心臟外科術(shù)后并癥的預(yù)防及課件

1、 組織器官灌注不足血管收縮心臟后負(fù)荷心肌耗氧量 機(jī)體組織缺氧代謝性酸中毒血鉀 肺順應(yīng)性肺血管阻力 腎小動(dòng)脈收縮尿量 缺氧，酸中毒低心排 循環(huán)系統(tǒng)：血壓，心率CVP脈壓 呼吸系統(tǒng)：呼吸急促，PO2 腎臟：尿少 神經(jīng)系統(tǒng)：煩躁不安 末梢循環(huán)：皮膚濕冷花斑；面色蒼白發(fā)紺；肛溫皮溫相差 生命體征及離子監(jiān)測，糾正水電解質(zhì)紊亂；根據(jù)血?dú)饧皶r(shí)調(diào)整酸堿平衡 給予半臥位 保持引流管通暢，定時(shí)擠壓，觀察引流的顏色，性質(zhì)，量 補(bǔ)充血容量 應(yīng)用血管活性藥物心肌收縮力心排出量 應(yīng)用血管擴(kuò)張劑時(shí)標(biāo)識鮮明，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)變化，調(diào)節(jié)藥物用量 給予呼吸機(jī)輔助呼吸，改善換氣及缺氧狀態(tài) 糾正心功能，改善心肌收縮力。 注意保護(hù)心肌

2、及時(shí)處理心律失常 補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)，酸堿平衡。 保持呼吸道通暢 正確使用呼吸機(jī) 應(yīng)用血管活性藥物及血管擴(kuò)張劑 感染性心內(nèi)膜炎是發(fā)生于心內(nèi)膜和(或)心瓣膜的炎癥病變,主要侵犯有病的心瓣膜,人造瓣膜以及先天性缺損 術(shù)后感染性心內(nèi)膜炎是指心血管手術(shù)后心臟瓣膜或心內(nèi)的感染性炎癥 心臟術(shù)后留置各種管道增加感染途徑 心臟人工瓣膜和人工補(bǔ)片等異物 心內(nèi)膜存在病理性損害時(shí),細(xì)菌粘附于心內(nèi)膜處,繼之血小板,纖維蛋白附著,形成贅生物的基礎(chǔ),贅生物的炎癥反應(yīng)可破壞瓣膜腱索,心肌和傳導(dǎo)束. 贅生物破裂時(shí)細(xì)菌入血,巨大贅生物可堵塞瓣口,脫落時(shí)形成周圍血管栓塞. 全身感染:發(fā)熱,貧血,杵狀指,脾腫大 栓塞與梗死表

3、現(xiàn) 心臟變化:心力衰竭 積極抗感染,同時(shí)加強(qiáng)支持療法 營養(yǎng):高熱量,高維生素,易消化食物,必要時(shí)靜脈高營養(yǎng),間斷小量輸血或新鮮血漿 抗生素治療:根據(jù)藥敏及血培養(yǎng)選用有效的抗生素 盡可能撤除侵入性管道,維持水,電解質(zhì)平衡 觀察并詳細(xì)記錄:血栓的表現(xiàn)及變化 嚴(yán)格無菌操作,做好各種管道的護(hù)理 病情平穩(wěn)及時(shí)撤除 合理應(yīng)用抗生素 加強(qiáng)營養(yǎng) 肺動(dòng)脈高壓危象:肺動(dòng)脈高壓危象是左向右分流先天性心臟病患兒常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，通常的診斷標(biāo)準(zhǔn)是肺動(dòng)脈平均壓大于20mmHg或收縮壓大于30mmHg。 臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈血氧飽和度降低，隨即出現(xiàn)心排血量減少，常伴有支氣管痙攣、氣道阻力增加，危象期病人可因急性右心室擴(kuò)張出現(xiàn)

4、心臟壓塞征象。 1）術(shù)前作充分準(zhǔn)備 2）術(shù)后早期，首選芬太尼（5-10g/(kg*h)）持續(xù)鎮(zhèn)靜，并配合小劑量潘可羅寧（20-50g/(kg*h)）減少芬太尼引起的胸壁強(qiáng)直，可明顯降低患兒對氣管內(nèi)吸痰等刺激的反應(yīng)。 合理調(diào)整輔助通氣的參數(shù)，維持一定的堿血癥狀態(tài)已降低肺循環(huán)阻力。 重癥患兒經(jīng)呼吸道配合吸入不超出10-20ppm的NO，可選擇性的降低肺血管阻力，在重癥肺動(dòng)脈高壓的治療中發(fā)揮重要的作用。 腎排泄功能在數(shù)小時(shí)至數(shù)周內(nèi)迅速減退，尿素氮及血肌酐持續(xù)升高，肌苷清除率下降低于正常的一半時(shí)，引起水，電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)及氮質(zhì)血癥，稱急性腎功能衰竭 體外循環(huán)的低血流和低灌注壓, 紅細(xì)胞破壞所致的血

5、漿游離血紅蛋白含量明顯增高, 低心排或低血壓, 縮血管藥物應(yīng)用不當(dāng)或腎毒性藥物的大量應(yīng)用。觀察尿色的變化，定時(shí)監(jiān)測尿量（正常成人：0.5ml.kg1.h;小兒1ml.kg1.h、尿比重（1.012-1.025）及PH值，維持尿量1ml/(kg*h)。尿量過多，應(yīng)密切監(jiān)測血壓及血鉀變化，避免血容量不足及低血鉀的發(fā)生。 發(fā)生血紅蛋白尿，應(yīng)予高滲性利尿或4%碳酸氫鈉靜脈滴注堿化尿液，防止血紅蛋白沉于腎小管導(dǎo)致腎功能損害。 嚴(yán)格記錄出入水量，限制水和電解質(zhì)攝入；補(bǔ)液以量出為入，寧少勿多；限制蛋白質(zhì)飲食；嚴(yán)格控制攝入高鉀食物；停止使用腎毒性藥物。 麻醉插管刺激、手術(shù)創(chuàng)傷、缺氧、水電解質(zhì)失衡、代謝紊亂、高

6、熱、高血壓及術(shù)前心臟器質(zhì)性病變等，都是術(shù)后發(fā)生心律失常的原因。 術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種心律失常，報(bào)告醫(yī)生并配合處理。 較頻繁發(fā)生的室性期前收縮，可用利多卡因靜脈注射和靜脈滴注。 室上性心動(dòng)過速可試行按壓頸動(dòng)脈竇，使迷走中樞的緊張性增高，從而使心跳減慢，或遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物。 室性心動(dòng)過速、室顫者予以電擊除顫。 緩慢型心律失常藥物，常選用異丙腎上腺素、阿托品等藥物。 嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯者可安裝臨時(shí)人工心臟起搏器，應(yīng)經(jīng)常檢查起搏器工作狀態(tài)和起搏效果，防止起搏導(dǎo)線脫落。 使用抗心律失常藥物，需嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓、意識變化，嚴(yán)格掌握藥物劑量、濃度、速度，詳細(xì)記錄給藥總量、給藥途徑、觀察藥物的

7、療效及毒副反應(yīng)。 術(shù)前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備：對高齡、術(shù)前心肺功能較差的病人，要做全面的檢查，糾正病人的心功能和心律失常。 防止體外循環(huán)時(shí)的酸中毒。 避免手術(shù)操作對心臟的損傷，尤其是傳導(dǎo)束的損傷。 預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。 術(shù)后糾正病人的低氧血癥。 及時(shí)處理肺部并發(fā)癥。 指因心包腔或縱隔積液、積血或血塊凝聚而引起的心臟排血功能障礙，多發(fā)生于術(shù)后36h內(nèi)。 心臟壓塞多因術(shù)中止血不徹底、凝血機(jī)制紊亂、縱隔或心包引流管堵塞、抗凝藥物應(yīng)用不當(dāng)?shù)葘?dǎo)致。 急性心臟壓塞和延遲性心臟壓塞。 1縱隔及心包引流量持續(xù)增多并伴有低心排癥狀。 2心率增快，伴有頸靜脈怒張，CVP逐漸升高。 3血壓逐漸下降，脈壓差減少并有尿量減少。血壓下降時(shí)，應(yīng)用正性肌力藥物反應(yīng)不佳。 4超聲心動(dòng)圖提示心包或縱隔積液，X線胸片示心影或縱隔影增大，但肺野清晰。 治療原則：是徹底清除積血和血塊，解除心臟壓迫。 （1）補(bǔ)充血容量； （2）增加心肌收縮力； （3）糾正酸中毒； （4）增加吸入氣體的氧濃度，增加通氣量，提