肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板法治療肱骨髁間骨折

1、肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板法治療肱骨髁間骨折 摘要 目的：探討肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板法內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折的臨床療效。方法：對23例肱骨髁間骨折采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)，常規(guī)行尺神經(jīng)前置，術(shù)后早期行肘關(guān)節(jié)cpm功能鍛煉。結(jié)果：23例患者均獲得624個月（平均18.6個月）隨訪，骨性愈合時間為2.65.5個月，平均3.8個月。按照mayo clini肘關(guān)節(jié)功能評分標準：優(yōu)11例，良8例，可3例，差1例。優(yōu)良率為82.6%。結(jié)論：利用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板法治療肱骨髁間骨折固定可靠，術(shù)后可早期行功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能的恢復，療效滿意。 關(guān)鍵詞 肱骨骨折；骨折固定術(shù)；雙側(cè)

2、固定 中圖分類號 r274.1文獻標識碼c 文章編號1673-7210（2008）09（b）-046-02 肱骨髁間骨折是一種復雜的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，多見于成年人，肘關(guān)節(jié)及軟組織多并存有嚴重損傷，治療非常困難，常遺留骨折畸形愈合及關(guān)節(jié)功能障礙，影響患者的生活質(zhì)量。自2002年3月2006年5月，我科室采用肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折23例，療效滿意，現(xiàn)報道如下： 1資料與方法 1.1一般資料 本組23例，男15例，女8例；年齡2965歲，平均41.3歲；受傷原因：車禍傷10例，高處墜落傷8例，其他5例。閉合性骨折20例，開放性骨折3例。伴尺神經(jīng)損傷4例，下肢骨折8例。按照a

3、o/asif骨折分類：均為c型骨折，其中c1型6例，c2型10例，c3型7例。 1.2手術(shù)時機 20例閉合性患者在傷后312 d行切開復位內(nèi)固定術(shù)，平均5.8 d，3例開放性骨折均在傷口愈合后（約14 d）手術(shù)治療。10例患者由于肘部軟組織腫脹明顯，先行尺骨鷹嘴牽引，待肘部軟組織腫脹消退后（約10 d）手術(shù)治療。 1.3手術(shù)方法 仰臥位，臂叢麻醉，上氣囊止血帶，先行肘關(guān)節(jié)外側(cè)切口，從肱撓肌與肱三頭肌間隙顯露骨折端；再行肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口，從肱肌與肱三頭肌間隙顯露骨折端。術(shù)中游離尺神經(jīng)，用橡皮片牽開保護。先對滑車及肱骨小頭整復，將所有骨塊達解剖復位后用多枚克氏針臨時固定，使其變成髁上骨折，再用克氏針

4、將其與肱骨干臨時固定。將兩塊重建鋼板根據(jù)肱骨遠端內(nèi)側(cè)與后外側(cè)的解剖特點進行預彎，一塊鋼板置于肱骨外髁后方平坦骨面上，另一塊置于肱骨內(nèi)髁的內(nèi)側(cè)。髁間用全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定，干骺端用皮質(zhì)螺釘固定。骨缺損處用自體髂骨植骨，固定滿意后，將尺神經(jīng)前置于皮下，有尺神經(jīng)損傷者行松解術(shù)，術(shù)后徹底清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)碎骨快。術(shù)后2 d開始行cpm功能鍛煉，48 d后行主動功能鍛煉。術(shù)后口服消炎痛片25 mg，每日3次，服用2周，以防止骨化性肌炎的發(fā)生。 2結(jié)果 本組23例患者均獲得624個月（平均18.6個月）隨訪，骨性愈合時間為2.65.5個月，平均3.8個月。按照mayo clini肘關(guān)節(jié)功能評分標準1：優(yōu)11例，

5、良8例，可3例，差1例。優(yōu)良率為82.6%。無一例骨化性肌炎發(fā)生，4例尺神經(jīng)損傷全部恢復。 3討論 3.1術(shù)前評估 肱骨髁間骨折是復雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于肘關(guān)節(jié)的解剖連續(xù)性受到破壞及肘關(guān)節(jié)自身結(jié)構(gòu)特點，易發(fā)生骨缺損，因此治療起來困難。解剖復位，堅強內(nèi)固定和早期的功能鍛煉是治療肱骨髁間骨折、恢復肘關(guān)節(jié)功能的三大要素2。隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，肱骨髁間骨折更趨于手術(shù)治療。術(shù)前應(yīng)對患者加強全身支持治療，積極治療其他合并癥，同時嚴密觀察局部軟組織情況，如條件允許時盡早行內(nèi)固定手術(shù)。否則可行尺骨鷹嘴牽引，脫水治療，待全身條件好轉(zhuǎn)及局部軟組織腫脹消退后再行手術(shù)治療。我們認為一般在傷后314 d內(nèi)手術(shù)較安全。

6、3.2手術(shù)入路 治療肱骨髁間骨折以往多采用經(jīng)三角肌入路和尺骨鷹嘴截骨入路，雖然術(shù)中顯露充分，但術(shù)后因關(guān)節(jié)廣泛粘連和攣縮導致肘關(guān)節(jié)異位骨化及功能障礙3。經(jīng)肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路能充分顯露肱骨遠端結(jié)構(gòu)，易行髁間骨折的復位及關(guān)節(jié)面重建，避免因為肱三頭肌切開帶來的伸肌滑動裝置與肱骨遠端的粘連，減輕了術(shù)后肘關(guān)節(jié)的僵硬度。張貴林4認為采用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路的方法暴露肱骨下端，既可以維持肘關(guān)節(jié)功能，組織損傷小，又可以順利完成對肱骨髁間的固定。我們認為，肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路視野清楚，可以進行尺神經(jīng)探查及堅強的內(nèi)固定，是肱骨髁間骨折的較佳入路之一。 3.3內(nèi)固定方法的選擇 堅強的內(nèi)固定是保證術(shù)后早期功能鍛煉的前提

7、，采用雙鋼板內(nèi)固定可以達到較好的固定效果，滿足早期活動的需求。張爽等5報告了雙鋼板法治療肱骨髁間骨折的必要性和優(yōu)點。將2枚重建鋼板塑性后置于外髁背側(cè)及內(nèi)髁內(nèi)側(cè)，恢復肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱和滑車形成的立體等邊三角形結(jié)構(gòu)，達到了堅強內(nèi)固定的要求6。年齡大的患者骨缺損應(yīng)適當植骨，取較厚處的自體帶皮質(zhì)髂骨，修整后嵌入骨缺損處，用螺釘固定?？傊械墓潭ū仨氃诠钦蹓K與肱骨干之間建立一個穩(wěn)定的連接。 3.4并發(fā)癥的預防 術(shù)中切開時應(yīng)于深筋膜下剝離，可以防止皮膚壞死；盡量減少對骨塊的剝離，尤其是較小骨塊，防止骨塊吸收和骨不連。固定后應(yīng)伸屈肘關(guān)節(jié)，檢查有無撞擊及固定是否牢靠。術(shù)中將尺神經(jīng)前置于皮下，能避免金屬內(nèi)固

8、定的機械刺激及關(guān)節(jié)附近的瘢痕粘連卡壓，可避免再次手術(shù)取內(nèi)固定時對尺神經(jīng)的損傷。術(shù)后抗生素鹽水加壓沖洗、徹底止血、負壓引流可以減少感染機會。手術(shù)當天即開始口服非甾體類藥物，可有效抑制多能間質(zhì)細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)化，減少骨化性肌炎的發(fā)生。 總之，肱骨髁間骨折應(yīng)盡早手術(shù)切開，解剖復位、堅強內(nèi)固定及肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路雙鋼板法治療肱骨髁間骨折顯露充分、易于復位、固定牢靠，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，能有效降低并發(fā)癥，促進肘關(guān)節(jié)功能恢復，值得臨床推廣應(yīng)用。 參考文獻 1turchin dc, beaton de, richards rr. validity of observer-based a

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