分級診療制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究

1、分級診療制度下醫(yī)療機(jī)構(gòu)研究 摘要：分級診療在實施過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動性較差，表現(xiàn)為上下級轉(zhuǎn)診醫(yī)院因利益原因不愿轉(zhuǎn)出病人，醫(yī)院間信息化建設(shè)不足使檢查與病史等資源無法共享互通，轉(zhuǎn)診醫(yī)院存在藥品和設(shè)備上的差異等，這些因素均阻礙了分級診療制度的實施。文章從醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、政府角度提出了應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格規(guī)范分級與轉(zhuǎn)診制度，規(guī)范藥品目錄，拉開上下級醫(yī)院的醫(yī)保報銷比例，建設(shè)信息化醫(yī)療資源共享平臺和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及各部門間的聯(lián)動性改革，協(xié)助推行分級診療制度。 關(guān)鍵詞：分級診療；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；醫(yī)保部門；政府；聯(lián)動性改革 分級診療是指按照疾病的輕重緩急和治療難度對其進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確分工，形

2、成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的就醫(yī)格局，將各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能發(fā)揮到最大，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，實現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置1。實現(xiàn)分級診療的高效衛(wèi)生服務(wù)體系是深化我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心戰(zhàn)略,其不僅是落實“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的必然要求,也是提高體系整體服務(wù)效益和資源利用效率、增強(qiáng)醫(yī)療保障資金可持續(xù)性的有效途徑,對于方便群眾看病就醫(yī)、減輕群眾醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)具有重大而深遠(yuǎn)的意義2。但部分地區(qū)在實施分級診療過程中，上下級醫(yī)院由于硬件設(shè)置的限制，沒有建立信息化共享平臺，上下級轉(zhuǎn)診醫(yī)院間不能共享就診和檢查信息，易造成重復(fù)檢查浪費資源，降低就醫(yī)效率；分級與轉(zhuǎn)診制度造成病人“流失”，而通過病人進(jìn)

3、行開藥和檢查的“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式仍然是醫(yī)院盈利的主要方式之一，一旦執(zhí)行分級診療制度，按照制度病人被“轉(zhuǎn)走”將直接減少醫(yī)院和醫(yī)生的收入；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)，設(shè)備，醫(yī)務(wù)人員水平的參差不齊，傳統(tǒng)觀念的影響等也使得分級轉(zhuǎn)診難以有效實行?？傊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間較差的聯(lián)動性使得既不能共享資源，也不能合理有效地實行轉(zhuǎn)診制度，也導(dǎo)致分級診療制度實施的效率低。這些問題的凸顯，將直接影響到分級診療制度的順利推行。 1分級診療實施中的聯(lián)動性問題 2015年9月14日，國務(wù)院頒布國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見，確定了分級診療制度的確立目標(biāo)和方式。而在此之前，患者都愿意選擇條件好，就診資源豐富的三甲醫(yī)院，而基層

4、醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于數(shù)量，資質(zhì)和傳統(tǒng)觀念影響，患者數(shù)量稀少。而在三甲醫(yī)院就診的患者中，有超過一半則屬于常見疾病和非疑難雜癥類疾病，這導(dǎo)致大醫(yī)院人滿為患，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀。分級診療制度的實施，將很大程度上解決上述問題。但在一些已經(jīng)實施分級診療的城市和地區(qū)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間較差的聯(lián)動性依然阻礙分級診療制度的實施，具體表現(xiàn)為：轉(zhuǎn)診過程中病人的就診與病史材料不共享；藥品使用，檢查等互不認(rèn)可；“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式未消除，藥品加成和檢查費用仍然在醫(yī)生收入中占較大比重，若執(zhí)行分級轉(zhuǎn)診，病人的轉(zhuǎn)走將造成其經(jīng)濟(jì)來源的“流失”，會直接減少醫(yī)生通過“開藥”或“檢查”帶來的收益，醫(yī)院則勢必通過其他手段阻礙轉(zhuǎn)診的正常執(zhí)行?；鶎俞t(yī)

5、療機(jī)構(gòu)水平的參差不齊，醫(yī)師水平有限，各醫(yī)院間醫(yī)保藥品使用規(guī)格不統(tǒng)一，檢查設(shè)備不一致等因素紛紛阻礙著分級轉(zhuǎn)診制度的順利實施。積極推行分級診療，在制度的建設(shè)和實施過程中適當(dāng)添加“潤滑劑”，如何消除這些阻力，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的聯(lián)動性，也直接關(guān)系到分級診療的順利實施。 2分級診療的理論基礎(chǔ)和國內(nèi)外的研究狀況 分級診療是良好醫(yī)療衛(wèi)生制度運行的結(jié)果，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一種良性狀態(tài)，需要一系列體制機(jī)制的支撐和保障，以實現(xiàn)醫(yī)療資源配置和使用效率最大化的目的3。分級診療制度的實施，實際是在資源分配的基礎(chǔ)上就醫(yī)療資源進(jìn)行合理分配所展開的討論與研究。如何有效的合理配置醫(yī)療資源，加強(qiáng)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)動性，提高資源使用效率

6、才是關(guān)鍵。國內(nèi)諸多學(xué)者也就其實際情況做了相關(guān)的研究。學(xué)者在就分級診療對三甲醫(yī)院的思考中，說明了三甲醫(yī)院在面對分級診療的改革面前，需要“打造醫(yī)聯(lián)體，創(chuàng)新業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)和科室，加強(qiáng)與縣級醫(yī)院和社會資本的聯(lián)動性合作。鄭英等3建議利用簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式等措施，引導(dǎo)需方行為，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)動性，包括應(yīng)進(jìn)一步加大財政補(bǔ)償方式、醫(yī)療服務(wù)價格體系、醫(yī)保支付方式、薪酬分配機(jī)制的調(diào)整力度，解決“聯(lián)而未動”的問題。國外分級診療主要有兩種模式：一是通過激勵和約束來自由引導(dǎo)的日本模式，不通過強(qiáng)制性地行政命令規(guī)定患者就醫(yī)或轉(zhuǎn)診，而是通過經(jīng)濟(jì)鼓勵或者醫(yī)保手段對患者的就醫(yī)行為進(jìn)行引導(dǎo)。二是通過政府或市場進(jìn)行強(qiáng)制規(guī)定的美國和英

7、國模式，如英國分級診療的本質(zhì)是強(qiáng)制分級診療，以患者為中心，以政府機(jī)構(gòu)NH3（國民健康服務(wù)體系）主導(dǎo)4。國外模式的核心在于通過醫(yī)保支付作為調(diào)節(jié)手段，來達(dá)到加強(qiáng)聯(lián)動性，提高效率的目的。雖然公立醫(yī)院的改革目標(biāo)早已有了研究和方向，分級診療實施的必要性和意義也有了定論，不過如何消除影響醫(yī)院間聯(lián)動的因素，加強(qiáng)分級診療下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)動性，減少因醫(yī)院利益問題或平臺硬件等因素造成的分級診療無法有效推行，是急需解決的問題。 3醫(yī)療機(jī)構(gòu)間聯(lián)動性差對分級診療的影響和表現(xiàn) 分級診療制度有效緩解了醫(yī)療資源分布不均引起的就醫(yī)困難等局面，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政體制的復(fù)雜性，分級診療制度的實施會影響原醫(yī)療機(jī)構(gòu)盈利模式，醫(yī)務(wù)人員的收入等

8、。另外，目前醫(yī)院間硬件設(shè)施與信息平臺不互通，檢查報告不承認(rèn)，導(dǎo)致在轉(zhuǎn)診過程中上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在競爭非協(xié)作的惡性關(guān)系，造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)間較差的聯(lián)動性。3.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益沖突影響轉(zhuǎn)診制度無法正常實施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“過度檢查”的盈利模式是新醫(yī)改前期醫(yī)院的主要盈利模式之一，轉(zhuǎn)診使得就診人員下降，勢必會造成醫(yī)院收入的減少，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益面前，勢必會起到阻礙作用；即使是符合轉(zhuǎn)診的病人，在收入減少的情況下，醫(yī)院也不愿“放人”。這種競爭非協(xié)作的關(guān)系阻礙醫(yī)院間的聯(lián)動性發(fā)展，是導(dǎo)致分級診療制度無法正常實施的重要原因之一。3.2診療水平和資源的差異造成轉(zhuǎn)診困難。三甲醫(yī)院病人的持續(xù)擴(kuò)張，部分地方政府花

9、大力氣擴(kuò)大三甲醫(yī)院規(guī)模，并不斷擴(kuò)大三甲醫(yī)院的數(shù)量。相反，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生由于待遇低，紛紛轉(zhuǎn)行或離職，而國家和政府對基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支持力度不足，其就診率漲幅均低于三甲醫(yī)院。在此形勢下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量，質(zhì)量，人力等均得不到保障，若由其承擔(dān)分級診療初診的角色，其水平、數(shù)量和質(zhì)量均無法達(dá)到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求（見表12）。3.3缺乏硬件信息平臺。由于缺乏信息平臺對就診數(shù)據(jù)的支持，在轉(zhuǎn)診中無法通過信息平臺機(jī)制或已有的醫(yī)保數(shù)據(jù)系統(tǒng)來查看轉(zhuǎn)診病人的病史材料和檢查記錄等，轉(zhuǎn)診醫(yī)院在接納轉(zhuǎn)入病人中，對于病情的了解只能通過病人口述或參閱傳統(tǒng)病例，無法完整的反應(yīng)病人的轉(zhuǎn)診前數(shù)據(jù)，成醫(yī)生對病人病情的掌握有限

10、，重復(fù)檢查容易造成醫(yī)療資源的浪費，減緩就診效率。3.4公立醫(yī)院的傳統(tǒng)體制也是造成現(xiàn)有局面的因素。之一傳統(tǒng)體制下公立醫(yī)院結(jié)構(gòu)，未引入市場機(jī)制使得目前醫(yī)療市場中缺乏良性競爭。而民營醫(yī)院的企業(yè)性質(zhì)，沒有政府的扶持，在資源和設(shè)備上均無法與公立醫(yī)院形成良性的競爭與互補(bǔ)。與此同時，公立醫(yī)院缺乏有效的激勵制度和良好的績效考核，醫(yī)生獲利方式主要是以“以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式來進(jìn)行，政府雖然在首輪醫(yī)改的進(jìn)程中要求醫(yī)院恢復(fù)其公立性，取消藥品加成和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，但政府不允許醫(yī)療資源引入市場競爭機(jī)制的同時在人事制度編制上嚴(yán)格限制內(nèi)的編制，使得醫(yī)院在擴(kuò)大人員編制上，需要靠自己的能力來完成編制外人員的費用，而公立醫(yī)院醫(yī)生大

11、多無法自有從業(yè)，從而“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面從根本上無法破解，而利益驅(qū)使下的分級診療制度也無法順利推行。3.5醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏有效的競爭與激勵機(jī)制。每個國家分級診療制度的目標(biāo)都是以整合醫(yī)療服務(wù)資源，提升醫(yī)療資源的使用率，減少實際問題為最終目的。這種整合的過程是一個循序漸進(jìn)的過程，可分為“金字塔型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和以基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心和激勵相容的“網(wǎng)絡(luò)型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系5。目前國內(nèi)在執(zhí)行過程中主要以“金字塔”類型為主，但由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的激勵機(jī)制尚未形成，也沒有制定競爭機(jī)制，導(dǎo)致出現(xiàn)了“聯(lián)而未動”的局面。 4對策和建議 4.1公立醫(yī)院。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、質(zhì)量建設(shè)和全科醫(yī)生培養(yǎng)，減輕三甲醫(yī)院

12、負(fù)擔(dān)，在上下級醫(yī)院設(shè)置“科室與診療互補(bǔ)”機(jī)制，實行轉(zhuǎn)診掛號優(yōu)惠制度，加強(qiáng)醫(yī)院間聯(lián)動性。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全面提升基層全科醫(yī)生的數(shù)量和質(zhì)量，擴(kuò)大基層醫(yī)院的科室設(shè)置和覆蓋面。在同一區(qū)域內(nèi)，將基礎(chǔ)科室均設(shè)置在基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，三甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)可僅保留治療疑難雜癥等?？祁惪剖遥鸬椒至?，互補(bǔ)和相互聯(lián)動的作用。對于符合轉(zhuǎn)診的病人在轉(zhuǎn)診過程當(dāng)中，下一級醫(yī)院可給予免收掛號費。4.2醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，制定彈性醫(yī)保報銷比例，調(diào)整和統(tǒng)一藥品目錄。深化醫(yī)療聯(lián)合體相關(guān)機(jī)制建設(shè)，進(jìn)一步細(xì)化、優(yōu)化利益分享機(jī)制，以醫(yī)保報銷制度為切入口，針對分級診療制度制定相應(yīng)的報銷標(biāo)準(zhǔn)。對于符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的病人在執(zhí)行正確的轉(zhuǎn)診流程中

13、，會享受到更高比例和額度的報銷標(biāo)準(zhǔn)，從而鼓勵參保人員按照規(guī)定的分級診療制度來進(jìn)行就診。相反，若患者不遵循報銷規(guī)定和流程，除特殊約定外，其他費用將不予報銷。對于藥品目錄應(yīng)統(tǒng)一，尤其是常見病、?？撇?、慢性病等用藥基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)滿足藥品供給。4.3政府部門。加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財政支持，制定合理政策，鼓勵和支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，促進(jìn)分級診療制度實施。引導(dǎo)上下級醫(yī)院資源的共享，對于不按規(guī)定執(zhí)行的，給予相應(yīng)的處罰措施。創(chuàng)新整合，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+”的平臺優(yōu)勢，在分級診療制度的推行下，將所有就診和轉(zhuǎn)診的數(shù)據(jù)信息通過大數(shù)據(jù)平臺的模式進(jìn)行共享，在符合條件的轉(zhuǎn)診病人進(jìn)行就醫(yī)的過程中，可通過數(shù)據(jù)平臺更加直觀地了解到信息病人的基

14、礎(chǔ)信息和就診記錄，從而提升工作效率，減少不必要的溝通。同時，政府應(yīng)當(dāng)履行自身的工作職責(zé)，切實提高財政補(bǔ)貼力度，有效提高醫(yī)生收入。在推行分級診療，取消藥品加成的背后，其最根本的問題在于政府一方面要求醫(yī)院恢復(fù)其公益性，要求其自負(fù)盈虧和自主經(jīng)營其發(fā)展，另一方面財政補(bǔ)貼力度不足，若政府繼續(xù)不給予公立醫(yī)院相應(yīng)的財政支持，同時要求公立醫(yī)院取消藥品加成并強(qiáng)制推行分級診療，則最終的局面則是醫(yī)院破產(chǎn)或醫(yī)生行業(yè)的蕭條。 5結(jié)語 分級診療制度切實的解決醫(yī)療資源分配不均引起的看病難，看病貴問題。但切實有效的推行好分級診療制度，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上下級聯(lián)動性，提高效率，切實減少患者的就醫(yī)成本才是最終目的。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府，醫(yī)院都有義務(wù)和責(zé)任來協(xié)助推行分級診療制度，找出問題并且合理的解決，才是保證分級診療制度有效實施的基本前提。 參考文獻(xiàn) 1張茂發(fā).淺談分級診療現(xiàn)狀及思考J.中國保健營養(yǎng)，2015（12）：72-74. 2肖月，趙琨.分級診療政策內(nèi)涵與理論基礎(chǔ)初探J.中華醫(yī)院管理雜志，20