運動控制障礙的理論基礎(chǔ)2009

1、運動控制障礙運動控制障礙的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ)運動控制 肢體精確完成肢體精確完成特定功能活動特定功能活動的能力的能力狹義：上運動神經(jīng)元體系對肢體運動的精確控制，涉及大腦皮質(zhì)、小腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、前庭等。廣義：包括下運動神經(jīng)元病變、骨關(guān)節(jié)病變和神經(jīng)-肌肉病變的參與。 大部分日常生活活動 只需要較小的肌力、有限的關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）和準(zhǔn)確的控制 活動時的肌肉收縮占最大收縮力的比例越小，運動控制能力就越大。 肌力訓(xùn)練是為了增加運動控制力 ROM訓(xùn)練是為了增加運動控制力 肌力+ROM訓(xùn)練運動控制力訓(xùn)練運動控制的要素 肌力力量（力量小于50%MVC）耐力（保證長時間運動的前提） 速度（恰當(dāng)） 準(zhǔn)確（目標(biāo)

2、） 穩(wěn)定（協(xié)調(diào)）運動控制障礙 具有一定的肌力和運動條件，但是無法控制具有一定的肌力和運動條件，但是無法控制動作的精確性和靶向性。動作的精確性和靶向性。 上運動神經(jīng)元病變往往導(dǎo)致下運動神經(jīng)元失控（過度興奮或易化），由于肌肉痙攣或過度活躍、肌肉/關(guān)節(jié)攣縮、肌肉無力或麻痹、骨關(guān)節(jié)畸形，致使運動功能失衡，或運動控制障礙，影響患者活動。 病理和病理生理基礎(chǔ) 大腦皮質(zhì)命令形成和傳遞障礙 邊緣系統(tǒng)障礙：情緒、心理邊緣系統(tǒng)障礙：情緒、心理 認(rèn)知功能障礙 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和小腦功能障礙 脊髓中樞過度興奮和中間神經(jīng)元功能紊亂 中樞神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致的外周神經(jīng)障礙 神經(jīng)-肌肉功能障礙 骨關(guān)節(jié)障礙有運動控制障礙的骨科問題

3、脊髓損傷 合并外周神經(jīng)損傷和本體感覺障礙 骨關(guān)節(jié)炎癥和疼痛 運動損傷 肌力和關(guān)節(jié)活動障礙神經(jīng)支配的軀體運動形式 反射性運動：反射性運動： 運動形式固定，反應(yīng)迅速，不受意識控制。 主要在脊髓水平控制。 中間神經(jīng)元在反射性運動中可以有一定的調(diào)控作用。 臨床常見的反射有保護反射和牽張反射。例如疼痛的撤退反射等。 運動的能量應(yīng)用效率最高。神經(jīng)支配的軀體運動形式 模式化運動：模式化運動： 運動形式固定、有節(jié)奏和連續(xù)性運動、主觀意識控制運動開始與結(jié)束 由中樞模式調(diào)控器（central pattern generator，CPG）調(diào)控。 除了CPG機制外，模式化運動已知與錐體外系和小腦系統(tǒng)的機能相關(guān)，出現(xiàn)下

4、意識的橫紋肌自動節(jié)律性收縮來“控制”。 步行是典型的模式化運動。CPG環(huán)路 中樞模式激動環(huán)路中樞模式激動環(huán)路 Central Pattern Central Pattern GenerationGeneration神經(jīng)支配的軀體運動形式 隨意性運動：隨意性運動： 整個運動過程均受主觀意識控制，可以通過運動學(xué)習(xí)過程不斷提高，并獲得運動技巧。 隨意運動主要是錐體束的機能，由橫紋肌的收縮來完成。 皮層隨意運動沖動受兩個神經(jīng)元體系控制：上運動神經(jīng)元-皮層脊髓束和皮層腦干束下運動神經(jīng)元。 三種運動形式間沒有絕對界限 兒童的運動發(fā)育過程是沿著反射性運動-模式化運動-隨意運動的順序發(fā)展。而上運動神經(jīng)元綜合征

5、的患者也是沿著類似的路徑恢復(fù)。 高級運動功能則是從隨意運動開始，通過專項的訓(xùn)練向模式化運動發(fā)展，最高境界是進入某種“反射性”運動的狀態(tài)。模式化運動是高技巧活動的前提模式化運動是高技巧活動的前提 高水平運動員基本功指特定的模式化運動 高水平鋼琴家的擊鍵次數(shù)可以高達10次/秒以上。這種涉及數(shù)十塊肌肉協(xié)調(diào)收縮的高速運動已經(jīng)超過外周神經(jīng)向腦高級中樞傳遞的速度，因此只能以有控制的“反射性運動”才能解釋。 高水平的康復(fù)訓(xùn)練要促使患者從隨意運動向新的模式化運動發(fā)展，甚至向有控制的反射性運動發(fā)展。 小提琴手的練習(xí)量與表演水平的關(guān)系小提琴手的練習(xí)量與表演水平的關(guān)系Ericsson et al 1993運動模式與

6、神經(jīng)功能重塑 運動效率：反射、模式、隨意 發(fā)育過程：反射、模式、隨意 運動技巧：隨意、模式、反射 神經(jīng)功能重塑：反射、模式和隨意運動螺旋式發(fā)展反射反射模式模式隨意隨意反射運動控制學(xué)說reflex model of motor control Charles Sherrington 反射是一切運動的基礎(chǔ)，神經(jīng)系統(tǒng)通過整合反射來協(xié)調(diào)復(fù)雜的動作。 控制運動的主要因素是：1）感覺刺激；2）反射?。?）由反饋控制來修正動作。 問題：1）實驗發(fā)現(xiàn)：即使缺乏感覺刺激仍可產(chǎn)生動作。2）動作執(zhí)行前中樞神經(jīng)系統(tǒng)可修正即將執(zhí)行的動作。有些動作一旦執(zhí)行后，就不能修正。 系統(tǒng)運動控制學(xué)說systems theory o

7、f motor control Bernsten （1967） 運動控制因人而異，根據(jù)個體需求、環(huán)境和目標(biāo)而不斷改變。 感覺、認(rèn)知和活動三者之間相互作用。中樞神經(jīng)系統(tǒng)并不發(fā)出直接指令，而是各部分整體互動，系統(tǒng)地進行整合。動作控制要以達成動作功能為目標(biāo)；確認(rèn)身體其他系統(tǒng)對動作控制的影響；動作控制需要考慮外在環(huán)境因素影響；動作本身也遵循力學(xué)定律，相互影響。 階梯運動控制學(xué)說hierarchical control theoryArnold Gesell（1940）正常動作發(fā)展源自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的逐漸皮層化，皮層化使高級控制中心具有控制低級反射的能力。Bobath（1978）提出神經(jīng)發(fā)育理論Bobat

8、h神經(jīng)發(fā)育理論 高層：大腦新皮層聯(lián)絡(luò)區(qū)域和基底神經(jīng)節(jié)，形成運動總策略，涉及確定運動的目的以及達到目的所采用的最佳運動方案； 中層：運動皮層和小腦，與運動順序相關(guān)，指平穩(wěn)、準(zhǔn)確達到目的所需肌肉收縮空間的時間順序； 低層：腦干和脊髓，與執(zhí)行動作相關(guān)，包括激活運動神經(jīng)元和中間神經(jīng)元，產(chǎn)生目的性動作并對姿勢進行必要的調(diào)整。 Kandel假說 行為需要三個主要系統(tǒng)，即感覺、運動和動機激發(fā)系統(tǒng)。表面看來很簡單的動作，如揮舞高爾夫球桿時，我們需要募集視覺、觸覺和本體的感覺輸入以引導(dǎo)精確的運動、協(xié)調(diào)肌肉的募集和姿勢的控制。 動機激發(fā)（邊緣）系統(tǒng)動作開始時提供有意識的動力；集成全部的感覺輸入；在運動表達中起作用

9、。在自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體性感覺運動系統(tǒng)中都發(fā)揮作用，通過下丘腦將感覺輸入到額葉、腦干、平滑肌和腺體，以控制骨骼肌活動。 腦邊緣系統(tǒng)對運動控制的作用腦邊緣系統(tǒng)對運動控制的作用邊緣系統(tǒng)的組成 腦可由內(nèi)至外分為三層最里層-腦干(Brain stem)腦干外-邊緣系統(tǒng)(Limbic system)最外層-大腦 邊緣系統(tǒng)：梨狀皮層、內(nèi)嗅區(qū)、眶回、扣帶回、胼胝體下回、海馬回、腦島、顳極、杏仁核群、隔區(qū)、視前區(qū)、下丘腦、海馬以及乳頭體 中腦的神經(jīng)核團以及中央灰質(zhì),也因與邊緣系統(tǒng)聯(lián)系密切而被稱為邊緣中腦區(qū)。腦邊緣系統(tǒng)腦邊緣系統(tǒng) 邊緣系統(tǒng)的主要部分環(huán)繞大腦兩半球內(nèi)側(cè)形成一個閉合的環(huán)，故此得名。 腦的動脈供應(yīng)系統(tǒng)很

10、難避免不涉及邊緣系統(tǒng)的組成部分 邊緣系統(tǒng)的傳導(dǎo)聯(lián)系邊緣系統(tǒng)各部分間的聯(lián)系復(fù)雜（4個傳導(dǎo)束）穹窿:連接海馬、隔區(qū)、下丘腦、丘腦以及中腦的往返纖維所組成的傳導(dǎo)束；髓紋：聯(lián)系嗅皮層、隔區(qū)、韁核以及邊緣中腦區(qū)的傳導(dǎo)束；終紋：連接杏仁核群與下丘腦的傳導(dǎo)束內(nèi)側(cè)前腦束：連接前腦邊緣系統(tǒng)各部分和中腦邊緣區(qū)的重要傳導(dǎo)束。邊緣系統(tǒng)功能 邊緣系統(tǒng)與內(nèi)臟活動 邊緣系統(tǒng)與感覺功能 邊緣系統(tǒng)與情緒 邊緣系統(tǒng)與睡眠 邊緣系統(tǒng)與運動功能邊緣系統(tǒng)功能-內(nèi)臟活動 邊緣系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動的功能。刺激哺乳動物邊緣系統(tǒng)環(huán)路的后眶回、扣帶回、島葉、顳極梨狀皮層、后海馬皮層等部都可以出現(xiàn)呼吸、心血管和其他內(nèi)臟活動的變化。邊緣系統(tǒng)的許多部

11、位，還接受內(nèi)臟神經(jīng)傳入的沖動。在正常情況下，這種傳入沖動對于邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動具有重要意義。邊緣系統(tǒng)內(nèi)的一些神經(jīng)元，本身就是敏感的感受器。這些感受裝置對于調(diào)節(jié)動物的體溫、消化液的分泌以及進食活動都有作用。 下丘腦部分有感受溫度變化的神經(jīng)元和感受血液內(nèi)葡萄糖濃度變化的神經(jīng)元。這些神經(jīng)元的活動對于調(diào)節(jié)體溫變化、消化液的分泌量以及進食活動都具有十分重要的生理意義。 邊緣系統(tǒng)功能-感覺功能 電刺激外周神經(jīng)，可以引起邊緣系統(tǒng)相應(yīng)部位電活動變化。 高等哺乳動物邊緣系統(tǒng)許多部位都接受外周及內(nèi)臟的傳入沖動。這些傳入沖動可能對海馬結(jié)構(gòu)等邊緣系統(tǒng)部分的神經(jīng)元產(chǎn)生調(diào)制性影響，從而影響情緒變化和學(xué)習(xí)與記憶功能。 刺

12、激邊緣系統(tǒng)某些部位可以影響痛閾，甚至可以阻斷感覺信息在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的傳遞。邊緣系統(tǒng)功能-睡眠 邊緣系統(tǒng)中的后眶回、副嗅皮層、視前區(qū)以及下丘腦前部統(tǒng)稱基底前腦區(qū) 很早就發(fā)現(xiàn)當(dāng)使用電流刺激這一區(qū)域時，動物出現(xiàn)睡眠反應(yīng)。 如果損毀基底前腦區(qū)，會導(dǎo)致睡眠失調(diào)。 邊緣系統(tǒng)功能-情緒控制 邊緣系統(tǒng)中下丘腦與情緒反應(yīng)較密切。 情緒發(fā)生過程下丘腦具有重要意義，但必須有大腦皮層參與。 臨床研究表明，損傷邊緣系統(tǒng)較為廣泛的區(qū)域之后，病人極易發(fā)怒，在社交場合表現(xiàn)出強烈的情緒反應(yīng)。雙側(cè)下丘腦腹內(nèi)側(cè)核受到腫瘤侵犯之后，病人經(jīng)常出現(xiàn)攻擊性行為。各種情緒代表區(qū)在邊緣系統(tǒng)內(nèi)部有廣泛的重疊范圍。 心主神智 19世紀(jì)以前，一些

13、國家的醫(yī)學(xué)家認(rèn)為心理活動存在于心臟中。中醫(yī)的心主神智就是典型例證。 漢字中用“心”字做部首衍生出的“思”、“想”、“悟”、“怕”、“愉快”等字或詞語均表示思索或情感，就是這種認(rèn)識的反映。 “心”的這些功能與腦邊緣系統(tǒng)有密切關(guān)系邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶 臨床病例證明，病員隔區(qū)損傷之后，便難以用概性的言語表達事物特征。損傷杏仁核之后，病人的應(yīng)變能力減弱。海馬與乳頭體受到損傷，可以導(dǎo)致一種極為明顯的記憶障礙，即過去經(jīng)驗保持的情況下，近期記憶喪失。 自60年代關(guān)于邊緣系統(tǒng)在學(xué)習(xí)和記憶中的作用有大量的動物實驗研究的文獻報道。損毀雙側(cè)海馬之后，雖然能使動物建立操作式條件反射,和形成對不同圖形的鑒別反射活動

14、,但要求訓(xùn)練的次數(shù)大大增加。它們更難以建立以時間間隔作為條件刺激的反射活動，也無法培養(yǎng)條件性的延遲反射。已經(jīng)具有延遲反射活動的動物，如果切除其海馬，延遲反射也不易出現(xiàn)，但是仍舊保存其他條件反射。邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶 海馬受損之后，動物對周圍環(huán)境中新異刺激的朝向反應(yīng)增強。 當(dāng)新異刺激重復(fù)出現(xiàn)時，這種反應(yīng)難以消退。這說明動物的“記憶”能力有損傷。 但是對于已經(jīng)建立的條件反射，在海馬損毀之后并不消失，這說明海馬不是保存過去經(jīng)驗痕跡的部位。很可能在學(xué)習(xí)過程中，各種刺激信息在海馬留下暫時的痕跡，經(jīng)過它的活動，刺激信息進入長時記憶。邊緣系統(tǒng)功能-學(xué)習(xí)與記憶 分子和細(xì)胞水平研究：在學(xué)習(xí)過程中，動物的邊緣

15、系統(tǒng)中的一些部位核糖核酸的含量增高。利用放射自顯影技術(shù)證明，在鑒別亮度的條件反射活動過程中，海馬的錐體細(xì)胞、扣帶回神經(jīng)元以及視區(qū)大腦皮層神經(jīng)元內(nèi)的尿嘧啶核苷酸明顯增加，海馬神經(jīng)元的蛋白質(zhì)合成率升高，細(xì)胞內(nèi)核糖體數(shù)目也在訓(xùn)練過程中增加。神經(jīng)組織學(xué)的研究證明，在學(xué)習(xí)初期海馬結(jié)構(gòu)中突觸的數(shù)量增加，突觸后膜的致密度增大，乙酰膽堿的含量增高，對短時記憶和長時記憶的形成可能都十分重要。邊緣系統(tǒng)功能-運動控制 運動控制是復(fù)雜的行為。運動控制是復(fù)雜的行為。 需要許多步驟，腦邊緣系統(tǒng)、皮層、需要許多步驟，腦邊緣系統(tǒng)、皮層、下丘腦、基底節(jié)和腦干作為一個集成下丘腦、基底節(jié)和腦干作為一個集成單位進行工作。單位進行工作

16、。 任何部位的損害都會導(dǎo)致整個系統(tǒng)出任何部位的損害都會導(dǎo)致整個系統(tǒng)出現(xiàn)功能紊亂?，F(xiàn)功能紊亂。紋狀體受損的表現(xiàn) 運動減少。震顫麻痹：震顫、肌張力高、隨意運動減少、動作緩慢等，系黑質(zhì)病變后，新紋狀體神經(jīng)元內(nèi)多巴胺減少所引起的。 運動過多舞蹈病：各種各樣不自主無目的的強制運動，肌張力下降。舞蹈病產(chǎn)生的原因尚不清楚，可能與損害紋狀體或底丘腦后，蒼白球失去紋狀體或底丘腦的控制，使蒼白球?qū)顾枨敖堑囊种菩杂绊懺鰪娪嘘P(guān)。Beginning of the climb運動控制障礙可以見于正常人運動控制障礙可以見于正常人From here the pictures dont need any commentary

17、. But if you suffer from vertigo I would advise you not to look down!Grandpa not affected!大部分日常生活活動 只需要較小的肌力、有限的關(guān)節(jié)活動范圍（ROM）和準(zhǔn)確的控制 活動時的肌肉收縮占最大收縮力的比例越小，運動控制能力就越大。 肌力訓(xùn)練是為了增加運動控制力 ROM訓(xùn)練是為了增加運動控制力 肌力+ROM訓(xùn)練運動控制力訓(xùn)練 腦邊緣系統(tǒng)的功能需要高度重視人類活動的基本環(huán)節(jié)人類活動的基本環(huán)節(jié)特定的任務(wù)特定的任務(wù)參加活動的人參加活動的人活動的環(huán)境活動的環(huán)境感知認(rèn)知邊緣系統(tǒng)-情緒運動環(huán)境的影響因素環(huán)境的影響因素

18、腦邊緣系統(tǒng)影響運動控制模式 腦邊緣系統(tǒng)的影響情緒感覺動機學(xué)習(xí)與記憶運動控制腦功能分層 第一層低腦：由延髓、腦橋和中腦組成，負(fù)責(zé)生存的最根本需要。 第二層中腦：由丘腦、下丘腦、邊緣系統(tǒng)邊緣系統(tǒng)和小腦組成。這層主要使得我們能夠有意識地感覺和控制身體活動。 第三層新腦：由皮質(zhì)和新皮質(zhì)組成。我們的認(rèn)知功能、思維、推理、策劃和幻想，所有的意識工作，都在這層發(fā)生。行為層次行為層次第一層第二層第三層第三層第二層第一層第二層第二層第三層行為層次1 為運動或精神活動而必須保持的對內(nèi)/外環(huán)境的警醒狀態(tài)。 腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)通過上行通路分程傳遞至丘腦、邊緣系統(tǒng)和大腦皮層而引發(fā)廣泛的激醒狀態(tài)。行為層次2 基于下丘腦和與

19、之關(guān)系密切的邊緣系統(tǒng)，處理潛意識動力和內(nèi)在本能。 與學(xué)習(xí)和記憶過程一樣，生存導(dǎo)向性動力如饑餓、口渴、溫度調(diào)節(jié)、繁衍以及減少動力所必需的步驟都在這里進行加工處理 如果患者總是擔(dān)憂安全，就很難讓他進行長時間的認(rèn)知或運動程序的學(xué)習(xí)。 因此治療師給患者建立安全感是進行康復(fù)訓(xùn)練的前提。行為層次3 抽象。僅大腦皮層區(qū)被激活。 該層次對言語或數(shù)量的本質(zhì)進行抽象概念化處理。 軀體感覺和額葉運動皮層在該層面共同作用，以有意識和程序化的建立運動方案。 前額葉區(qū)域可以影響運動方案形成，說明邊緣系統(tǒng)對運動系統(tǒng)的影響力。行為層次4 個人行為與行為方式、人格和生活方式的社會表現(xiàn)有關(guān)。 同樣，邊緣系統(tǒng)及與額葉的相關(guān)性對此環(huán)

20、節(jié)極其重要。 將治療方式改為以患者為中心，正是體現(xiàn)該層面行為重要性的具體表現(xiàn)。行為層次5 信心或者動機，可能成為現(xiàn)代自然科學(xué)與未解之謎之間的溝通環(huán)節(jié)。 一些患了晚期疾病的患者因為堅信自己會好轉(zhuǎn)而痊愈。 無論這種信心是來自于宗教的、精神的或自然科學(xué)的例證，都能給行為以動力，而這種動力有很大的邊緣系統(tǒng)參與的成分。動機(Motivation)的作用 動機的概念包括動力和滿足感、目標(biāo)引導(dǎo)動機的概念包括動力和滿足感、目標(biāo)引導(dǎo)的行為及激勵機制。的行為及激勵機制。 激發(fā)了動機的行為與以患者為中心及以家庭為中心的治療模式相聯(lián)系。 Gordon認(rèn)為，康復(fù)治療中最強大的力量就康復(fù)治療中最強大的力量就是激發(fā)動機，是

21、激發(fā)動機，顯示邊緣系統(tǒng)的重要性。 反復(fù)強化及獎賞機制導(dǎo)致不斷學(xué)習(xí)，期望值及行為的改變，工作能力的維持。 獎賞的價值 當(dāng)患者做好成功的準(zhǔn)備而治療師不斷增加運動任務(wù)的難度時，將會降低正性強化或獎賞作用，使患者減少嘗試的欲望，并降低患者離開臨床環(huán)境后仍擁有真實獨立性的可能。 設(shè)計的患者訓(xùn)練項目要求成功率85%，是為了保障獎賞價值！正性情緒的價值 情感學(xué)習(xí)一旦被反復(fù)強化就很難忘卻 與負(fù)性情緒反應(yīng)密切相關(guān)的運動行為可能是非常難以忘記的行為。 慢性疼痛和不適往往是負(fù)性記憶的結(jié)果。 因此，擁有正性情緒或正性強化的運動行為，進行反復(fù)訓(xùn)練，在治療室形成積極的氛圍，至關(guān)重要。 長時程記憶的價值 反復(fù)訓(xùn)練或患者渴望

22、成功的任務(wù)（運動或認(rèn)知）練習(xí)都將形成長時程記憶 反復(fù)訓(xùn)練及長時程記憶可以對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著療效，并使患者在離開醫(yī)院后仍保持長期的治療效果。 康復(fù)治療目標(biāo)不是在治療室的功能實現(xiàn)，而是使患者重返社會。反復(fù)訓(xùn)練的價值 運動控制理論與邊緣系統(tǒng)的研究成果在強化機制上是重疊的。 讓患者在多種允許糾錯的環(huán)境背景中不斷進行內(nèi)在反饋過程，將導(dǎo)致更多的記憶保留。 如果沒有反復(fù)練習(xí)或缺乏學(xué)習(xí)欲望，運動學(xué)習(xí)的成功機會將很小甚至不存在。舉例 一輛新車，油箱里已注入足夠汽油，引擎機械裝置擁有所有線路和聯(lián)鎖部分，但如果沒有啟動系統(tǒng)的機械裝置，這個引擎不會被發(fā)動?；缀藢Υ竽X的作用基底核對大腦的作用 但是，如果沒有開動

23、汽車的愿望，即使有發(fā)動機也不能激活馬達系統(tǒng)。邊緣系統(tǒng)對大腦的作用邊緣系統(tǒng)對大腦的作用 汽車的環(huán)境適應(yīng)及自我調(diào)節(jié)能力邊緣系統(tǒng)和小腦的功能邊緣系統(tǒng)和小腦的功能邊緣系統(tǒng)與治療環(huán)境的關(guān)系 邊緣系統(tǒng)的復(fù)雜性及對運動控制和皮層結(jié)構(gòu)的聯(lián)合影響是巨大的，治療師在處理患者運動控制或認(rèn)知學(xué)習(xí)障礙時必須懂得邊緣系統(tǒng)是如何對行為應(yīng)答產(chǎn)生作用。 對這些知識的了解，將有助于治療師對臨床治療環(huán)境進行改造。 訓(xùn)練技巧 在目標(biāo)導(dǎo)向性行為中采用程序性運動可能采用程序性運動可能提升運動技巧提升運動技巧。 治療師必須確認(rèn)患者注意力是放在目標(biāo)任患者注意力是放在目標(biāo)任務(wù)上務(wù)上，而不是運動本身的分解動作上。 如果缺乏有關(guān)目標(biāo)導(dǎo)向性活動的結(jié)

24、局、反饋及需求的相關(guān)知識，那么學(xué)習(xí)只能靠反復(fù)死記硬背而沒有分析，難以形成有意義的知識或有效的運動記憶有效的運動記憶。 認(rèn)知或邊緣系統(tǒng)功能障礙的兒童可以通過反復(fù)訓(xùn)練來學(xué)習(xí)基本運動技能，但將該運動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)移至其它背景的意識和能力都不高。目標(biāo)導(dǎo)向的作用 Schmidt提議，應(yīng)當(dāng)圍繞目標(biāo)導(dǎo)向性活動設(shè)圍繞目標(biāo)導(dǎo)向性活動設(shè)計治療程序計治療程序，以便從運動系統(tǒng)中誘導(dǎo)出高水平功能，并能夠進行目的性學(xué)習(xí)。 這個過程存在強烈的情緒背景。 目標(biāo)導(dǎo)向性活動通過將患者置于一種強制強制形成形成“適宜策略適宜策略”的情境的情境，指導(dǎo)患者分析環(huán)境需求。 目標(biāo)導(dǎo)向性活動應(yīng)當(dāng)是功能性的目標(biāo)導(dǎo)向性活動應(yīng)當(dāng)是功能性的，包括動機、深遠(yuǎn)的

25、意義及有選擇的專注力。 功能再訓(xùn)練及本體感覺再訓(xùn)練都在干預(yù)中采用了上述觀念。特殊技術(shù)的作用 治療中可以將特殊技術(shù)，如本體促進技術(shù)（PNF）、Bobath技術(shù)、Rood技術(shù)摻入到目標(biāo)導(dǎo)向性活動中，以使患者獲得長久的功能，并允許患者進行自我修正。患者主動參與的價值 患者對學(xué)過的技能深入了解，將會更好地調(diào)整這些技能以滿足不同環(huán)境及要求的需求，并采用應(yīng)答反饋來引導(dǎo)調(diào)整過程。 上述信息被用來設(shè)計需求導(dǎo)向性的訓(xùn)練動作或程序，并激發(fā)患者有意識、有目的的學(xué)習(xí)欲望。 因此，關(guān)鍵在于了解患者的特定目標(biāo)，只有在與那些有要求、有愿望并參與到康復(fù)結(jié)局設(shè)計的患者進行溝通后才能獲得。舉例 有一位患者不想工作，但是治療師和藹可親地告訴患者能讓他站起來走路、重返工作崗位，有可能使患者產(chǎn)生抵觸情緒，并降低康復(fù)欲望。 而在了解患者的康復(fù)目的后才知道，他每天情緒高漲地到治療室進行步行訓(xùn)練，只是為了到山林里看鳥而不是重新走回辦公室。治療師的價值 由于邊緣系統(tǒng)與運動系統(tǒng)相關(guān)聯(lián)，治療師對患者情緒狀態(tài)的感受可能是了解患者治療過程中運動應(yīng)答的關(guān)鍵因素。患者感覺安全就會放松，不會帶著強烈的情緒反應(yīng)參與學(xué)習(xí)。 現(xiàn)在的醫(yī)療環(huán)境強調(diào)患者主動運動及自行修正運動程序，許多治療師認(rèn)為他們不需要也不應(yīng)當(dāng)與患者接觸。接觸和非接觸的