無肝素透析的護理

1、無肝素血液凈化治療的護無肝素血液凈化治療的護 理理 簡介簡介 血液透析是一個體外循環(huán)的過程，血液與 管路和透析器接觸時可激發(fā)機體的凝血系統(tǒng)， 一般均需要使用抗凝劑，目的是防止血栓的形 成，以免導(dǎo)致透析器和管路阻塞。充分抗凝時 透析治療順利的基本保證。但在高危出血或禁 忌使用抗凝劑的患者中，需要采用無抗凝劑透 析，也稱無肝素透析。這樣可以減少或避免病 人的出血現(xiàn)象，使病人達到最佳治療效果。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 1、活動性出血、有高危出血傾向的患者，如腦 出血、消化道出血、圍手術(shù)期、大面積創(chuàng)傷、 創(chuàng)傷性檢查等。 2、應(yīng)用肝素有禁忌癥者：如肝素過敏，肝素引 起血小板減少癥、血友病、紫癜、嚴重肝功 能不全等

2、。 3、凝血系統(tǒng)疾病、血小板減少等。 4、其他 凝血情況護理評估凝血情況護理評估 對患者凝血狀況、血常規(guī)、血流量等情況進行 評估。 手術(shù)后無肝素治療患者，病人凝血功能絮亂， 傷口滲血，自體應(yīng)激性凝血，血纖維蛋白水平和 凝血因子活動性升高，同時纖溶性亢進易造成病 人凝血功能絮亂。 有些病人常常是高凝狀態(tài)與出血風(fēng)險同時存在， 給無肝素治療順利進行帶來困難，尤其是高凝狀 態(tài)無肝素治療易發(fā)生凝血。 嚴重貧血及凝血機制異常：如凝血時間延長血 小板低的患者不易凝血，可根據(jù)醫(yī)囑使用絕對無 肝 素治療，不適用肝素鹽水預(yù)沖。 體外循環(huán)凝血原因體外循環(huán)凝血原因 1、不按流程操作的無肝素透析 2、血管通路位置不佳，

3、引起管路過渡再循環(huán)血 流量不足,致使機器報警而頻繁中斷血流。 3、快速輸注濃縮紅血球、血漿和脂肪乳等. 4、超濾率過大. 5、病人高凝，無肝素沖管間隔的時間長 6、透析器或血路管預(yù)沖時排氣不徹底 7、體外循環(huán)進入空氣后栓塞處理不當(dāng) 8、透析過程中頻繁的血泵的停止 病情介紹病情介紹 XXX，女，61歲，規(guī)律血透4月，解黑便1月余，有高血 壓病史30余年，糖尿病病史10余年，3年前開始出現(xiàn)小便 泡沫增多伴有輕度腎功能異常，予以保腎、控制血壓血 糖、減少尿蛋白治療。2016-07-26開始行血透治療。近 一月患者出現(xiàn)解黑便，來院就診治療效果欠佳，轉(zhuǎn)至XXX 醫(yī)院治療，現(xiàn)患者訴仍解黑便，但較前好轉(zhuǎn)，擬

4、“慢性 腎臟病5期，上消化道出血”收住院。因病情需要，現(xiàn)行 無肝素透析。 治療前的準備治療前的準備 病人簽署之情同意書，告知無肝素治療的風(fēng)險。 醫(yī)囑人員閱讀病歷，了解病人原發(fā)病及出凝血 機制等情況， 護士向患者做好解釋工作，取得病人的配合。 治療之中減少病人活動，確保透析管路暢通無 阻。 對于躁動不合作的患者，上機前給予適當(dāng)?shù)募s 束。 無肝素治療期間間斷需用鹽水沖洗透析器及管 路，會影響病人的脫水量，及時與醫(yī)生溝通， 并征求醫(yī)生意見， 治療前的準備治療前的準備 選擇生物相容性好的合成膜，最好選用濕膜透析器。 相對無肝素：預(yù)沖管路及透析器后，用25mg（0.5ml） 肝素加入250ml0.9%N

5、S，充分循環(huán)1520min再用生理 鹽水將管路中的肝素鹽水沖走。 注意：在建立體外循環(huán)前, 必須將預(yù)沖的肝素 鹽水全部排走，若患者存在肝素相關(guān)的血小板 減少則不用肝素預(yù)充。 絕對無肝素：不加任何抗凝劑預(yù)沖管路，只用生理鹽 水預(yù)沖透析器及管路，或沒有濕膜透析器時，可直接 用250ml0.9%NS循管20min。 透析器和血路管要充分排氣。 參數(shù)設(shè)置參數(shù)設(shè)置 溫度設(shè)置為36.537，防止溫度過低發(fā)生 凝血，過高發(fā)生溶血。 鈉濃度設(shè)置：無肝素治療過程鹽水沖洗管路， 導(dǎo)致體內(nèi)鈉濃度增高，謹慎高鈉透析，應(yīng)該根 據(jù)患者以往生化指標評估判斷，以免引起透后 高鈉。 超濾率設(shè)置：透析中需要觀察血壓情況，超濾 率

6、不宜過大，以800ml/h為宜；以免造成透析 器血路管堵塞，另一方面血液濃縮出現(xiàn)其他部 位血栓形成的可能，特別是瘺管阻塞。 對于水負荷過重的病人，可以延長透析時間， 中間更換透析器。 透析中的護理透析中的護理 保證足夠的血流量是避免凝血的關(guān)鍵。選擇有 血流量充足的血管進行穿刺，在患者可耐受的 情況下，血量最好能200300ml/min。 注意：腦出血等患者血流量不宜太快，調(diào)節(jié) 在200230ml/min,血液緩慢，可降低因血流動 力學(xué)改變而加重腦出血，還可以防止因肌酐、 尿素氮下降過快而出現(xiàn)腦水腫。 透析中的護理透析中的護理 避免出現(xiàn)透析中有抽吸現(xiàn)象。因為在血流量 的抽吸中容易引起機器報警和停

7、泵而增加凝血頻 率的發(fā)生。 對于行為活動不能很好控制的患者加強專人 護理，必要時給予約束帶。避免由于血流量不足 引起體外循環(huán)凝血、透析器阻塞而影響透析質(zhì)量。 短時間血流量不足，可用生理鹽水填充，迅 速調(diào)整穿刺部位，不能及時恢復(fù)體外循環(huán)，應(yīng)立 即回血，防止造成體外凝血，導(dǎo)致血液丟失。 透析中的護理透析中的護理 用生理鹽水沖洗的目的是觀察透析器及管路有無凝 血現(xiàn)象，定時生理鹽水沖洗，避免空氣進入減少透析器 凝血發(fā)生，監(jiān)測透析器中空纖維是否凝血。 透析中，根據(jù)病人情況，每3060 min，甚至 90min沖洗透析器，遵循密閉式鹽水沖管，嚴禁空氣進 入，沖洗時泵速最好在100130 mL/min,如果

8、過慢,達 不到?jīng)_洗目的,過快容易有少量空氣隨著生理鹽水進入 透析器,加速凝血的發(fā)生。 每次鹽水沖管時，密切透析動靜脈壺內(nèi)有無小凝血 塊，任何細小的血絲、小的凝血塊、動靜脈壺液面及小 氣泡都有可能導(dǎo)致凝血。 透析中的護理透析中的護理 熟悉機器的性能，避免因人為因素造成的停泵，運轉(zhuǎn) 中機器報警停泵，盡快找出原因排除故障，方法有： 提高穿刺技術(shù)，保證穩(wěn)定充足有效的血流。 保證ab液及透析用水供應(yīng)充足。 不在透析管路上補液，包括非血液制品。 神志不清及躁動不安的患者要固定好穿刺側(cè)肢體， 避免因血流不足起血泵停轉(zhuǎn)，以致凝血。 透析中肢體的穿刺部位腫脹需要重新穿刺等狀況，都 需要及時熟練的技術(shù)盡快順利恢復(fù)

9、體外循環(huán)。 透析結(jié)束回血應(yīng)采取連續(xù)不停泵回血方式。杜絕因停 泵而加重凝血。 凝血觀察凝血觀察 沖洗應(yīng)看到透析器一半以上變白，動靜脈壺 顏色變淡，如觀察到?jīng)_洗時動靜脈壺，尤其是靜 脈壺顏色無變化，應(yīng)警惕有無血凝塊形成，視情 況減少透析時間。有輕度凝血時，應(yīng)增加沖洗次 數(shù)，加大沖洗量。如沖洗時發(fā)現(xiàn)透析器凝血嚴重， 可中途更換透析器或終止透析。 對于高凝、不合作、血流不好的病人，要增 加生理鹽水沖管的次數(shù) 凝血觀察凝血觀察 觀察靜脈壓及跨膜壓變化細心觀察體外循環(huán) 管路的顏色。 管路血液較原來顏色加深。 透析器出現(xiàn)黑色線條。 滴壺和靜脈壺空氣撲捉器有泡沫。 動靜脈壺出現(xiàn)凝血塊等情況。 提示體外循環(huán)可能

10、出現(xiàn)凝血，應(yīng)及時沖洗管 路，并觀透析器及管路凝血狀況的嚴重程度，若 透析器凝血嚴重應(yīng)及時更換，防止通路停滯時間 長導(dǎo)致凝血。 凝血觀察凝血觀察 透析過程中避免輸血制品、脂肪乳等，以防加重 凝血危險，如果病情需要，可適當(dāng)延長治療時間，如果病情需要，可適當(dāng)延長治療時間， 滴速要慢。輸入前后均要用生理鹽水沖管。滴速要慢。輸入前后均要用生理鹽水沖管。以防以防 完全凝血無法回血而浪費患者血液。完全凝血無法回血而浪費患者血液。 注注：0 0無凝血或數(shù)條纖維凝血；無凝血或數(shù)條纖維凝血； + +部分凝血或成束纖維凝血；部分凝血或成束纖維凝血； + +嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血； +

11、 +透析壓明顯增高，需更換透析器，透析壓明顯增高，需更換透析器， 透析器：回血后無殘留血液和血凝塊 血路管：回血后無殘留血液和血凝塊 凝血觀察凝血觀察 透析器：回血后殘留血液占透析器面積約1/3 血路管：回血后管路動脈壺或靜脈壺內(nèi)一端可 見血凝塊 凝血觀察凝血觀察 透析器：回血后殘留血液占透析器面積約1/2以 上，但沒有全部阻塞。 血路管：回血后管路動脈壺或靜脈壺內(nèi)兩端可 見血凝塊 凝血觀察凝血觀察 透析器：回血后整個透析器全部被殘留血液阻塞 血路管：回血后管路可見血凝塊充滿動脈壺或靜 脈壺內(nèi) 凝血觀察凝血觀察 機器監(jiān)測機器監(jiān)測 跨膜壓較前高：透析器動脈端可能有凝血，此時靜脈 壓可能會降低。 跨膜壓較前低：可能是靜脈管路凝血，但靜脈測壓管 堵塞，不能正常監(jiān)測