護理病歷模板72955.doc

1、護理病歷模板入院 ：患者因“ * ”由門診收住入院，入院方式（步入、扶 入、輪椅、平車），入院后已向患者及家屬介紹病區(qū)環(huán)境及住院 規(guī)章制度，并簽字。 Barthel評分*分，braden評分*分，Morse評 分*分，遵醫(yī)囑給予 * ，（如評分指標(biāo)有風(fēng)險者，按壓瘡或跌倒 評分風(fēng)險級別給予措施，例：患者存在跌倒風(fēng)險，已在床尾懸掛 防跌倒警示牌，告知家屬貼身留陪，起床動作宜慢，穿防滑鞋， 睡覺時拉床欄等） ，并給予患者及家屬 *疾病相關(guān)知識的宣教 （體 現(xiàn)具體內(nèi)容）。產(chǎn)科入院： 患者因“ * ”于今日 14時 30分，步行入院。 （各項 評分），入院后給產(chǎn)婦分娩心理疏導(dǎo)，母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)、產(chǎn)后新生 兒

2、護理指導(dǎo)、預(yù)防產(chǎn)后感染等知識宣教?；颊呒凹覍僖阎獣?。分娩后： 產(chǎn)婦于*時間分娩一 （男/女）嬰，（ *時間抱入病房， 略） 哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如， * 時間產(chǎn)婦由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入病房，觀產(chǎn)婦神志清，精神一般，按壓腹部， 陰道約有 *ml 血液流出，子宮收縮好，給產(chǎn)后飲食指導(dǎo)，指導(dǎo)產(chǎn) 后乳房護理、母嬰接觸、早吸吮、早開奶， 24 小時母嬰同室等。破宮產(chǎn)：于*時間送入手術(shù)室，產(chǎn)婦于 *時間在手術(shù)室產(chǎn)一女嬰， 哭聲響亮，皮膚色澤紅潤，外觀無缺陷，肢體活動自如。 *時間產(chǎn) 婦由手術(shù)轉(zhuǎn)入病房，立即給去枕平臥位，觀產(chǎn)婦神志清，精神一 般，腹部切口敷料干燥無滲血滲液，按壓腹部，陰道約有

3、*ml 血液流出，子宮收縮好，導(dǎo)尿管在位通暢，幫助母嬰接觸、指導(dǎo)早 吸吮、早開奶，囑其暫禁飲禁食、 24 小時母嬰同室、母乳喂養(yǎng) 等，治療遵醫(yī)囑用藥。（突出?？谱o理：觀察產(chǎn)婦子宮收縮、乳房、惡露情況、指導(dǎo)母 乳喂養(yǎng)、新生兒護理、產(chǎn)后活動、計劃生育指導(dǎo)等 ）手術(shù)前： 患者定于明日手術(shù)，已告知患者，醫(yī)囑給予 * 術(shù)前準(zhǔn)備 （如 LC 手術(shù)：備臍已做），并通知患者 * 時開始禁食水，患者 已知曉。術(shù)后：患者于*時間在*麻醉下行 *手術(shù)，于 *時間術(shù)畢返回病 房，術(shù)后醫(yī)囑給予 * ，（如有疼痛給予 NRS 評分，并給予相關(guān) 措施），術(shù)區(qū)敷料情況（如：敷料外觀干燥無滲血），指導(dǎo)患者 暫禁飲禁食 ，* 時

4、間進*飲食，禁忌 *飲食（如腹部手術(shù)：指導(dǎo) 患者忌食甜、奶、豆類等易產(chǎn)氣食物），指導(dǎo)患者 * 運動，并注 意安全，患者及家屬已知曉。出院： 患者 * （患者情況），今日出院，囑患者（休息、活動、 飲食、用藥、復(fù)診指導(dǎo)等）搶救記錄：患者于*時間（出現(xiàn) *情況），立即給予 * ，BP*，P*，SPO2，*時間*醫(yī)生到達(dá)，醫(yī)囑給予 * ，患者仍呼之不應(yīng)，無自主 呼吸，心電圖呈直線， *時間 *醫(yī)生宣布死亡。輸血：患者神志 *，醫(yī)囑給予輸注濃縮紅細(xì)胞 *單位，血型 *型， Rh*性，血袋號*，輸血前測體溫*C,（醫(yī)囑給予*輸血前 用法），經(jīng)兩人核對無誤后于 *時間輸入， 15滴/ 分， 15分鐘后 患

5、者自訴無不適，調(diào)滴數(shù)為 *滴/ 分。輸血結(jié)束： 患者現(xiàn)紅細(xì)胞輸注結(jié)束，無不適反應(yīng)。附：紅細(xì)胞 15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至 40-60滴/ 分； 血小板 15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至 80-100滴/ 分；血漿 15分鐘后無不良反應(yīng)，調(diào)節(jié)至 80-100滴/ 分； 血液自化驗室取出后半小時內(nèi)輸入， 1個單位血液要求在 4 小時 內(nèi)輸注結(jié)束，血液不可自存，大量出血病人速度稍快，兒童、年 老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢，兒童15-20 滴/ 分，并注意觀察病情變化。危急值今接到 XXX 床危急值 :如血糖 2.8mmol/L ，立即匯報醫(yī)生，遵 醫(yī)囑給予50%GS 20m靜脈注射。*時間復(fù)查血糖*

6、mmol/L，患者現(xiàn) 無特殊不適。低鉀；今日查血清鉀 :mmol/l ，遵醫(yī)囑補鉀，指導(dǎo)其多食含鉀豐富的 食物，如海帶、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，告知患者注意 防跌倒墜 床，起床時動作宜慢，須有人攙扶或陪同，加以床欄保護患者，告知 家屬 24 小時無間斷貼身陪護。嚴(yán)重者須嚴(yán)密觀察病情、監(jiān)測生命體 征，做好班班交接。紅細(xì)胞、血紅蛋白偏低：頭暈者告知其注意臥床休息，起床或步行時 動作宜慢，協(xié)助患者完成各項生活護理，進食無渣易消化軟食，適當(dāng) 多進食紅棗羹、 豬肝、瘦肉泥等食物， 使用軟毛牙刷， 注意個人衛(wèi)生。 嚴(yán)重者遵醫(yī)囑輸血（同輸血記錄）發(fā)熱：患者:測體溫*C,協(xié)助患者行溫水擦浴，冰敷等物理降溫，

7、遵 醫(yī)囑予以 *靜脈注射， *補液， 消炎痛栓 *粒納肛等藥物降溫， 為患 者擦凈汗液，更換清潔干燥的衣褲。半小時后復(fù)測體溫 * C,（患 者情況）。高熱患者（39.1-41C）應(yīng)每4小時測體溫一次，體溫降至 385C改 為每天測 4次，告知患者在病情許可情況下飲水 2500-3000毫升并且 及時補充電解質(zhì)， 給予營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食， 少量多 餐。同時做好口腔護理，防止口腔內(nèi)感染。冰敷（于各大動脈搏動處）時間不超過30min, 30min后復(fù)測體溫（不 能在冰敷處立即測體溫），當(dāng)體溫降至 38C以下，則取下冰袋。如患者持續(xù)發(fā)熱，可在每班記錄一次，如：體溫波動在* C * C,現(xiàn)

8、 體溫* C糖尿病使用胰島素 患者應(yīng)掌握胰島素注射技術(shù)， 向患者宣教正確的注射 部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外側(cè)，上臂外側(cè)，臀部外 上側(cè)），腹部： 腹部臍上及臍周 5cm 內(nèi)不得注射，其余扇形區(qū)域 平均 3 等分，定期更換，每月 1-10 號肚臍右側(cè)， 11-20號肚臍下 方， 21-31 號肚臍左側(cè)，兩次注射點相隔1 橫指。每次注射需更換針尖。注射完畢后針尖停留 10 秒以上再拔出。預(yù)混胰島素， 先將胰島素筆上下顛倒搖動數(shù)次 （不少于 10 次），掌心平搓 （不 少于 10 次），再注射。諾和銳、諾和銳 30、優(yōu)泌樂餐前五分鐘、 餐時、餐后補上均可注射；諾和靈 R、諾和靈30R、諾和靈

9、N、 優(yōu)泌林餐前 30 分注射；來得時每天固定時間。未開啟胰島素應(yīng) 冰箱冷藏室，不可冷凍；使用中的胰島素常溫保存，開啟時間后 不超過 30 天。（ 藥物注射前回暖）糖尿病飲食： 告知患者控制總量， 建立合理飲食結(jié)構(gòu)， 均衡營養(yǎng)， 高纖維素飲食，飲食清淡，低脂少油，少鹽少糖， 戒煙限酒 。飲 食應(yīng)定時，定量，固定。運動 根據(jù)病情，可早晨或下班后，進餐1-1.5小時后可適當(dāng)有氧運動（散步等），運動前后注意足部護理，隨時攜帶糖果。運動 前需做 5-10 分鐘的整理運動，運動時穿寬松的衣褲，合適的運 動鞋。每周鍛煉 不少于 5 次。告知患者低血糖的反應(yīng)，出汗、饑 餓、心慌、顫動、面色慘白等，發(fā)生血糖低

10、者應(yīng)立即囑咐患者進 食（15g含糖類食物如半杯橘子汁、250ml脫脂牛奶、4片蘇打餅 干、 3-5 顆硬糖等） 。Nrs 疼痛評估 :1-3 輕度疼痛（我能感到疼痛，但晚上還能入睡）4-7 中度疼痛（我感到疼痛，晚上也睡不好覺）8-10 重度疼痛（實在太疼了，晚上根本不能入睡）疼痛的護理：1、解除疼痛刺激源；2、疼痛評分4分，使用止疼藥物后須再次評分； 3、心理護理； 4、物理止痛： 應(yīng)用冷、 熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、熱水浴、局部冷敷等 方法。跌倒 發(fā)現(xiàn)患者于 * 時*分發(fā)生跌倒（墜床） ，立即奔赴現(xiàn)場， 同時匯報醫(yī)生，患者神志 * ，生命體征平穩(wěn)，主訴 * ，協(xié)助醫(yī) 生進行檢查

11、和處理，并給予患者安慰， （患者未有家屬陪護時通 知家屬來醫(yī)院），再次向患者及家屬做好安全宣教，患者及家屬 表示理解?；颊弑景嘧襻t(yī)囑給予利尿劑，現(xiàn)跌倒評分為 * 分，已患者告知患 者及家屬利尿劑使用后會出現(xiàn)頻繁排尿和四肢無力等現(xiàn)象， 下床 如廁時要有家屬攙扶并陪伴在旁， 勿穿易滑倒的鞋， 家屬輪換時 做好交接，床尾懸掛防跌倒的警示標(biāo)志，患者及家屬表示理解。（預(yù)防跌倒措施可參照：預(yù)防跌倒、墜床警示標(biāo)識使用）壓瘡：（預(yù)防壓瘡措施參照：預(yù)防壓瘡警示標(biāo)識使用）預(yù)防壓瘡，對高齡、低蛋白血癥、水腫、消瘦、剛手術(shù)病人、病情危重、Braden評分w 12分、有壓力性損傷者 需每天動態(tài)評估，Braden評分13

12、-14分，每周評估 2次，Braden評分15-18分，每 周評估 1 次1、壓力性損傷處理： 對處于危險的患者采取有效的預(yù) 防策略，包括：分析危險因素、降低壓力、防止再次受壓、 評估營養(yǎng)狀況、糾正皮膚不良狀態(tài)、控制疼痛、避免過度的 臥床休息和長期的坐位，保持皮膚的完整性。描述皮膚情況：部位、面積、處于幾期、皮膚顏色、痛覺 （骶尾部 IV 期壓瘡，皮膚約 5*5*2cm 潰瘍，有潛行，約 6-7 點 潛行3cm無滲液，局部疼痛，傷口周圍皮膚蒼白）帶入壓瘡 要記錄大小、程度及處理。 壓力性損傷處理方法參考：（1）1 期壓力性損傷：加強防護措施，定期溫水擦浴，防止再 次受壓，使之不再繼續(xù)發(fā)展壓力性

13、損傷 ，除去致病原因，增加 翻身次數(shù)， 避免摩擦、 潮濕和排泄物的刺激， 改善局部血液循環(huán)， 加強營養(yǎng)的攝入以增強機體的抵抗力。水膠體或泡沫敷料外敷， 加強交接班。（2）2 期壓力性損傷：保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加 強上述措施外，有水泡時，未破壓力性損傷的小水泡要減少 摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡（直徑5mm）可在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，用泡沫敷料或水膠 體敷料覆蓋。（ 3） 3 期壓力性損傷：要盡量保持局部清潔、干燥，減 少滲出，以外科無菌換藥法處理山期壓力性損傷瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結(jié)合 外科清創(chuàng)， 創(chuàng)面新鮮后處理同期壓力性損傷。（

14、 4） 4 期壓力性損傷：應(yīng)清潔瘡面，去除壞死組織，保 持引流通暢， 促進愈合。 若已形成黑痂， 則使用水凝膠 + 泡 沫敷料或水膠體敷料；若有黃色腐肉，使用去腐生肌的藥物 或水凝膠敷料 + 泡沫敷料；已形成竇道（潛行）者，滲出液 多者用藻酸鹽填充條， 滲出液少者用潰瘍糊 +泡沫敷料。 感 染創(chuàng)面可酌情用銀離子敷料抗感染。（ 5）深部組織損傷和難以分期壓力性損傷：先進行清 創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取深部組織損傷和不可分期壓力性 損傷相應(yīng)治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓。2全身支持治療：（1）潛在性疾病的治療（2）營養(yǎng)的補充（3）抗感染措施鼻飼：患者不能吞咽（吞咽時有嗆咳），醫(yī)囑給予鼻飼，

15、置入長 度*cm,外露*cm,兩人確認(rèn)在胃內(nèi)，現(xiàn)胃管固定妥善，床頭抬高 30注入牛奶*ml,無嗆咳。（告知患者及家屬鼻飼管的重要性， 注意保護鼻飼管，防止鼻飼管滑脫或被患者拔出。家屬已知曉。）導(dǎo)管描述：導(dǎo)管在位，通暢，外露*cm,引流出*ml*液體，周圍 皮膚*。（所有導(dǎo)管均要告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，防止折疊、滑脫等）帶入導(dǎo)管要記錄導(dǎo)管名稱、外露長度、是否通暢、周圍皮膚情況 等。PICC帶入:患者*臂有一 PICC導(dǎo)管帶入，外露* cm，臂圍cm,穿刺 點有無紅腫，有無滲出。PICC拔管：今日遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔出時查導(dǎo)管尖端完好無損， 穿刺點予無菌敷貼覆蓋，告知患者及家屬 24小時勿淋浴，保持穿刺 點敷料干燥，患者及其家屬表示知曉?，F(xiàn)穿刺點敷料干燥無滲血滲