外傷性腦室內(nèi)出血

1、 外傷性腦室內(nèi)出血（traumatic intraventricular hemorrhage, TIVH）是一 種較少見的顱腦損傷。在CT使用后，陸續(xù) 有所報(bào)道，發(fā)病率約占顱腦損傷病人的0.4 4左右，有報(bào)道甚至更低 。 其特點(diǎn)是： 1）常與彌漫性軸索損傷、顱內(nèi)血腫、腦挫 裂傷、顱骨骨折等顱腦損傷合并存在，單 純的腦室內(nèi)出血較少見 ； 2）其臨床表現(xiàn)無特殊性，常被原發(fā)腦損傷 掩蓋。 3）外傷性腦室內(nèi)出血預(yù)后差，死亡率 31.6%-76.6，幸存者常伴有不同程度的 功能和智力障礙。 。 腦室系統(tǒng)包括側(cè)腦室、第三腦室、中腦水 管、第四腦室。 側(cè)腦室位于大腦半球的內(nèi)側(cè)下方，雙側(cè)腦 室分別向額葉延伸

2、部分稱額角（前角）， 其頂壁、前壁為胼胝體，內(nèi)側(cè)壁為透明隔， 腹外側(cè)壁為尾狀核頭。向枕葉延伸部分稱 枕角（后角），其形態(tài)、長度有個(gè)體差異， 兩側(cè)常不對(duì)稱。向顳葉延伸部分稱顳角。 側(cè)腦室通過門氏孔與第三腦室相通 ，第三 腦室是左右丘腦中間的三角形裂隙 。 第四腦室是腦橋、小腦和延髓之間的錐體 形成不規(guī)則的空腔。 腦脊液由側(cè)腦室及四腦室的脈絡(luò)叢分泌產(chǎn) 生，并經(jīng)四腦室的兩個(gè)側(cè)孔和正中孔流到 腦組織表面。 TIVH發(fā)病機(jī)制可能為： 1.嚴(yán)重腦挫裂傷腦內(nèi)血腫破入鄰近腦室； 2.外部暴力使腦組織突然向前或向后方向移 位、瞬間變形并隨即復(fù)原，猛烈運(yùn)動(dòng)在腦 室壁產(chǎn)生剪力或變形，使腦室壁室管膜受 到負(fù)壓吸引，同

3、時(shí)腦脊液強(qiáng)力沖擊室管膜 亦可引起損傷，造成室管膜下血管、潛在 血管畸形破裂出血； 3.矢狀方向的外力作用使靠中線部位的胼胝 體、穹隆、室管膜及脈絡(luò)叢靜脈血管受剪 力作用而致血管破裂出血； 4.暴力作用使腦白質(zhì)產(chǎn)生彌漫性剪力傷，此 剪應(yīng)力使腦室壁破裂而引起室管膜下血管 破裂出血； 5.外傷導(dǎo)致大腦鐮對(duì)中線結(jié)構(gòu)的切割損傷； 6.穿通傷：直接暴力損傷腦室內(nèi)或其周圍血 管。 外傷性腦室內(nèi)出血（TIVH）分為原發(fā)性和 繼發(fā)性兩類，原發(fā)性（TIVH）為腦室壁及 腦室內(nèi)血管破裂引起的出血。 近來，有文獻(xiàn)對(duì)外傷性腦室出血提出了新 的分型： 1）原發(fā)型：出血部位位于腦室內(nèi)，腦室內(nèi) 結(jié)構(gòu)如脈絡(luò)膜動(dòng)脈末梢及室管膜下

4、曲張靜 脈受到外力損傷所致。 2）繼發(fā)型：由于腦內(nèi)血腫張力高，再加上 腦室系統(tǒng)壁薄弱，血腫易破入腦室內(nèi)。 3）混合型：由腦室系統(tǒng)原發(fā)性出血和附近 血腫破入腦室系統(tǒng)產(chǎn)生。 4）遲發(fā)型：主要由于創(chuàng)傷較久后發(fā)生腦室 系統(tǒng)出血，可能由于腦室內(nèi)微型動(dòng)脈畸形、 動(dòng)脈瘤破裂或嚴(yán)重腦損傷后凝血機(jī)制異常 等原因所致。 5）反流型：顱腦創(chuàng)傷后嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔 出血，經(jīng)腦脊液循環(huán)通路,血液逆流入腦室， 形成腦室系統(tǒng)積血。 外傷性腦室內(nèi)出血的臨床表現(xiàn)根據(jù)出血發(fā) 生的時(shí)間、量的多小、合并顱腦損傷的程 度不同而異。臨床表現(xiàn)缺乏特異性。外傷 性腦室內(nèi)出血常常合并顱腦其他部位的損 傷，兩者癥狀重疊類同不易區(qū)分。常有以 下表現(xiàn)

5、： 傷者均有程度不同的意識(shí)障礙，單純少量 腦室內(nèi)出血，未合并嚴(yán)重顱腦損傷者，意 識(shí)障礙較輕，或者僅有受傷時(shí)的一過性失 意或短暫昏迷。腦室內(nèi)出血量多，合并嚴(yán) 重廣泛顱腦損傷者意識(shí)障礙重，常常傷后 昏迷不醒，GCS評(píng)分低。 部分患者傷后早期出現(xiàn)中樞性高熱，體溫 達(dá)39C以上。其發(fā)生機(jī)理可能與血性腦脊 液吸收、腦室內(nèi)血塊刺激或壓迫丘腦下部 體溫調(diào)節(jié)中樞有關(guān)。 傷后早期出現(xiàn)瞳孔變化不定，時(shí)大時(shí)小， 對(duì)光反射遲鈍，多為對(duì)稱性改變。頸項(xiàng)強(qiáng) 直、以及克氏征陽性。其發(fā)生是由于血性 腦脊液刺激所致。 4.植物神經(jīng)功能紊亂。傷后早期表現(xiàn)面色蒼 白或青紫、意識(shí)障礙淺者可有煩躁不安、 嚴(yán)重嘔吐、血壓升高等癥狀和體征。

6、 5.早期出現(xiàn)急性消化道出血、尿崩，以及高 鈉或低鈉綜合征等下丘腦損傷癥狀。 6. 偏癱、錐體束征陽性等其他顱腦損傷的 表現(xiàn)。 頭顱CT掃描為首選，CT能準(zhǔn)確證實(shí)腦室內(nèi) 出血的部位、范圍、出血量多少，以及腦 室系統(tǒng)的狀態(tài)。同時(shí)可明確合并顱腦損傷 的程度和類型。為指導(dǎo)治療提供直接依據(jù)。 原則是在積極治療原發(fā)性腦損傷的同時(shí)處 理腦室內(nèi)出血。 （一 ）原發(fā)性腦損傷的處理包括可能的開 顱手術(shù)、加強(qiáng)營養(yǎng)支持、維持水電平衡、 促進(jìn)腦功能恢復(fù)、防治感染等并發(fā)癥。 1）腦室外引流術(shù)：腦室內(nèi)出血量大、腦 室鑄型、合并有腦室系統(tǒng)梗阻者，應(yīng)行腦 室外引流術(shù)，一般置管310天，拔管后 行腰穿腦脊液置換術(shù)，直至腦脊液常規(guī)、 生化指標(biāo)正常。腦室內(nèi)有血塊者可每日經(jīng) 引流管注入生理鹽水20ml加尿激酶5000u 10000u兩次，每次注射后夾管24小 時(shí)。 2）腰椎穿刺腦脊液置換術(shù)：適用于單純 少量腦室內(nèi)出血患者保守治療。 外傷性腦室內(nèi)出血的療效和預(yù)后主要取決 于并發(fā)顱腦損傷的輕重、腦室內(nèi)出血量的 多少、梗阻性腦積水者出現(xiàn)的早晚、年齡 大小等因素；單純腦室出血，療效及預(yù)后 相對(duì)良好 。 總體上外傷性腦室內(nèi)出血的病死率與致殘 率較