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執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)健康體檢表體檢醫(yī)院名稱：體檢日期：年 月 日姓 名性別出生日期小二寸免冠近照體檢單位騎縫章工作單位出生地民族既往病史家族史外科甲狀腺脊柱醫(yī)師簽字：淋巴四肢肛門關(guān)節(jié)泌尿生殖 器其它內(nèi)科血壓醫(yī)師簽字：神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其 它胸部x線透視醫(yī)師簽字：心 電 圖醫(yī)師簽字：轉(zhuǎn)氨 酶乙肝去卸抗原化驗(yàn)員簽字：五官科眼視 力右矯正 視力右其它 眼疾醫(yī)師簽字：左左耳聽(tīng) 力右耳 疾左鼻及鼻 竇疾病咽喉其它主檢結(jié)果（以下部分請(qǐng)?jiān)诜系捻?xiàng)目上用表示）結(jié)果：1、健康良好 2、一般或較弱3、有慢性病（如有慢性病請(qǐng)繼續(xù)在f列符合的項(xiàng)目上用表示）1 .心血管病6.結(jié)核病2 .腦血管病7.糖尿病3 .慢性呼吸系統(tǒng)病8.神經(jīng)或精神疾病4 .慢性消化系統(tǒng)病9.其它慢性病（具體）：5 .慢性腎炎體檢醫(yī)院蓋章主檢醫(yī)師簽字：填寫日期：年月日注 叫 機(jī) 關(guān) 息 見(jiàn)注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填報(bào)日期：年 月日注：1、體檢醫(yī)院為二級(jí)以上醫(yī)院。2、表中內(nèi)容要如實(shí)工整填寫，不得涂改，不得弄虛作假。3、x線、心電圖、肝功、血常規(guī)、尿常規(guī)報(bào)告單等請(qǐng)粘貼在a4紙上4、用人單位簽署意見(jiàn)后，此表隨注冊(cè)申請(qǐng)材

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