重度子癇及心衰護(hù)理查房

1、 妊娠期重度子癇妊娠期重度子癇及心衰及心衰 護(hù)理護(hù)理查房查房 1 2 o 妊高綜合征分類妊高綜合征分類 o 重度子癇的臨床癥狀與體征重度子癇的臨床癥狀與體征 o 熟悉妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響熟悉妊娠、分娩對(duì)心臟病的影響 o 熟悉心功能分級(jí)熟悉心功能分級(jí) o 掌握導(dǎo)致心衰的常見(jiàn)誘因掌握導(dǎo)致心衰的常見(jiàn)誘因 o 掌握早期心衰及急性心衰的臨床表現(xiàn)掌握早期心衰及急性心衰的臨床表現(xiàn) o 甲亢臨床表現(xiàn)甲亢臨床表現(xiàn) o 特殊藥物注意事項(xiàng)特殊藥物注意事項(xiàng) 3 大綱大綱 u病史匯報(bào)病史匯報(bào) u護(hù)理診斷護(hù)理診斷 u護(hù)理措施護(hù)理措施 u評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) u相關(guān)知識(shí)討論相關(guān)知識(shí)討論 4 病史病史 一般信息：一般信息： 鄭水仙，

2、女，鄭水仙，女，23歲，漢族，初中文化歲，漢族，初中文化。 主訴：主訴：停經(jīng)停經(jīng)37周，發(fā)現(xiàn)血壓高周，發(fā)現(xiàn)血壓高16周，陰道周，陰道 流水流水3天天 門(mén)診擬門(mén)診擬 “慢性高血壓合并重度子癇前期慢性高血壓合并重度子癇前期， G2P037周宮內(nèi)妊娠周宮內(nèi)妊娠L(fēng)OA,胎膜早破胎膜早破”于于 2016/1/26 收住入院。收住入院。 5 病史病史 o 月經(jīng)史：月經(jīng)史：67/2830，2015年年 5月月1日，經(jīng)量中，日，經(jīng)量中， 無(wú)痛經(jīng)。無(wú)痛經(jīng)。 o 婚姻史：婚姻史：20歲結(jié)婚，丈夫體健。歲結(jié)婚，丈夫體健。 o 生育史：生育史：0010自然流產(chǎn)自然流產(chǎn)1次次 o 既往史既往史: 無(wú)殊。無(wú)殊。 o 個(gè)人

3、史：出生于福鼎市，無(wú)外地久居史。無(wú)疫水疫接觸個(gè)人史：出生于福鼎市，無(wú)外地久居史。無(wú)疫水疫接觸 史，無(wú)煙酒嗜好。有一個(gè)性伴侶。文化程度大學(xué)。家庭史，無(wú)煙酒嗜好。有一個(gè)性伴侶。文化程度大學(xué)。家庭 關(guān)系：和睦。關(guān)系：和睦。 o 家族史：父母健在；母親患高血壓??；家族史：父母健在；母親患高血壓?。?兄弟體健。否兄弟體健。否 認(rèn)遺傳病史，否認(rèn)腫瘤史，否認(rèn)傳染病史。認(rèn)遺傳病史，否認(rèn)腫瘤史，否認(rèn)傳染病史。 o 社會(huì)系統(tǒng)：家庭經(jīng)濟(jì)一般，關(guān)系社會(huì)系統(tǒng)：家庭經(jīng)濟(jì)一般，關(guān)系 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o患者停經(jīng)患者停經(jīng)30余天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕早期一般情況可，定期余天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，孕早期一般情況可，定期 于福鼎市第二

4、醫(yī)院行產(chǎn)前檢查于福鼎市第二醫(yī)院行產(chǎn)前檢查5次，孕次，孕11周時(shí)初次產(chǎn)檢，測(cè)血壓周時(shí)初次產(chǎn)檢，測(cè)血壓 130/75mmHg，腹圍、宮高均正常，患者無(wú)自覺(jué)不適；孕，腹圍、宮高均正常，患者無(wú)自覺(jué)不適；孕 21+1周產(chǎn)檢時(shí)測(cè)血壓周產(chǎn)檢時(shí)測(cè)血壓144/90mmHg，無(wú)頭痛、頭暈等，測(cè)尿，無(wú)頭痛、頭暈等，測(cè)尿 蛋白弱陽(yáng)性，之后監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于蛋白弱陽(yáng)性，之后監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)于135-153/80-87mmHg； 孕孕32+3周于產(chǎn)檢測(cè)血壓周于產(chǎn)檢測(cè)血壓157/80mmHg，查尿蛋白，查尿蛋白1+，考慮，考慮 “重度子癇前期重度子癇前期”于我院住院予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓、安于我院住院予硫酸鎂解痙、硝苯地平降壓

5、、安 定鎮(zhèn)靜治療后，血壓控制尚可，無(wú)頭暈、頭痛、眼花、視力模糊定鎮(zhèn)靜治療后，血壓控制尚可，無(wú)頭暈、頭痛、眼花、視力模糊 ，無(wú)胸悶、心悸等不適，患者堅(jiān)決要求出院，無(wú)胸悶、心悸等不適，患者堅(jiān)決要求出院，3天前無(wú)明顯誘因出天前無(wú)明顯誘因出 現(xiàn)陰道少量流水，無(wú)腹痛、陰道出血，未予重視，未就診，現(xiàn)停現(xiàn)陰道少量流水，無(wú)腹痛、陰道出血，未予重視，未就診，現(xiàn)停 經(jīng)經(jīng)37周，今晨感頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，心悸、胸悶等不適周，今晨感頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，心悸、胸悶等不適 ，就診我院門(mén)診測(cè)血壓，就診我院門(mén)診測(cè)血壓180/100mmHg，無(wú)腹痛、陰道流血等，無(wú)腹痛、陰道流血等 ，故門(mén)診擬，故門(mén)診擬“1、慢性高血

6、壓合并重度子癇前期；、慢性高血壓合并重度子癇前期；2、G2P0 37周周 宮內(nèi)妊娠宮內(nèi)妊娠 LOA；3、胎膜早破、胎膜早破”收住院。收住院。 6 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o患者因重度子癇前期，胎膜早破，羊水過(guò)少予患者因重度子癇前期，胎膜早破，羊水過(guò)少予13:45-14:40在輸在輸 液、導(dǎo)尿、腰硬聯(lián)合麻醉下行液、導(dǎo)尿、腰硬聯(lián)合麻醉下行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎雙側(cè)輸卵管結(jié)扎 術(shù)術(shù)”，羊水，羊水III度，徒手托出一女?huà)耄律鷥撼首阍聝和庥^，外觀無(wú)度，徒手托出一女?huà)?，新生兒呈足月兒外觀，外觀無(wú) 畸形，新生兒畸形，新生兒1分鐘分鐘Apgar評(píng)分評(píng)分9分分(肌張力扣肌張力扣1分分)，5分

7、鐘、分鐘、10分分 鐘評(píng)鐘評(píng)10分。手術(shù)順利，術(shù)中出血分。手術(shù)順利，術(shù)中出血300ml，尿量，尿量100ml，輸液量，輸液量 1600ml，血壓平穩(wěn)，麻醉效果好，血壓平穩(wěn)，麻醉效果好， 15:30術(shù)后回我科，術(shù)后予頭術(shù)后回我科，術(shù)后予頭 孢唑啉鈉聯(lián)合甲硝唑預(yù)防感染治療，并予縮宮素促宮縮、補(bǔ)液等治孢唑啉鈉聯(lián)合甲硝唑預(yù)防感染治療，并予縮宮素促宮縮、補(bǔ)液等治 療，測(cè)血壓療，測(cè)血壓180/100mmHg，16:00予持續(xù)吸氧，硝苯地平片予持續(xù)吸氧，硝苯地平片 10mg口服，鹽酸哌替啶口服，鹽酸哌替啶100mg肌肉注射后，血壓仍未見(jiàn)明顯下肌肉注射后，血壓仍未見(jiàn)明顯下 降，降，17:30測(cè)血壓測(cè)血壓198

8、/102mmHg，予書(shū)面病重通知，予烏拉地，予書(shū)面病重通知，予烏拉地 爾爾10ml+0.9%氯化鈉氯化鈉40ml 6ml/h微量泵應(yīng)用，患者血壓逐漸微量泵應(yīng)用，患者血壓逐漸 下降至下降至158/91mmHg，19:00改烏拉地爾改烏拉地爾10ml+0.9%氯化鈉氯化鈉 40ml 5ml/h微量泵應(yīng)用，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，繼續(xù)觀察病情變化。微量泵應(yīng)用，繼續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，繼續(xù)觀察病情變化。 7 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o 術(shù)后第術(shù)后第1天，天，12時(shí)時(shí)30分患者行肺部分患者行肺部CT檢查返回病房，測(cè)檢查返回病房，測(cè) 血壓血壓170/110mmHg，心率，心率130次次/分，患者端坐呼吸分，患者端坐呼吸 ，咳嗽，痰鳴音

9、明顯，未咳出痰液，請(qǐng)住院總會(huì)診。停用，咳嗽，痰鳴音明顯，未咳出痰液，請(qǐng)住院總會(huì)診。停用 美托洛爾，改用硝酸甘油美托洛爾，改用硝酸甘油20mg+0.9%氯化鈉液體氯化鈉液體 50ml微量泵入（據(jù)血壓調(diào)節(jié)）降壓；微量泵入（據(jù)血壓調(diào)節(jié)）降壓；3.予呋塞米予呋塞米20mg 利尿，氨茶堿、氨溴索平喘、化痰，等處理；利尿，氨茶堿、氨溴索平喘、化痰，等處理；4.加強(qiáng)抗感加強(qiáng)抗感 染；改用頭孢派酮舒巴坦鈉加強(qiáng)抗感染；患者白蛋白低，染；改用頭孢派酮舒巴坦鈉加強(qiáng)抗感染；患者白蛋白低， 輸白蛋白輸白蛋白10g，經(jīng)積極處理后，指導(dǎo)拍背排痰，患者吐出，經(jīng)積極處理后，指導(dǎo)拍背排痰，患者吐出 痰液后能半臥休息，血壓降至痰液

10、后能半臥休息，血壓降至152/89mmHg。指導(dǎo)患者。指導(dǎo)患者 及家屬拍背、咳痰；繼續(xù)予宮縮劑促宮縮等治療，囑患者及家屬拍背、咳痰；繼續(xù)予宮縮劑促宮縮等治療，囑患者 床上多翻身，予雙下肢氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成等床上多翻身，予雙下肢氣壓治療預(yù)防下肢靜脈血栓形成等 ，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)排空乳房。新生，鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動(dòng)。指導(dǎo)產(chǎn)婦及時(shí)排空乳房。新生 兒注意保暖兒注意保暖 8 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o 術(shù)后第術(shù)后第2天，血壓高至天，血壓高至170/105mmHg，患者咳嗽，患者咳嗽 、氣喘、氣促。訴頭痛，予硝苯地平口服降壓，呋塞米、氣喘、氣促。訴頭痛，予硝苯地平口服降壓，呋塞米 利尿后

11、血壓下降，癥狀好轉(zhuǎn)，能半臥休息，腹部切口換利尿后血壓下降，癥狀好轉(zhuǎn)，能半臥休息，腹部切口換 藥見(jiàn)敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，腹肌軟，宮底藥見(jiàn)敷料干燥，無(wú)滲血、滲液，腹肌軟，宮底P+14cm ，有壓痛，惡露量少，色紅，無(wú)臭味，持續(xù)導(dǎo)尿管通暢，有壓痛，惡露量少，色紅，無(wú)臭味，持續(xù)導(dǎo)尿管通暢 ，尿色清。全身浮腫，顏面水腫稍減，雙下肢浮腫仍明，尿色清。全身浮腫，顏面水腫稍減，雙下肢浮腫仍明 顯，雙下肢皮膚微紅。繼續(xù)予呋塞米加強(qiáng)利尿，氨茶堿顯，雙下肢皮膚微紅。繼續(xù)予呋塞米加強(qiáng)利尿，氨茶堿 化痰，硝酸甘油治療心衰及硝苯地平、鹽酸貝那普利聯(lián)化痰，硝酸甘油治療心衰及硝苯地平、鹽酸貝那普利聯(lián) 合降壓，泮托拉唑保胃及

12、停降壓藥、抗感染、平喘、化合降壓，泮托拉唑保胃及停降壓藥、抗感染、平喘、化 痰、利尿等治療。痰、利尿等治療。 9 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o 術(shù)后第術(shù)后第3天，今凌晨患者無(wú)法平臥，咳嗽、咳痰加重，天，今凌晨患者無(wú)法平臥，咳嗽、咳痰加重， 氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強(qiáng)利尿、硝酸甘油、氨茶氣喘、氣促明顯，予呋塞米加強(qiáng)利尿、硝酸甘油、氨茶 堿降壓平喘應(yīng)用后癥狀緩解。今日內(nèi)分泌科會(huì)診，明確堿降壓平喘應(yīng)用后癥狀緩解。今日內(nèi)分泌科會(huì)診，明確 患者患者“甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥”診斷，考慮患者急性心力衰診斷，考慮患者急性心力衰 竭：心功能不全；不能排除甲亢危象、肺栓塞可能?，F(xiàn)竭：心功能不全；不能排除甲亢危象、

13、肺栓塞可能。現(xiàn) 病情重，予轉(zhuǎn)病情重，予轉(zhuǎn)ICU科繼續(xù)治療科繼續(xù)治療. 10 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o 2.1經(jīng)經(jīng)ICU繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、硝酸甘繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染、硝酸甘 油微泵控制血壓、氨茶堿微泵解痙，氨溴索油微泵控制血壓、氨茶堿微泵解痙，氨溴索+糜蛋白酶糜蛋白酶 霧化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鯊肝醇霧化化痰，泮托拉唑抑酸，丙硫氧嘧啶抗甲亢、鯊肝醇 、維生素、維生素B1預(yù)防白細(xì)胞下降等治療，經(jīng)治療患者生命預(yù)防白細(xì)胞下降等治療，經(jīng)治療患者生命 征平穩(wěn)，心衰癥狀較前緩解，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。征平穩(wěn)，心衰癥狀較前緩解，轉(zhuǎn)回我科繼續(xù)治療。 11 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o 術(shù)后第術(shù)后

14、第7天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、頭暈，天，患者訴偶有咳嗽、咳痰，無(wú)胸悶、頭暈， 頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音，頭痛等不適，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及散在濕羅音， 腹部聽(tīng)診無(wú)異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物腹部聽(tīng)診無(wú)異常，腹部切口滲出少量淡黃色油性分泌物 ，腹肌軟，惡露量少，色紅，無(wú)臭味，雙下肢浮腫減輕，腹肌軟，惡露量少，色紅，無(wú)臭味，雙下肢浮腫減輕 ，皮膚微紅?；颊叻祷匚铱撇∏槊黠@好轉(zhuǎn)，今停用低分，皮膚微紅。患者返回我科病情明顯好轉(zhuǎn)，今停用低分 子肝素鈣抗凝；余繼續(xù)予丙硫氧嘧啶、鯊肝醇、維生素子肝素鈣抗凝；余繼續(xù)予丙硫氧嘧啶、鯊肝醇、維生素 B1口服治療，氨溴索化痰

15、；呋塞米利尿，頭孢哌酮鈉口服治療，氨溴索化痰；呋塞米利尿，頭孢哌酮鈉 舒巴坦鈉及甲硝唑抗感染等治療。舒巴坦鈉及甲硝唑抗感染等治療。 12 現(xiàn)病史 13 產(chǎn)后診斷：產(chǎn)后診斷： 1. G2P137周宮內(nèi)妊娠剖宮娩周宮內(nèi)妊娠剖宮娩 LOT 2.重度子癇前期重度子癇前期 3.急性心力衰竭急性心力衰竭 4.甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥 5.肺部感染肺部感染 6.胎膜胎膜 7.羊水過(guò)少羊水過(guò)少 8.低出生體重兒低出生體重兒 14 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 o 入院體檢：入院體檢：T:36.3T:36.3，P:92P:92次次/ /分，分，R:20R:20次次/ /分分 ，BP:165/92mmHgBP:165/9

16、2mmHg。心臟：心律齊，無(wú)雜音心臟：心律齊，無(wú)雜音 o 產(chǎn)科檢查：產(chǎn)科檢查：腹圍腹圍96cm96cm，宮高，宮高35cm35cm，胎位，胎位LOALOA，胎，胎 心音心音140140次次/ /分，先露頭，入盆，預(yù)計(jì)胎兒體重分，先露頭，入盆，預(yù)計(jì)胎兒體重 3.6kg3.6kg，骨盆外測(cè)量，骨盆外測(cè)量24-26-19-9cm24-26-19-9cm，骨盆評(píng)，骨盆評(píng)5 5分分 ，胎兒評(píng)，胎兒評(píng)2 2分分，陰道指診陰道指診: :宮口開(kāi)宮口開(kāi)1cm1cm，先露，先露S S-2cm -2cm 15 每日生命體征及出入量情況每日生命體征及出入量情況 1.261.271.281.291.301.312.12

17、.2 血壓波血壓波 動(dòng)情況動(dòng)情況 155- 200/90 - 141mm Hg 125- 172/77 - 110mm Hg 128- 172/79 - 105mm Hg 110- 139/64 - 90mm Hg 120- 160/65 - 96mm Hg 110- 160/65 - 96mm Hg 140- 159/72 - 90mm Hg 123- 146/75 - 100mm Hg 體溫體溫38.538.038.237.037.836.737.837.5 心率心率92-141100- 135 98- 118 90- 110 100- 112 80- 116 86- 120 82- 11

18、0 呼吸呼吸20-2420-2519-2120-2516-2416-2518-2218-21 入量入量271932862142. 3 580 （15h) 232224552050. 45 2072 尿量尿量140034703650624 （15h) 284012301230 1925 16 檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告 1.261.271.281.291.301.312.12.2 白蛋白32.625.729.032.131.231.528.6 B型鈉 尿肽 160123117168 肌酸激 酶 10046646020348 肌酸激 酶同功 酶 3053943434 超敏肌 鈣蛋白 10.6113.9610

19、.61 C反應(yīng) 蛋白 20.7753.4350.3430.82 白細(xì)胞12.514.3815.0310.69 檢驗(yàn)報(bào)告檢驗(yàn)報(bào)告 o T3: 4.35 pg/ml，T4: 2.80 ng/dl， TSH: 0.01 mIU/L。 o T3: 3.78 pg/ml，T4: 2.82 ng/dl， TSH: 0.01 mIU/L。 o 24小時(shí)尿蛋白定量0.69 g o 血?dú)夥治觯簆H(T) 7.393 ， pCO2(T) 30.4 mmHg， pO2(T) 134 mmHg。 18 輔助檢查輔助檢查 o 1.26妊娠彩超示：晚期單胎妊娠，羊水過(guò) o 1.26心臟彩超示：左室壁輕度增厚，左室射 血分

20、數(shù)尚可 o 1.27胸部CT示：左下肺少量炎癥可能 o 1.28下肢動(dòng)脈彩超示：未見(jiàn)明顯異常 o 1.28甲狀腺+頸部淋巴彩超示：甲狀腺實(shí)質(zhì) 回聲增粗 o 12.28心臟彩超示：左室舒張功能減退 19 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 o 1、氣體交換受損、氣體交換受損 o 2、心輸出量減少心輸出量減少 o 3、清理呼吸道無(wú)效、清理呼吸道無(wú)效 o 4、潛在并發(fā)癥：子癇、甲狀腺危象、感染、潛在并發(fā)癥：子癇、甲狀腺危象、感染 o 5、體液過(guò)多水腫體液過(guò)多水腫 o 6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量）低于機(jī)體需要量） o 7、有受傷的危險(xiǎn)、有受傷的危險(xiǎn) o 8、藥物中毒的危險(xiǎn)藥物中毒的危險(xiǎn) o 9、疼痛、疼痛

21、o 10、活動(dòng)無(wú)耐力、活動(dòng)無(wú)耐力 o 11、焦慮、焦慮 o 12、知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 o13、睡眠形態(tài)紊亂、睡眠形態(tài)紊亂 21 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) o 病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做 有效咳嗽與咳痰。有效咳嗽與咳痰。 o 病人心輸出量改善，如血壓、心率正常病人心輸出量改善，如血壓、心率正常 ，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常 o 水腫消退，出入水量基本平衡。水腫消退，出入水量基本平衡。 o 產(chǎn)婦住院期間沒(méi)有發(fā)生產(chǎn)后感染產(chǎn)婦住院期間沒(méi)有發(fā)生產(chǎn)后感染 o 無(wú)發(fā)生子癇現(xiàn)象無(wú)發(fā)生子癇現(xiàn)象 o 孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發(fā)生

22、中孕婦使用硫酸鎂期間避免或減少發(fā)生中 毒的因素毒的因素 22 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo) o 未發(fā)生受傷事件未發(fā)生受傷事件 o 產(chǎn)婦焦慮緩解或消失產(chǎn)婦焦慮緩解或消失 o 患者了解基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識(shí)患者了解基礎(chǔ)的疾病相關(guān)知識(shí) 前置胎盤(pán)23 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：氣體交換受損氣體交換受損 o 協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位協(xié)助病人取有利于呼吸的端坐臥位 o 給予（適當(dāng)）氧氣吸入，肺水腫病人用給予（適當(dāng)）氧氣吸入，肺水腫病人用 20%-30%20%-30%酒精濕化氧氣吸入。間歇吸入，酒精濕化氧氣吸入。間歇吸入， 每次每次101020min20min，間隔，間隔151530min30min，重復(fù)，重復(fù)1 1 2

23、2次，吸入后可使泡沫表面張力減低而次，吸入后可使泡沫表面張力減低而 破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣破裂，增加氣體與肺泡壁的接觸，改善氣 體交換。體交換。 o 為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房 空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣?？諝庑迈r，定時(shí)通風(fēng)換氣。 24 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：氣體交換受損氣體交換受損 o 向病人向病人/ /家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如 避免受涼、避免潮濕、戒煙等避免受涼、避免潮濕、戒煙等 o 協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出， 保持呼吸道通暢。教會(huì)病人正確咳嗽與保持呼吸道通暢。教

24、會(huì)病人正確咳嗽與 排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。 o 屏氣屏氣3-5s3-5s，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2 2次次 短而有力地咳嗽短而有力地咳嗽 25 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：心輸出量減少心輸出量減少 o 嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓 、脈壓差、心電圖改變。、脈壓差、心電圖改變。 o 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽 和度改變。和度改變。 o 按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不 超過(guò)超過(guò)3030滴滴/min/min，并限制水、鈉攝

25、人。，并限制水、鈉攝人。 o 準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄24h24h出入水量，維持水、電解質(zhì)出入水量，維持水、電解質(zhì) 平衡。平衡。 26 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：心輸出量減少心輸出量減少 o 觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可觀察藥物療效與毒副作用，如利尿藥可 引起水電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起引起水電解質(zhì)平衡紊亂；強(qiáng)心劑可引起 洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降洋地黃中毒；擴(kuò)血管藥可引起血壓下降 等。等。 27 護(hù)理措施護(hù)理措施 ： 體液過(guò)多體液過(guò)多 o 予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病 情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重 度水舯度水舯

26、1g/d1g/d、中度水腫、中度水腫3g/d3g/d、輕度水腫、輕度水腫 5g/d.5g/d.每周稱體重每周稱體重2 2次。次。 o 保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床 單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫 消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部 位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形 成。成。 o 協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌 倒倒 o 應(yīng)用利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡應(yīng)用利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡 情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。情況，

27、及時(shí)補(bǔ)鉀。 28 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 o 臥床休息，生活護(hù)理由家屬及護(hù)士協(xié)助臥床休息，生活護(hù)理由家屬及護(hù)士協(xié)助 完成。完成。 o 逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人 心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止 活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生?；顒?dòng)，報(bào)告醫(yī)生。 o 讓病人了解活動(dòng)無(wú)耐力原因及限制活動(dòng)讓病人了解活動(dòng)無(wú)耐力原因及限制活動(dòng) 的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的 因素因素 29 o 積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)應(yīng)用積極治療原發(fā)病，遵醫(yī)囑正確及時(shí)應(yīng)用 鎮(zhèn)靜、降壓、解痙、利尿等藥物。鎮(zhèn)靜、降壓

28、、解痙、利尿等藥物。 o 專人護(hù)理、防止受傷，床邊加護(hù)欄。專人護(hù)理、防止受傷，床邊加護(hù)欄。 o 備好急救用藥，如壓舌板、開(kāi)口器、吸備好急救用藥，如壓舌板、開(kāi)口器、吸 痰器、吸氧等。痰器、吸氧等。 o 密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄密切觀察血壓、脈搏呼吸及體溫，記錄 出入量。出入量。 30 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-子癇子癇 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥-子癇子癇 o 限制人員探視，治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相限制人員探視，治療及護(hù)理操作盡量輕柔，相 對(duì)集中以減少對(duì)病人的干擾。對(duì)集中以減少對(duì)病人的干擾。 o 囑病人臥床休息，加強(qiáng)落實(shí)生活護(hù)理囑病人臥床休息，加強(qiáng)落實(shí)生

29、活護(hù)理 31 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：藥物中毒的危險(xiǎn)藥物中毒的危險(xiǎn) o 向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀，向孕婦和家屬講解硫酸鎂中毒的癥狀， 用藥過(guò)程如有不適立即會(huì)要醫(yī)務(wù)人員用藥過(guò)程如有不適立即會(huì)要醫(yī)務(wù)人員 o 正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速正確掌握硫酸鎂的用法用量和滴速 o 密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量密切觀察孕婦血壓、脈搏、呼吸、尿量 和膝反射情況，如有異常立即匯報(bào)并予和膝反射情況，如有異常立即匯報(bào)并予 以處理以處理 o 備好解毒劑備好解毒劑10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10毫升毫升 前置胎盤(pán)32 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) o 加強(qiáng)安全宣教加強(qiáng)安全宣教 o 囑病人盡量臥床

30、休息，減少活動(dòng)，加床囑病人盡量臥床休息，減少活動(dòng)，加床 欄欄 o 體位姿勢(shì)改變應(yīng)緩慢避免體位改變時(shí)導(dǎo)體位姿勢(shì)改變應(yīng)緩慢避免體位改變時(shí)導(dǎo) 致頭暈跌等現(xiàn)象。致頭暈跌等現(xiàn)象。 o 將病人的常用物品置于伸手可及之處。將病人的常用物品置于伸手可及之處。 o 督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)靜、降壓、督促、協(xié)助病人按時(shí)服用鎮(zhèn)靜、降壓、 解痙藥等用藥的反應(yīng)。解痙藥等用藥的反應(yīng)。 33 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：焦慮焦慮 o 與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù)與突然病情加重、產(chǎn)生窒息感和擔(dān)心預(yù) ，理解、同情病人的感受，耐心傾聽(tīng)病理解、同情病人的感受，耐心傾聽(tīng)病 人的訴說(shuō)。人的訴說(shuō)。 o 對(duì)病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表明?duì)

31、病人及其家屬進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌参?，表?醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心，醫(yī)務(wù)人員對(duì)其病情的詳細(xì)了解和關(guān)心， 以增加病人安全感。以增加病人安全感。 o 在護(hù)理過(guò)程中，給予病人正面的信息，在護(hù)理過(guò)程中，給予病人正面的信息， 增強(qiáng)信心，增加信任感。增強(qiáng)信心，增加信任感。 34 護(hù)理措施護(hù)理措施 ：知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 o 選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了 解下列知識(shí)：心力衰竭的原因、治療、解下列知識(shí)：心力衰竭的原因、治療、 病程病程 o 心力衰竭的誘因：感染、過(guò)度體力活動(dòng)心力衰竭的誘因：感染、過(guò)度體力活動(dòng) 、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、

32、用 藥不當(dāng)?shù)?。藥不?dāng)?shù)取?o 心力衰竭常見(jiàn)癥狀：呼吸困難、水腫、心力衰竭常見(jiàn)癥狀：呼吸困難、水腫、 疲憊無(wú)力、上腹飽脹、食欲不振或惡心疲憊無(wú)力、上腹飽脹、食欲不振或惡心 、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。 o 加強(qiáng)其它疾病相關(guān)知識(shí)的宣教加強(qiáng)其它疾病相關(guān)知識(shí)的宣教 35 護(hù)理措施護(hù)理措施 ： 易消化，易消化，富富 含礦物質(zhì)及纖維素含礦物質(zhì)及纖維素、少食多少食多 餐，餐， o 定期測(cè)體重，評(píng)估體重變化定期測(cè)體重，評(píng)估體重變化 36 o妊娠合并心臟病最易發(fā)生在哪三個(gè)時(shí)妊娠合并心臟病最易發(fā)生在哪三個(gè)時(shí) 期期,為什么為什么 37 相關(guān)知識(shí)討論相關(guān)知識(shí)討論 妊娠對(duì)心臟病的影響

33、妊娠對(duì)心臟病的影響 ( (一一) )妊娠期妊娠期 3232周周-34-34周周妊娠期循環(huán)血量增加達(dá)高峰。導(dǎo)致心率妊娠期循環(huán)血量增加達(dá)高峰。導(dǎo)致心率 加快，心排量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。加快，心排量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。 ( (二二) )分娩期分娩期 分娩期分娩期是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，特別是第二產(chǎn)程是心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期，特別是第二產(chǎn)程 。 ( (三三) )產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期 產(chǎn)后產(chǎn)后7272小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)。循環(huán)血量再度增加。循環(huán)血量再度增加, ,加重心臟負(fù)擔(dān)加重心臟負(fù)擔(dān) , ,嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致心力衰竭. . 38 心功能的分級(jí)心功能的分級(jí) o 級(jí)級(jí) 進(jìn)行一般體力活動(dòng)量不受限制，進(jìn)行一般體力活動(dòng)

34、量不受限制， o IIII級(jí)級(jí) 進(jìn)行一般體力活動(dòng)量稍受限制，活動(dòng)后進(jìn)行一般體力活動(dòng)量稍受限制，活動(dòng)后 心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥狀 o IIIIII級(jí)級(jí) 進(jìn)行一般體力活動(dòng)量顯著受限制，休息進(jìn)行一般體力活動(dòng)量顯著受限制，休息 時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適，心悸、呼時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感不適，心悸、呼 吸困難，或既往有心力衰竭史。吸困難，或既往有心力衰竭史。 o IVIV級(jí)級(jí) 不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下仍不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下仍 有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。 39 處理原則處理原則 o 心功能心功能級(jí)級(jí)IIII級(jí)

35、級(jí) 可以妊娠；產(chǎn)道條件好可可以妊娠；產(chǎn)道條件好可 以陰道試產(chǎn)，第二產(chǎn)程避免屏氣，行會(huì)陰側(cè)切以陰道試產(chǎn)，第二產(chǎn)程避免屏氣，行會(huì)陰側(cè)切 ，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。產(chǎn)后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。，產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩。產(chǎn)后可進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。 o 心功能級(jí)心功能級(jí)IIIIII級(jí)級(jí) IV IV級(jí)級(jí) 不宜妊娠，（不宜妊娠，（1212周前周前 行人工流產(chǎn)，行人工流產(chǎn)，1212周后保守治療）。孕晚期行剖周后保守治療）。孕晚期行剖 宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后不宜哺乳。宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)后不宜哺乳。 注：心功能是動(dòng)態(tài)變化的注：心功能是動(dòng)態(tài)變化的 40 心心 衰衰 的的 常常 見(jiàn)見(jiàn) 誘誘 因因 貧血貧血 感染感染 心律失常心律失常 妊娠與分娩妊娠與分娩 治療不當(dāng)治療

36、不當(dāng) 其他其他 緊 張 環(huán) 境 其他包括：緊張、情緒激動(dòng)、精神壓力過(guò)大、其他包括：緊張、情緒激動(dòng)、精神壓力過(guò)大、 環(huán)境與氣候變化等環(huán)境與氣候變化等 心衰的早期表現(xiàn)心衰的早期表現(xiàn) o 輕微活動(dòng)輕微活動(dòng)后即有胸悶氣急及心悸后即有胸悶氣急及心悸 o 休息休息時(shí)心率超過(guò)時(shí)心率超過(guò)110110次次/ /分分, ,呼吸超過(guò)呼吸超過(guò)2020次次/ /分分 o 夜間夜間常因胸悶而需坐起常因胸悶而需坐起, ,或需到窗口呼吸新鮮空或需到窗口呼吸新鮮空 氣氣 o 肺底肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音濕羅音, ,咳嗽后不消失咳嗽后不消失 42 典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)典型心力衰竭的臨床表現(xiàn) o 左心衰左心衰:

37、 : o 癥狀癥狀: :程度不同的呼吸困難程度不同的呼吸困難( (勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難, ,夜夜 間陣發(fā)性呼吸困難間陣發(fā)性呼吸困難, ,端坐呼吸端坐呼吸, ,急性肺水腫急性肺水腫););咳咳 嗽嗽, ,咳痰咳痰. .咯血咯血; ;乏力乏力. .疲倦疲倦. .心慌心慌. .頭昏頭昏; ;少尿少尿. .腎腎 功能損害癥狀功能損害癥狀( (血尿素氮血尿素氮. .血肌酐升高血肌酐升高);); o 體征體征: :肺部濕羅音肺部濕羅音; ;心臟體征心臟體征( (除心臟病固有體征除心臟病固有體征 外外, ,尚有心臟擴(kuò)大尚有心臟擴(kuò)大. .肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及 舒張期奔馬律舒

38、張期奔馬律).). 43 典型心力衰竭的臨床表現(xiàn)典型心力衰竭的臨床表現(xiàn) o 右心衰右心衰: :以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主. . o 癥狀癥狀: :消化道癥狀消化道癥狀( (腹脹腹脹. .食欲不振食欲不振. .上腹部脹痛上腹部脹痛. . 惡心惡心. .嘔吐等嘔吐等););勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難. . o 體征體征: :頸靜脈征頸靜脈征, ,肝大肝大, ,下肢水腫下肢水腫, ,心臟體征心臟體征( (可因可因 右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流右心室顯著擴(kuò)大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流 性雜音性雜音).). o 全心衰竭全心衰竭: :以上臨床表現(xiàn)同時(shí)存在以上臨床表現(xiàn)同時(shí)存

39、在. . 44 妊高征綜合征分類妊高征綜合征分類 o 輕度輕度：血壓：血壓140/90mmHg140/90mmHg，150/100mmHg150/100mmHg或超過(guò)或超過(guò) 基礎(chǔ)血壓基礎(chǔ)血壓30/15mmHg30/15mmHg，蛋白尿，蛋白尿0.5g/24h0.5g/24h尿，開(kāi)始尿，開(kāi)始 時(shí)可無(wú)。水腫有或無(wú)。時(shí)可無(wú)。水腫有或無(wú)。 o 中度中度：血壓：血壓150/100mmHg150/100mmHg，但，但160/110mmHg160/110mmHg； 尿蛋白（尿蛋白（+ +），即），即24h24h尿量尿量0.5g0.5g但但5g5g，或伴有，或伴有 水腫無(wú)；自覺(jué)癥狀水腫無(wú)；自覺(jué)癥狀 o 重度

40、重度：血壓：血壓160/110mmHg160/110mmHg，尿蛋白（，尿蛋白（+） （+）即）即2424小時(shí)尿蛋白量小時(shí)尿蛋白量5g5g。可有不同程度?？捎胁煌潭?水腫。水腫。 重度先兆子癇的臨床癥狀與體征重度先兆子癇的臨床癥狀與體征 o 收縮壓收縮壓160mmHg,160mmHg,或舒張壓或舒張壓110mmHg110mmHg，2424小時(shí)尿小時(shí)尿 蛋白蛋白5g5g；血清肌酐升高；尿少：；血清肌酐升高；尿少：2424小時(shí)小時(shí)500ml500ml； 肺水腫；肝細(xì)胞功能障礙；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò)肺水腫；肝細(xì)胞功能障礙；胎兒生長(zhǎng)受限或羊水過(guò) 少；還會(huì)出現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐少；還會(huì)出

41、現(xiàn)頭痛、眼花、胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐 等癥狀。等癥狀。 o 妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障妊高征，尤其重癥妊高征者，往往可發(fā)生腎功能障 礙、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母礙、胎盤(pán)早剝、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒窘迫等母 兒并發(fā)癥。兒并發(fā)癥。 記錄記錄24h24h出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷 利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。 利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。 為防止利尿引起低血鉀。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng) 及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。