婦科附件腫塊超聲診斷

1、附件腫塊的超聲診斷附件腫塊的超聲診斷 摘要：由于盆腔超聲通常用來評價附件腫塊，因此重 要的是要了解預測良惡性腫塊最有用的超聲特征。確 定附件包塊是卵巢抑或卵巢外起源為正確診斷的關鍵 所在。大部分附件腫塊是良性的，和最常見的良性卵 巢病變都有其典型的超聲表現(xiàn)。此外，大多數(shù)惡性卵 巢腫瘤都具有實性成分并伴有多普勒超聲能夠檢測到 的血流，這些特征強烈提示腫塊為惡性可能。以下我 們通過回顧附件包塊4個系列問題的的超聲診斷方法幫 助大家進行正確診斷。 關鍵詞：卵巢，附屬器，腫瘤，癌癥，多普勒 學習目的學習目的 1描述5個最常見的良性附件腫塊的超聲診斷特征。 2確定卵巢惡性腫瘤的超聲診斷特征。 3概括附件

2、包塊的系統(tǒng)性超聲診斷方法以確定最有可能 的診斷。 盆腔超聲作為一線影像診斷方法經常用于卵巢或附件疾病的診斷。作 為超聲技師和超聲醫(yī)師進行盆腔檢查和診斷時有必要解附件包塊最具 診斷意義的超聲特征。給一個需要過多鑒別診斷的報告，或者僅是報 告混合性囊性包塊而沒有進一步說明或是特征性描述，對病人或轉診 醫(yī)師沒有多大意義。大部分附件腫塊是良性的，我們現(xiàn)有的知識使得 超聲可以自信大膽的診斷大多數(shù)良性附件包塊。許多附件腫塊都具有 典型的超聲表現(xiàn)使得我們可以準確的進行超聲診斷。運用這些知識可 以更有益于病人，使得有保守治療適應癥的患者更多的選擇保守治療， 減少病人和醫(yī)生焦慮緊張。超聲可以識別大多數(shù)惡性腫塊。

3、雖然偶爾 會些復雜病例，但我們可以通過了解良性和惡性附件腫塊常見和具有 診斷意義的超聲特征而有益于病人的診斷。 本文將回顧分析附件腫塊超聲診斷切實可行的方法。這種 方法通過四個大的系列問題的質疑幫助達成最有可能的診 斷。這些四個問題如下： 一、附件腫塊是否起源于卵巢外組織？ 二、若腫塊起源于卵巢，是否為5個最常見良性腫塊之一？ 三、病史是否對診斷有幫助？ 四、它是一個混合性囊性腫塊，還是一個實性腫塊？ 誠然，應用這一方法或其他任一方法進行診斷仍有些病 例不能確定，但這樣的情況很少出現(xiàn)。有時，其他影像 方法如計算機斷層掃描（CT）、正電子發(fā)射斷層掃描、 或核磁共振（MR）等成像方式對診斷有幫助。

4、尤其是磁 共振對難以確定性質的附件腫塊的定性有幫助。然而， 我認為，一個不確定性的腫塊往往是多變和反復無常的， 如果診斷醫(yī)生積沒有參與評價這些腫塊，那么就會有太 多腫塊被認為是性質不明的。如果診斷醫(yī)師了解了以下 我們將要闡述的附件腫塊超聲特征，我相信那些看似 “性質不明”的附件腫塊將會減少到最低程度。 盡管大多數(shù)附件腫塊來源于卵巢，但因此推斷附件包塊來 源于卵巢將會導致錯誤的診斷。在實時掃查過程中最重要 的是識別附件包塊源自卵巢還是卵巢外。絕經前患者在附 件腫塊周邊發(fā)現(xiàn)帶有卵泡的卵巢組織將有助于卵巢起源的 診斷。大的包塊或是絕經后患者卵巢縮小并且缺乏卵泡將 難以判斷是否卵巢來源。最困難的在于當

5、腫塊周圍未發(fā)現(xiàn) 卵巢組織或和卵巢與腫塊不相連的那些病例。在這些病例 中由于原發(fā)病灶不明，原發(fā)于卵巢和卵巢外都必須納入可 能的診斷。偶爾在這些病例中，由于有些腫塊具有典型的 特征如皮樣囊腫或輸卵管積水使得醫(yī)師可以作出最可能的 診斷，盡管未知其確切的起源。 盡管有時難以區(qū)分卵巢或卵巢外起源，但在掃查過程中 的一些方法的應用能提高鑒別診斷的可能性。經陰道掃 查過程中，對經陰道探頭和或用一只手在患者腹部施加 輕微的壓力是有用的。當看到卵巢組織緊鄰一附件包塊， 若腫塊起源于卵巢外組織所施加的壓力將使兩者分離。 此外，有必要應用經腹探頭掃查，即使在膀胱空虛的情 況下，可以看到盆腔表面或側面與腫塊不相連的卵

6、巢。 另一有助于診斷的征象是病灶的血管供應，尤其是帶蒂 的肌瘤。如果在掃查過程中看到血管連接子宮和附件腫 塊，很可能是帶蒂的肌瘤。 大多數(shù)卵巢外附件腫塊為良性。許多卵巢外腫塊 具有特征性表現(xiàn)使得我們可以作出準確的診斷。 表一列出臨床常見的卵巢外腫塊。表中所列并非 全面，表中所列的常見或不常見以及典型的影像 特征大家都可提出質疑，我們仍認為表一列出大 多數(shù)的卵巢外腫塊。 卵巢冠囊腫卵巢冠囊腫 盆腔超聲檢查中卵巢冠囊腫或輸卵管旁囊腫并不少見。 使用卵巢冠囊腫這一術語是由于超聲難以識別這些囊腫 的起源而且明確診斷與否沒有臨床意義。這些囊腫典型 的超聲表現(xiàn)為單純囊腫（圖1），如果檢查者沒有發(fā)現(xiàn) 卵巢外

7、起源將會誤診為卵巢囊腫。有時，卵巢冠囊腫由 于囊內出血而有內部回聲。 圖片1 卵巢冠囊腫卵巢冠囊腫。經陰道超聲檢查右側附件圖像顯示一個 單純囊腫（箭頭之間）。囊腫毗鄰并獨立于右側卵巢。 卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤 卵巢冠囊腺瘤或囊腺纖維瘤（圖2）為臨床罕見腫瘤， 當卵巢外囊性包塊內含有附壁結節(jié)或囊內有分隔時應 考慮卵巢冠囊腺瘤可能。盡管它們一般需手術摘除， 但罕見惡性病灶。在組織學上它與男子常見的von Hippel-Lindau綜合癥來源于附睪的囊腫相似，然而， 女性的發(fā)病率少見，并且它與女性von Hippel-Lindau 綜合癥的相關性尚不明確。 卵巢冠囊腺瘤卵巢冠囊腺瘤 輸卵管積水輸卵

8、管積水 在超聲檢查過程中如遇到管狀的長形囊性包塊并除外血 管時應考慮輸卵管積水(圖3A)。輸卵管積水中的不完全 性分隔(圖3) 可能為擴張輸卵管的管壁褶皺，早先的報 道中它們通常被認為是輸卵管積水的一個可靠的指標。 近來的研究表明囊內不完全的分隔盡管在輸卵管積水中 比其他病變更為常見，但并不是鑒別診斷的可靠指標. 這一研究中發(fā)現(xiàn)“縮腰征縮腰征”，即沿著囊腫兩側壁的凹陷即沿著囊腫兩側壁的凹陷 為輸卵管積水最具有鑒別診斷意義超聲特征為輸卵管積水最具有鑒別診斷意義超聲特征(圖3C) 。此 外，檢查中也可能會遇到沿積水輸卵管壁上一個個小結 節(jié)，呈“串珠樣串珠樣”，這些可能是由于異常的輸卵管內膜 皺褶。

9、 圖片3 輸卵管積水輸卵管積水。A, 經陰道超聲圖像顯示一有不完全分隔 的管狀囊性腫塊（箭頭），可看到一與腫塊不相連的正常卵巢 （未顯示）。 圖片3 輸卵管積水輸卵管積水。B，另一病人的經陰道超聲圖像。這是一例 輸卵管積水，內見不完全分隔（箭尖）和多個輸卵管壁在腔內折 疊增厚形成的囊壁上的小結節(jié)（箭頭）。如果不能認識到這是卵 巢外的病灶，它可能會被誤認為卵巢癌。 圖片3 輸卵管積水輸卵管積水。C，另一輸卵管積水患者的經陰道超聲圖 像顯示管狀囊性腫塊的“縮腰征縮腰征 （箭頭）。 檢查中應注意不要把扭曲的小靜脈內緩慢流動的液體錯當輸 卵管積水。這些血流由于流速極為緩慢以至于多普勒技術無 法檢測出。

10、稍稍提高灰階增益，觀察管腔內低階回聲的運動 有助于識別這些流速緩慢的靜脈。 輸卵管癌輸卵管癌是一種罕見的腫瘤，卵巢外附件腫塊一般為良性病 變，但輸卵管癌為一例外。當檢查中發(fā)現(xiàn)卵巢外管狀囊性包 塊內見實質性腫塊或乳頭狀突起應該考慮可能為輸卵管癌 (圖4) 。區(qū)分輸卵管癌的實性部分與慢性輸卵管積水的“串 珠樣”突起并不困難，依據(jù)我的經驗，在慢性輸卵管積水的 結節(jié)更小而且多發(fā)，而輸卵管新生物的實性部分通常較大， 并且常常是孤立的。 圖片4 輸卵管癌輸卵管癌 經陰道彩色多普勒超聲圖像（以灰階顯示）顯示左 附件區(qū)擴張輸卵管（箭頭之間）內一獨立的、較大的、實性的腫塊 （M），腫塊實性部分可探及血流信號。

11、腹膜包裹性囊腫腹膜包裹性囊腫(PIC) 有多種稱謂，包括腹膜假性囊腫和腹膜炎性囊腫。 它的形成認為是由于腹膜粘連包裹了功能卵巢產生的液 體，病人大多之前有盆腔手術史、子宮內膜異位囊腫或 盆腔炎性疾?。≒ID）導致盆腔粘連。 許多文獻都描述過PIC的超聲表現(xiàn)，典型的聲像圖中PIC內 可見卵巢，并且通常是出現(xiàn)在囊腫的周邊部位。大多數(shù)的 PIC內可見分隔，研究中報道給經陰道探頭施加輕微的壓 力48%的PIC可見分隔移動，作者認為這樣的分隔移動在 PIC中比新生物來得多見。然而，就我所知，這一現(xiàn)象并 沒有被其他的研究所證實。PIC中的液體通常顯示為無回 聲，但也可有內部回聲出現(xiàn)。腹膜包裹性囊腫形狀可以

12、很 怪異，有時是依據(jù)周圍組織的形態(tài)，這一特征在CT或MRI 掃描中更加明顯。因此，掃查中遇到有分隔的盆腔囊性腫 塊，而患者又有盆腔手術史、子宮內膜異位囊腫或盆腔炎 性疾病，應仔細尋找囊腫內部或周邊是否有正常卵巢(圖5)。 圖片5 腹膜包裹性囊腫腹膜包裹性囊腫。A，經腹超聲盆腔橫切面圖片顯示有分 隔（箭頭）囊性腫快。 圖片5 腹膜包裹性囊腫腹膜包裹性囊腫。B，同一病人經陰道超聲圖像 顯示囊性腫塊邊緣的正常卵巢組織（箭頭之間）（標 記為C），腫塊延伸到卵巢周邊。 U表示子宮。 Tarlov Cyst Tarlov囊腫（骶神經根囊腫）囊腫（骶神經根囊腫） Tarlov囊腫又稱為神經周圍囊腫、神經根袖

13、套囊腫，臨床罕見，但對 這一疾病的認識卻很重要，因為它們容易誤診為婦科疾病而給予治療。如 果這一疾病沒有正確的診斷可能會遇到不必要或是有害的手術治療。大多 數(shù)的Tarlov囊腫無癥狀而偶然發(fā)現(xiàn)，極少數(shù)病例可能由于疼痛而采取手術 治療。 Tarlov囊腫可為單側或雙側，小的Tarlov囊腫超聲檢查通常不能發(fā)現(xiàn)， 超聲發(fā)現(xiàn)的通常為大的囊性包塊。Tarlov囊腫一般有內部回聲，盡管回聲 代表何成分尚不清楚(圖6)。Tarlov囊腫往往顯示為盆腔后方稍長或是珠狀 囊性腫塊。有時Tarlov囊腫可能與輸卵管積水相混淆，但Tarlov囊腫不像 輸卵管積水那樣長形或管狀形，不可否認的是二者的鑒別可能有難度。

14、 CT或MRI通常用以診斷Tarlov囊腫，較易顯示其自骶神經孔來源。 圖片6 Tarlov囊腫囊腫。A，經腹超聲橫切面圖像顯示圖像左后 方3個相鄰囊性腫塊。 圖片6 Tarlov囊腫囊腫。B，同一病人經陰道超聲圖像顯示左附件腫 塊的囊性部分有內部回聲（箭頭之間）。左側卵巢（未顯示） 與3病灶分開。 如果腫塊起源于卵巢，是否為如果腫塊起源于卵巢，是否為5個最常見良性腫個最常見良性腫 塊之一？塊之一？ 一旦腫塊確認為卵巢起源，需要考慮到是否為最常見 的病變。臨床影像學檢查中遇到的卵巢腫塊大多為良性， 單純囊腫、出血性囊腫、黃體囊腫、巧克力囊腫和皮樣囊 腫為臨床最常見的卵巢腫塊，我把它們稱為“5大

15、”是因為 它們常見還具有典型的超聲表現(xiàn)可以使我們作出明確診斷。 它們中有一小部分可以沒有典型的超聲表現(xiàn)，認識到這些 病例更多的非典型表現(xiàn)可以使我們作出傾向性診斷，盡管 不能像典型表現(xiàn)那樣作出明確診斷。 Simple Cyst 單純囊腫單純囊腫 排卵期卵泡的平均直徑通常為20-24mm(范圍約17-27 mm) ，我認為稱它們?yōu)槁雅莞鼮榇_切而不是囊腫，因為后 者易誤以為異?；蛐枰S訪。因此，我認為絕經前婦女單 純囊腫直徑小于25 mm為正常。卵巢的單純囊腫的診斷標 準如同其它任何器官的單純囊腫：內部無回聲、壁薄、后 方回聲增強。 由于許多卵巢單純囊腫(圖7)可以消退，其原因尚不清 楚。也許大多是

16、卵泡囊腫。也有一小部分黃體囊腫超聲檢 查為單純囊腫。漿液性囊腺瘤也可以表現(xiàn)為單純囊腫，當 單純性囊腫較大或患者為老年病人這一診斷可能性較大。 絕經前婦女單純性卵巢囊腫的隨訪方法尚無規(guī)范標準。小 于3cm的單純性囊腫有人認為無須隨訪。 圖片7 卵巢單純囊腫卵巢單純囊腫。經陰道超聲圖像顯示右側卵巢的單純囊腫（標 志C）。 絕經后婦女單純性囊腫的發(fā)生率在3.5% - 17%，在 隨后的超聲隨訪中，大多數(shù)的此類囊腫不是消失就是保 持穩(wěn)定，只有小部分，大約少于10%，大小增加。而這 中間的多數(shù)。單純性囊腫大小小于5cm需要超聲隨訪。如 果囊腫大于5cm或圖像出現(xiàn)改變，手術通常是必要的。大 多數(shù)那些手術的

17、囊腫為漿液性囊腺瘤。 這也帶來了單純性卵巢囊腫惡變的機率有多大的問題，我們一般 認為單純性卵巢囊腫惡變很罕見，盡管有偶發(fā)病例的報道。這些病例 通常發(fā)生在經腹超聲探頭的檢查或所使用的超聲方法不明確。新近的 一項大宗病例研究使用明確的檢查方法和經陰道掃查方法，卵巢單純 性囊腫的惡變發(fā)生率絕經前和絕經后婦女分別為0.7和1.6。有趣 的是，所有惡性病例發(fā)生在發(fā)生平均直徑大于7.5厘米的囊腫。病理顯 示囊壁上通常有超聲沒看到結節(jié)。因此，對于那些經陰道掃查顯示清 晰的囊腫（此外，當更大的囊腫需要經腹掃查），小于7.5厘米卵巢單 純性性囊腫惡變的可能性實際上是零。作者認為5厘米作為分界決定 是保守還是手術

18、治療仍然有實際意義。 因此，我們應該認識到，對于 較大的囊腫，由于需要評估的囊腫面積較大可能導致錯過囊壁小結節(jié) 的觀察，盡管機率很小。 在對這些病灶的掃查中超聲技師和醫(yī)生要仔 細檢查囊腫內壁。 出血性囊腫多見于絕經前婦女的卵巢，她們可能因為急性疼痛而就 診。最近的一項研究發(fā)現(xiàn)出血性囊腫有兩個可靠的特殊的超聲特征。出出 血性囊腫血性囊腫常有被描述為“網(wǎng)狀網(wǎng)狀”、“漁網(wǎng)狀漁網(wǎng)狀”或“帶狀帶狀”的內部回聲， 這些回聲一般認為是血塊溶解產生的纖維絲所致。這些由纖維絲導致的 網(wǎng)狀或漁網(wǎng)狀結構診斷出血性囊腫的敏感性為90%，特異性為98%，陽 性似然比為4046。纖維絲可能會與分隔相混淆，然而，纖維絲通常

19、很纖 細，很少橫貫整個囊腫，在囊腫內呈弧形；相反，真正的分隔呈線狀或 微曲狀的結構上有更多的物質而顯得更厚并且延伸到囊的對側。另一可 靠的超聲特征是凝血塊的回縮（邊緣為凹陷狀凹陷狀的實性回聲）具有更高的 陽性似然比（67）和特異性(100%)，但敏感性僅為30%(圖8)。綜合囊 內有多條纖維絲、無分隔和囊壁光滑這些特征診斷出血性囊腫陽性似然 比為200，特異性(90%)，敏感性僅為100%。有人認為典型的出血性囊 腫沒必要隨訪，除非患者有癥狀。 有時，出血性囊腫還有其他特征。在這種情況下，不 能僅憑超聲圖像確診，但至少考慮出血性囊腫的可能性并 建議超聲隨訪。大多數(shù)出血性囊腫在6-8周內會自行消

20、失。 極少的情況下，血凝塊可能因有凸起的邊緣而類似新生物 的實性部分（圖 8B）。多普勒檢測出血性囊腫這些看似實 性的區(qū)域無血流信號，但超聲隨訪通常是必要的。少數(shù)出 血性囊腫會有內部不均質回聲類似實性結構（圖8C）。這 可能是急性或亞急性血凝塊引起的。多普勒超聲可不妨考 慮這種可能性，而不是沒有經過超聲隨訪就把病人當作實 性卵巢腫瘤直接手術治療。出血性囊腫有時可見液-液平面。 在我的經驗看來，出血性囊腫更多依賴于液性回聲。 圖片8 出血性卵巢囊腫出血性卵巢囊腫。A，經陰道超聲圖像顯示了一個復雜的 囊性腫塊（箭頭之間），其內部回聲為網(wǎng)狀或魚網(wǎng)狀。這是一 個典型的出血性卵巢囊腫的超聲表現(xiàn)。 圖片8

21、 出血性卵巢囊腫出血性卵巢囊腫。B，經陰道超聲圖像顯示左側卵巢有2個出血 性囊腫。囊內一看似實性的部分有一凹面（箭頭），提示為血塊。其 他實性部分（箭頭）沒有這樣的凹面，可能為血栓，但也難以區(qū)分真 正是否為腫瘤內部的實性組織。1個月后的超聲隨訪這兩個囊性病灶 都消失了。 圖片8 出血性卵巢囊腫出血性卵巢囊腫。C，經陰道超聲圖像顯示急性-亞急性期的出 血性囊腫（箭頭之間）。與圖A部分不同的是，這一囊腫內的回聲更 不均質和回聲更強，從而可能誤診為實性腫塊。彩色多普勒超聲（未 顯示）顯示病灶內沒有血流，其后的隨訪中顯示病灶已吸收。 Corpus Luteum 黃體黃體 重要的是意識到黃體是絕經前婦女

22、的正?，F(xiàn)象，而 不是當作病變。在月經周期的分泌期和在懷孕的頭三 個月可以看到黃體。卵泡期之后也能看到黃體。一些 經陰道超聲研究描述了黃體的超聲特征。不幸的是， 據(jù)我所知，黃體區(qū)別與其他異常的超聲特征尚未明了。 也有不同的檢查方法描述黃體的超聲表現(xiàn)。嚴格而言， 雖然它們?yōu)槟夷[，并且通常是混合性囊腫，但有人認 為應稱它們?yōu)辄S體而不是黃體囊腫，除非它們大于大 于4-5厘米，黃體直徑通常小于3厘米。 盡管黃體表現(xiàn)多變，黃體通常表現(xiàn)為小的囊性病灶伴有囊壁細小 皺褶和囊內低回聲(圖9A)。在一項正常月經周期的黃體研究中發(fā)現(xiàn)大 多數(shù)黃體中央為囊腔。少數(shù)黃體沒有這樣的囊腔和表現(xiàn)為卵巢內的低 回聲或等回聲區(qū)。隨

23、著排卵時間的延長中央囊性區(qū)變得越來越少，囊 壁不規(guī)則增厚，但沒有特異性的超聲表現(xiàn)。 另一項早孕期的黃體研究顯示，34%的患者黃體與卵巢比較為低 回聲(圖9B)，27%的患者為中心為無回聲的厚壁囊腫，23%黃體囊內 有回聲，15%為單純囊腫。與周邊卵巢實質比較囊壁通常為低回聲或 等回聲。等回聲或稍低回聲病灶可能被忽視的。在我看來，在正常月 經周期患者小的病灶只要有其中一種典型表現(xiàn)就可認為是正常黃體。 然而，我也認為這些超聲表現(xiàn)的鑒別診斷能力還沒有被證實，某些病 灶在不能確定病灶是黃體的情況下，超聲隨訪是可取的。黃體通常是 為富血管結構，彩色或能量多普勒超聲看到外周豐富的血流并不奇怪 (圖9C)。

24、黃體也可偶然經CT確診，特別是那些小于3厘米的厚壁、有 細小皺褶的病灶。 圖片9 黃體黃體 A，經陰道超聲圖像顯示一黃體（標尺之間）混合 性囊腫伴有囊壁細小皺褶和囊腔中央的低回聲。周圍可見少量 的積液（標示為FF） 圖片9 黃體黃體 B，經陰道超聲圖像顯示另一病人的黃體為低回聲病灶， 當囊內的回聲與囊壁相似時可導致這一現(xiàn)象的發(fā)生，有著這類特征的 黃體由于它們的回聲類似相鄰的卵巢而易于漏診。 圖片9 黃體黃體 C，經陰道超聲圖像顯示B圖同一病人的黃體周邊有 豐富的血流。（箭頭） 子宮內膜異位囊腫子宮內膜異位囊腫 超聲波不能可靠識別異位子宮內膜小的著床灶，但 有益于診斷子宮內膜異位囊腫。雖然子宮內

25、膜組織可著 床在許多地方，并常見于腹膜表面，但子宮內膜異位囊 腫通常發(fā)生在卵巢。 子宮內膜異位囊腫（圖10A）通常 為均勻的低到中等水平的內部回聲。出血性囊腫及子宮 內膜異位有一小部分超聲表現(xiàn)相似，但子宮內膜異位囊 腫往往內部回聲更均勻，而不是在出血性囊腫不均質和 網(wǎng)狀結構。這種均質性外觀有時被稱為“毛玻璃”外觀。 雖然子宮內膜異位囊腫非常普遍和典型超聲表 現(xiàn)為彌散均勻的內部回聲，有些病灶偶爾為內部低 回聲。有人建議判斷聲波的流動的方法，即利用多 普勒超聲技術顯示內部回聲的運動或缺乏運動，幫 助鑒別子宮內膜異位囊腫與其他有內部回聲的其他 病變。初步結果令人鼓舞的，因為大多數(shù)子宮內膜 異位囊腫研

26、究表明無聲波的流動，但需要進一步的 經驗。 分隔形成的多囊腔結構在子宮內膜異位囊腫很常見，一 研究報道45%的病例出現(xiàn)。35的子宮內膜異位囊腫有囊壁 高回聲灶(圖10B)，并認為有助于診斷子宮內膜異位囊腫。 據(jù)我所知，沒有其他的研究評估了子宮內膜異位囊腫這一特 征。大約20子宮內膜異位囊腫有壁結節(jié)(圖10C)但同時又 有個問題，因為壁結節(jié)通常與新生物相關聯(lián)。在這種情況下 彩色多普勒超聲或MR可能有助于診斷，但他們的診斷價值 價值還沒有得到證實。據(jù)推測，這些實性部分為凝血塊或纖 維蛋白所致。如果是這樣，人們會認為彩色多普勒超聲檢測 不到血流。有趣的是，我曾看到多普勒超聲檢測到由子宮內 膜組織所致

27、的實性結節(jié)的血流而后誤診為腫瘤新生物。至少 有子宮內膜異位囊腫的個案報道過實性結節(jié)含有血流成分。 子宮內膜異位囊腫為實性的表現(xiàn)很罕見，根據(jù)我 的經驗，實性表現(xiàn)(圖10B)的病例往往會出現(xiàn)慢性卵巢 子宮內膜異位囊腫。目前尚不清楚是否為真正實性病 變或者為陳舊性積血或纖維化的表現(xiàn)。此外，卵巢外 子宮內膜異位囊腫很少大到可以被超聲波診斷，而且 這寫病灶往往為實性。 當檢測到一個囊性腫塊為囊內彌漫、均勻的低回 聲并且沒有結節(jié)，很可能為子宮內膜異位囊腫。 多囊 腔和/或囊壁高回聲灶可能進一步增加子宮內膜異位囊 腫的診斷可能性。 圖片10 子宮內膜異位囊腫子宮內膜異位囊腫。A，典型的子宮內膜異位囊腫經陰道

28、 超聲圖像顯示為均質的低-中內部回聲。這一病灶有2個囊（標記 為1和2）。子宮內膜異位囊腫可能是單囊或者多囊房。 圖片10 子宮內膜異位囊腫子宮內膜異位囊腫。B，另一病人經陰道超聲圖像顯示右側 卵巢3個相鄰的子宮內膜異位性囊腫。標志為1和2子宮內膜異位性囊 腫基本上和卵巢等回聲而可能誤診為實性病變；這兩個病灶的周邊 都有局灶性的強回聲（箭頭都）。標志為3的巧囊為非均質性，可能 是因為最近有囊內出血。 圖片10 子宮內膜異位囊腫子宮內膜異位囊腫。C，另一子宮內膜異位囊腫病人經陰道超聲 圖像。囊內顯示為均質的內部回聲（標志為E），但尚可見與這一內部 回聲比較回聲稍增強的實性部分（箭頭），這種表現(xiàn)為

29、實性的區(qū)域可能 為血塊或異位子宮內膜組織的病灶 成熟畸胎瘤成熟畸胎瘤 成熟囊性畸胎瘤，通常被稱為皮樣囊腫皮樣囊腫，是最常見的 卵巢腫瘤。大多數(shù)皮樣囊腫具有幾種典型的超聲表現(xiàn)之一 而被超聲確診。超聲可以準確描述大多數(shù)皮樣囊腫的特征。 在極少數(shù)情況下超聲不能確定其皮樣囊腫特征，可以行CT 或MR檢查。這兩種成像方式易于識別皮樣囊腫內肉眼可 見的脂肪而確診。我個人更傾向于MR這一成像方式。如 果無肉眼可見的脂肪，CT對進一步診斷幫助不大。子宮內 膜異位囊腫，為較常見的皮樣囊腫假陽性診斷，MR常常 能夠確診。值得注意的是，大多數(shù)皮樣囊腫病灶內彩色多 普勒超聲往往檢測不到血流。由于皮樣囊腫容易扭轉，當

30、疑有皮樣囊腫扭轉時，超聲檢查重要的是要評估相鄰正常 卵巢的血流，而不是皮樣囊腫內的血流中。 皮樣囊腫皮樣囊腫超聲檢查常見特征之一為囊內高回聲區(qū)（圖11A）， 特別是伴有聲衰減的（圖11B）。這一特征被認為是由頭發(fā)和皮脂 混合造成的。用來描述這一高回聲區(qū)所使用的術語五花八門，包括 皮樣栓子、Rokitansky結節(jié)、高回聲結節(jié)、回聲結節(jié)或腫塊、高回 聲實性腫塊和局部高回聲。 “浮冰”征是指高回聲區(qū)域形成明顯的 聲影導致腫塊的后方顯示不清。（圖11B），典型的病例高回聲通 常很明顯，但偶爾也會有些病例不為典型的皮樣囊腫回聲。MR可 以診斷這一部分病例（圖11C）。腫塊遠端部分出現(xiàn)的聲影通常為 高回

31、聲部分導致，可以進一步提高皮樣囊腫診斷的可能性。聲影為 聲束進行性的衰減所導致，可能是由于毛發(fā)和皮脂的混合物，或者 為鈣化導致的邊緣銳利清楚的聲影。皮樣囊腫的聲影大多為是由頭 發(fā)和皮脂的混合物造成的聲衰減導致，而不是由于鈣化所導致。 皮樣囊腫皮樣囊腫另一個典型特征是強回聲線狀和點狀構成 的“皮樣網(wǎng)狀結構”特征（圖11D）。 這被認為是由非 脂性液體內的頭發(fā)所產生的。 這一征象對診斷很有幫助， 盡管有時容易與在出血性囊腫的纖維條或膿腫內的氣體 相混淆。幸運的是，在大多數(shù)的皮樣囊腫都有這種網(wǎng)狀 結構出現(xiàn)。此外，也有其它的典型特征如強回聲區(qū)、聲 影或是脂-液平面 。 皮樣囊腫皮樣囊腫內亦有液-液平面

32、（圖11E）但這一表現(xiàn)較少見。 作為一個孤立的超聲表現(xiàn)，它沒有太多的診斷價值，但皮樣囊 腫往往有其他典型的超聲表現(xiàn)。人們可能認為脂性液體會有更 多的回聲并且會浮在液體的上層。事實上，皮樣囊腫當有液-液 平面時，通常液體的上層為低回聲性質而下層為高回聲性質。 雖然CT或MR顯示上層液體為脂性液體，但在超聲中脂性液體的 回聲很多變。據(jù)報道，在體溫條件下純皮脂為液體，超聲檢查 為無回聲或低回聲。 這可以解釋為何皮樣囊腫的上層液體的回 聲較低。其他病變，如出血性囊腫，子宮內膜異位囊腫和卵巢 腫瘤偶爾也有液-液平面，但在所有這些病例下層液體回聲更強。 因此，作為單一的超聲表現(xiàn)，在液-液平面中下層液體是否

33、比上 層液體回聲更強不是很有病理診斷意義。不過，在少數(shù)皮樣囊 腫中液-液平面的上層液體為強回聲（在1研究中為30）。因 此，當腫塊內液-液平面中的上層液體為強回聲時極有可能為皮 樣囊腫，因為其他病變無這一表現(xiàn)。如果在2層液體的交界面見 到浮動結節(jié)，這也很可能是皮樣囊腫。 OES THE CLINICAL HISTORY HELP?病史對診斷是病史對診斷是 否有幫助？否有幫助？ 如果上述思考仍不能得出可能的診斷，一些病例中 臨床病史有助于診斷。這個問題主要是考慮輸卵管-卵巢 膿腫的可能性，因為它們的超聲表現(xiàn)相當多變。一般來 說，人們會在超聲檢查之前基于臨床表現(xiàn)就已知道輸卵 管-卵巢膿腫的可能性。

34、病史對于卵巢黃素囊腫也有幫助， 盡管它們通常也有特征性的超聲表現(xiàn)。 Tubo-ovarian Abscess 輸卵管輸卵管-卵巢膿腫卵巢膿腫 (TOA) 當下生殖道感染上行導致輸卵管炎，接著致卵巢炎 癥，當炎癥達到一定程度致附件正常結構破壞，最后致 輸卵管-卵巢膿腫（TOA）。有人建議在炎癥的變化時使 用輸卵管-卵巢復合物作為術語，此時超聲仍然能夠識別 卵巢。當炎癥進一步惡化導致附件結構破壞、卵巢不能 清晰顯示時建議使用輸卵管-卵巢膿腫作為術語。這一區(qū) 分很重要，因為膿腫需要引流，而炎癥復合物則不需要。 盡管當患者疑有TOA時超聲為一常用的影像方法，但 令人驚訝的文獻中很少評價超聲在這一疾病中

35、的應用價值； 有好幾項研究描述了盆腔炎性疾病的超聲特征但實際上很 少有介紹TOA的超聲表現(xiàn)。TOA的超聲表現(xiàn)多種多樣（圖 12），但它們通常有囊性的成分并有分隔、厚壁、內部回 聲、和/或實性成分。其表現(xiàn)與包括腫瘤和出血性囊腫等病 變的癥狀有雷同之處。少數(shù)TOA由于有管狀部分而提示輸 卵管積膿。超聲發(fā)現(xiàn)一類似輸卵管積水的液體中有內部回 聲提示可能為輸卵管積膿。除非有輸卵管積膿，否則其他 超聲表現(xiàn)不能提示TOA。鑒于超聲多變的表現(xiàn)，PID臨床 征象和癥狀對診斷TOA是有幫助的。 圖片12 輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫。A，經陰道超聲圖像顯示了一個復雜的囊 性腫塊（大小由標尺）。至少可看見兩個囊，每

36、個囊均有內部回聲。 這種超聲表現(xiàn)可能為出血性囊腫或子宮內膜異位囊腫，但臨床征象 提示可能為PID。 圖片12 輸卵管卵巢膿腫輸卵管卵巢膿腫。B，另一個病人經陰道超聲圖像顯示為 一復雜的囊性腫塊。這一腫塊包含一個囊實混合區(qū)，可能疑為腫 瘤。但這一病例臨床線索提示可能為PID。 Theca Lutein Cysts 卵巢黃素囊腫 卵巢黃素囊腫通常顯示為雙側卵巢伴有多條分隔的囊 性腫塊。它們被認為是卵巢回應高水平人絨毛膜促性腺激 素所造成的。盡管適當?shù)呐R床病史有助于確診，但卵巢黃 素囊腫可以由于其典型特征而診斷（圖13）。卵巢黃素囊 腫與妊娠滋養(yǎng)細胞疾病有關，但有時也可見于多胎妊娠、 胎兒水腫，或正

37、常單胎妊娠（如高反應性黃體？）。并且， 這一表現(xiàn)在輔助生育過程中的卵巢過度刺激綜合征也同樣 可以見到。當促使它們形成的高水平人絨毛膜促性腺激素 不復存在，囊腫在幾周后消失。 圖片13 卵巢黃素囊腫。經腹超聲圖像顯示一典型卵巢黃素囊 腫，卵巢囊性腫塊大囊內有多個小囊的（標尺顯示邊界），另 一卵巢（未顯示）也有類似的表現(xiàn)。 IS IT A COMPLEX CYSTIC MASS，OR IS IT A SOLID MASS? 是混合性腫塊還是實性腫塊是混合性腫塊還是實性腫塊 如果在這之前的一系列問題的思考仍不能下可能 的診斷，那很可能為卵巢腫瘤（而不是前述的成熟性 囊性畸胎瘤）。此時雖不總能作出特定

38、的診斷，但了 解了比較常見的卵巢腫瘤的最常見的超聲表現(xiàn)通?？?以作出某一特定的診斷。 卵巢腫瘤通常分為4個組織學類型：表面上皮腫瘤，生殖細胞腫瘤， 性索-間質腫瘤和轉移性腫瘤。雖然還有其他類別的惡性腫瘤，大多數(shù)卵 巢癌為上皮性腫瘤。上皮性腫瘤包括漿液、粘液、子宮內膜、以及透明 細胞這些類型。漿液性和粘液性腫瘤有良性和惡性形式，而子宮內膜和 透明細胞腫瘤幾乎總是惡性的。子宮內膜和透明細胞癌為起源于子宮內 膜的是最常見的惡性腫瘤。移行細胞瘤，有時被稱為勃勒納瘤，為較少 見的上皮性腫瘤，而且通常是良性的。此外，交界性腫瘤見于所有表面 上皮細胞類型的腫瘤，但到目前為止，最常見于漿液性和粘液性細胞類 型

39、。交界性腫瘤有時也被稱為低度惡性潛能或非典型增生性腫瘤，間質 浸潤較真性惡性腫瘤少。交界性腫瘤為惡性，但預后比真性惡性腫瘤好。 生殖細胞類腫瘤，成熟性囊性畸胎瘤是目前最常見的并已經在前面詳述。 其次為無性細胞瘤，卵黃囊腫瘤和胚胎性癌。這些生殖細胞瘤通常為實 性，但可有囊性變。性索-間質瘤為最常見的纖維瘤，在這組中的其他腫 瘤包括卵泡膜細胞瘤、顆粒細胞瘤和支持-間質細胞瘤。轉移性腫瘤為第 四類，將在下文進一步討論。 下面我們回顧分析卵巢腫瘤的超聲表現(xiàn)，特別是惡性 腫瘤，然后按照卵巢腫瘤的不同組織學類型進行分析。腫 塊內含有實性成分(圖14A-C)，這些實性成分與皮樣囊腫 內典型的強回聲部分不同，

40、是識別卵巢惡性腫瘤的最有用 征象。還有其他一些術語被用來指代這些實性區(qū)域，包括 菜花狀乳頭、乳頭狀突起和結節(jié)。卵巢癌通常是單房，并 可能因此沒有任何分隔。如果有分隔存在，厚的分隔(通常 認為大于2-3毫米)為惡性腫瘤比較典型的特征(圖第14B)。 腹水，除了絕經前婦女中經?？吹降恼５奈⒘扛顾?，也 是判斷卵巢癌的有用指標，但往往出現(xiàn)在疾病的后期。 雖然卵巢惡性腫瘤腫塊通常比較大，但在判斷腫塊是否為惡 性時腫塊的超聲形態(tài)比腫塊大小更有價值。回顧我們發(fā)表的 有關28例卵巢癌超聲資料，12例(43)卵巢惡性腫瘤平均直 徑小于5厘米，8例(29)平均直徑小于4厘米，6例(21 )平 均直徑少于3厘米。

41、在一項應用超聲篩查卵巢癌公認的研究中， 作者報告體積比直徑更有意義。在這項研究中如果我們假設 卵巢癌為一球體形狀并應用直徑計算其相應的容積（我知道 實際是不可能，但計算出來的偏差只是很小的程度），例卵 巢癌有8例（47）直徑小于4厘米。雖然惡性卵巢腫瘤有比 良性卵巢腫瘤大的傾向，小的卵巢病灶仍可為惡性。因此， 不應因為腫塊小而忽視，還是應該仔細評價其形態(tài)學改變。 對于看似單純囊腫的大的腫塊，全方位仔細查找內壁很重要， 因為壁上小結節(jié)容易漏診。 圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤。A，經腹彩色多普勒超聲圖像顯示盆 腔一較大的復雜囊性腫塊，其內包含實性結節(jié)（箭頭之間）， 彩色多普勒可探及血流。

42、這是右側卵巢漿液性囊腺癌。 圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤。B，另一個病人經陰道超聲圖像顯示為一囊 實混合性性腫塊。這一病例由于囊內有內部的回聲可能會考慮為子宮 內膜異位囊腫，但這一腫塊內有兩個實性結節(jié)，彩色多普勒可檢測出 彩色血流，圖片顯示其中一個實性結節(jié)（箭頭）。這是一例右側卵巢 的交界性漿液性腫瘤。 圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤。C，另一個病人經陰道彩色多普勒超聲圖像 從顯示一囊實混合性性腫塊內囊壁上的實性小結節(jié)（箭頭沿墻壁）。 彩色多普勒超聲僅僅顯示結節(jié)基地有一小的灶性血流。這是右側卵巢 乳頭狀纖維囊腺瘤。 圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤 D，另一病人經陰道超

43、聲圖像顯示有分隔 （箭尖）和實性結節(jié)（箭頭）的附件囊性包塊結節(jié)區(qū)包塊。這是左 側卵巢交界性漿液性腫瘤。 圖片14 卵巢上皮性腫瘤卵巢上皮性腫瘤。F，經陰道超聲圖像顯示一個大的附件包塊 （箭頭之間），為部分囊性伴有一大的不均質實性成分和一些分隔。這 是一個透明細胞腺癌。 最初多普勒應用評價引起了眾多的興趣，但脈沖多普勒 阻力指數(shù)，搏動指數(shù)，收縮期峰值速度和最大平均流速并未 超越形態(tài)評價而提高診斷的準確性。因此，脈沖多普勒分析 的使用是有限的?；译A超聲進行形態(tài)學評價結合彩色多普勒 檢查為最優(yōu)化的組合?；译A超聲檢測到實性部分以及運用彩 色或能量多普勒成像檢測實性部分內的彩色血流（圖14A， 14C）

44、為是確定惡性腫瘤最有用的2個超聲特征。雖然結合 這兩種方法經?？梢耘袛嗦殉材[瘤，但由于良性腫瘤也可能 在實性部分檢測到血流，有時這種方法仍難以區(qū)分腫瘤的良、 惡性（圖14D）。大且形態(tài)不規(guī)則的實性腫塊增加了惡性的 風險性。多普勒超聲評價腫瘤內部的血管大小和起源對診斷 會有所幫助，盡管尚未在臨床廣泛使用。惡性腫瘤內的血管 走行不規(guī)則以及血管口徑不斷變化是更為典型的惡性腫瘤聲 像。 既往發(fā)表的一些研究中已就卵巢惡性腫瘤的超聲特 征進行分類的不同方法予以評價，包括灰階超聲單獨和 與多普勒成像相結合的各種方法。評分系統(tǒng)、概率數(shù)學 模型和人工神經網(wǎng)絡已經開發(fā)出來。雖然這些方法運行 良好，但使用起來有些麻

45、煩。但是，這些研究和其他研 究結果為我們提供了診斷最重要的特征。了解這些特征 并應用主觀方法評價這些特征是有用的。有經驗的檢查 者使用這些經過驗證的超聲特征鑒別附件腫塊的良惡性 的主觀評價是一個很可靠的方法，至少優(yōu)于某些數(shù)學模 型。我相信這是納入臨床實踐中最簡易的方法，事實證 明這一方法是可靠的。因此，讓超聲醫(yī)生必須認識到更 可靠的超聲特征是值得的。 對于液性部分多于實性部分的混合性囊腫，上皮性 腫瘤一般應首先考慮。雖然偶爾有例外，漿液性和粘液 性腫瘤往往是大部分都是囊性成分，實性成分為很小一 部分（圖14A-E）囊性。子宮內膜和透明細胞癌（圖 14F），往往有較多的實性成分。粘液性囊腺瘤囊內

46、往 往有多條分隔而缺少實性部分（圖14E）；漿液性囊腺 瘤的囊性腫塊則往往是單房或雙房并且沒有實性部分。 然而，這些良性病變的表現(xiàn)有時與惡性腫瘤相似，在某 些情況下難以確診漿液性或粘液性囊腺瘤。 當腫瘤為以實性為主時，應該考慮性索-間質 類腫瘤。雖然有些這一類的腫瘤，尤其是較大腫瘤， 可以有一個囊性部分，但大多是實性成分。在該組 最常見的腫瘤是纖維瘤。它通常表現(xiàn)為可以均質或 不均質實性腫塊，可能有聲衰減（圖15）。有時， 它可以有明顯的聲衰減（圖15C條）。 圖片15 卵巢纖維瘤卵巢纖維瘤。A，經陰道超聲圖像顯示為右附件一個7厘 米實性腫塊（箭頭之間），由于右側卵巢未顯示而難以明確腫 塊是否來源于卵巢。 圖片15 卵巢纖維瘤。卵巢纖維瘤。B，同一病人另一經陰道超聲圖像顯示實性腫