高血壓，或有其他威脅生命的臟器疾病或功能不全(如 合并急性腎損傷的失代償性肝硬化患者，慢性腎衰患者,此類患者常有消 耗性凝血功能不全和低纖維蛋白血癥)，穿刺中和穿刺后發(fā)生出血等并發(fā) 癥的風(fēng)險(xiǎn)增大，且出血后處理較為棘手，建議暫緩肝穿活檢,待病情改善 或準(zhǔn)備充分后再實(shí)施。例如對(duì)于接受慢性腎臟替代治療的患者，透析通常 在肝活檢之前進(jìn)行。也可經(jīng)頸靜脈途徑穿刺。三、肝穿活檢操作方法圖片應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在彩超或CT引導(dǎo)下完成。穿刺方法可分為：1.經(jīng)皮肝 穿活檢；2.封堵式肝穿活檢；3.經(jīng)頸靜脈或股靜脈肝穿活檢;4內(nèi)鏡超

7、聲 引導(dǎo)肝穿活檢；5腹腔鏡下肝穿活檢;6.肝腫瘤活檢。下面以常用的超聲 引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿活檢以及經(jīng)頸靜脈肝穿活檢為例介紹操作方法。1 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿活檢(1 )選擇穿刺針：肝組織穿刺活檢建議16 G活檢針，肝腫塊穿刺活檢建 議18 G活檢針，肝組織條標(biāo)本至少1.5 cm長(zhǎng)。(2) 體位：仰臥位或左側(cè)臥位、身體右側(cè)靠近床邊，右手臂上抬彎曲置 于枕后。(3) 消毒、麻醉：嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)者戴口罩、帽子及無(wú)菌手套，常規(guī) 消毒穿刺局部皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，以2%利多卡因局部逐層浸潤(rùn)麻醉穿刺 點(diǎn)皮膚、肌肉與肝包膜。(4) 經(jīng)皮穿刺：囑患者平靜呼吸，術(shù)者持穿刺針在超聲引導(dǎo)下刺入肝實(shí) 質(zhì)，到達(dá)目標(biāo)位置后擊發(fā)。

8、同軸穿刺技術(shù)：將與活檢針配套的同軸針穿刺 到靶病灶的前沿，拔出同軸針芯，活檢針通過(guò)同軸外鞘從不同方向進(jìn)行多 次活檢，取材結(jié)束后，在屏氣狀態(tài)下拔出同軸針。(5) 包扎：穿刺點(diǎn)消毒，無(wú)菌紗布覆蓋并固定，多頭腹帶緊束肋部及上 腹部加壓包扎至少2 ho2經(jīng)頸靜脈肝穿活檢(1 )選擇穿刺針：18G或19 G穿刺針，經(jīng)頸靜脈肝活檢套件，直徑0.035 英寸導(dǎo)絲,9 F導(dǎo)管鞘。(2)體位：仰臥位，頭偏向穿刺部位對(duì)側(cè)。(3 )消毒、麻醉：常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)者戴口罩、帽子及 無(wú)菌手套，常規(guī)消毒穿刺局部皮膚，鋪無(wú)菌孔巾，以2%利多卡因局部逐 層漫潤(rùn)麻醉穿刺點(diǎn)。(4 )經(jīng)頸靜脈穿刺：囑患者平靜呼吸，術(shù)者予深靜脈穿刺針插入頸靜脈, 順穿刺針插入導(dǎo)絲,可視監(jiān)測(cè)下操作導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管鞘、上腔靜脈、右心房、 下腔靜脈進(jìn)入肝靜脈，肝靜脈造影確認(rèn)肝靜脈解剖和鞘頭部位置，退出導(dǎo) 絲，插入穿刺活檢針，囑患者屏住