醫(yī)院人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)

1、附件1受理編號(hào)：人工髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力評(píng)價(jià)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位： 廣東省縣中醫(yī)醫(yī)院（公章）執(zhí)業(yè)許可證號(hào)碼：37所 在 地：2012廣東省衛(wèi)生廳 制填表說明一、 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)在填寫申請(qǐng)書之前，應(yīng)仔細(xì)閱讀衛(wèi)生部人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范和人工膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)管理規(guī)范。二、 本表內(nèi)容的填寫應(yīng)準(zhǔn)確完整，字跡清晰,不得使用沒有規(guī)定的符號(hào)、代碼和縮寫。三、 機(jī)構(gòu)類型需寫明醫(yī)院等級(jí)，如未參加過評(píng)審，則填寫“未評(píng)”。四、 機(jī)構(gòu)所有制形式、醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型、經(jīng)營性質(zhì)填寫應(yīng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中相一致。五、 如是選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谒x擇項(xiàng)相應(yīng)的中打“b”。六、 2012年數(shù)據(jù)填報(bào)2012年1月1日至2012年8月 31日。

2、七、 審查日期及受理編號(hào)由省衛(wèi)生廳填寫。八、 請(qǐng)同時(shí)提交下列材料：(一) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)；(二) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)概況；(三) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件；(四) 相關(guān)的技術(shù)規(guī)范和管理制度；(五) 其他有關(guān)資料（對(duì)以上資料的補(bǔ)充說明）。9、 本申請(qǐng)書一式2份，打印時(shí)請(qǐng)用a4復(fù)印紙，并于左側(cè)裝訂成冊(cè)，同時(shí)報(bào)電子文件1份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院名稱廣東省縣中醫(yī)醫(yī)院地 址廣東省縣城九都山郵政編碼516400性 質(zhì)綜合性醫(yī)院（ 是 ）?？漆t(yī)院（ ）其它：醫(yī)院等級(jí) 二級(jí) ，未評(píng)聯(lián)系人聯(lián)系電話1住院人次(人次/年)2010年20392011年22192012年1893住院手術(shù)人次(人次/年)2010年7832011

3、年7802012年605門急診人次(人次/年)2010年1321352011年1595772012年14817骨科設(shè)置時(shí)間：床位數(shù)： 70 張關(guān)節(jié)外科床位數(shù)： 20 張完成各類骨科手術(shù)例數(shù)（例/年）2010年717人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)（例/年）人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)例數(shù)（例/年）622011年769762012年59876近五年是否發(fā)生與骨科人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故：是 否 例具備髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù) 2名具備膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)具備髖、膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院在職醫(yī)師人數(shù)： 2名 輔助科室醫(yī)學(xué)影像科能夠利用多普勒超聲設(shè)備進(jìn)行常規(guī)檢查和無創(chuàng)性檢查與血流動(dòng)力學(xué)檢查：是 否磁共振（mri）：有 無計(jì)算機(jī)x線斷層攝影（ct）：有 無醫(yī)學(xué)影像圖像管理系統(tǒng)：有 無層流手術(shù)室：有 無x線c臂機(jī)：有 無姓 名職 務(wù)職 稱從事骨科工作的年限近5年累計(jì)獨(dú)立完成髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)近5年累計(jì)獨(dú)立完成膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例數(shù)柯青大骨傷科主任中醫(yī)骨傷科副主任醫(yī)師22年489莊科雄骨外科主任骨外科副主任醫(yī)師24年512醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見： （公 章） 年 月 日市衛(wèi)生行政部門審核意見