ICU醫(yī)療質(zhì)量控制制度

1、ICU 醫(yī)療質(zhì)量控制制度一、ICU醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度為保護(hù)患者利益、提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療差錯(cuò)，我科特制定 以下醫(yī)療質(zhì)量管理措施 ：1 、嚴(yán)格依法從醫(yī)，杜絕無(wú)證行醫(yī)。2 、從醫(yī)院全局出發(fā)，積極配合院里工作，與其他科室相互配 合。3 、設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督組，科主任負(fù)責(zé)組織科室質(zhì)量監(jiān)督活 動(dòng)。4 、科室堅(jiān)持患者第一、醫(yī)療質(zhì)量第一的宗旨。5 、嚴(yán)格掌握有創(chuàng)性檢查及治療適應(yīng)證，作好術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后工 作，嚴(yán)格遵守患者及家屬知情同意制度。6 、加強(qiáng)病例書寫質(zhì)量的監(jiān)控。病歷書寫及時(shí)、準(zhǔn)確，嚴(yán)格按照 醫(yī)療事故處 理?xiàng)l例及中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法要求書 寫。7 、加強(qiáng)疑難、危重病人的管理與治療。8 、落實(shí)、強(qiáng)化

2、三級(jí)醫(yī)師查房制度。9 、加強(qiáng)用藥合理性與安全性的管理。10 、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量的管理。11 、加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理12 、加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的管理，加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度的執(zhí)行。13 、加強(qiáng)危機(jī)管理，強(qiáng)調(diào)對(duì)突發(fā)意外事件防范措施及處理的優(yōu)先原則與次序，提升應(yīng)急、應(yīng)變能力；制定了重大突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案14 、加強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，提高患者的滿意度。二、ICU醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案（一）質(zhì)量管理1、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度， 體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；2、每月召開 1次科室質(zhì)量與安全講評(píng)會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、 全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄；3、

3、科室對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心肺復(fù)蘇等技能的教育及培訓(xùn)，落實(shí) “住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)方案”，考核復(fù)蘇后基本生命支持的技能， 有計(jì)劃，有記錄。醫(yī)院每半年進(jìn)行抽查考核 1次。主治醫(yī)師與護(hù)師以 上人員心肺復(fù)蘇技能應(yīng)達(dá)到較高級(jí)水平；4、制定全員培訓(xùn)計(jì)劃和主治醫(yī)師以上人員的培訓(xùn)規(guī)劃，做到知 識(shí)不斷更新。積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄 和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目。全員參與質(zhì)量管 理與持續(xù)改進(jìn)的全過(guò)程。（二）醫(yī)療規(guī)范1、有危重癥患者常見多發(fā)病“臨床診療指南”及“醫(yī)療護(hù)理操 作常規(guī)”，能熟練運(yùn)用“診療指南”和“操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工 作。制定患者收入、轉(zhuǎn)出 ICU 的標(biāo)準(zhǔn)、原則及流程，確?；?/p>

4、者得到連貫的、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)；2、有合理使用抗生素的規(guī)范，有合理使用抗生素的督查記錄及 處理措施；3、有合理使用血液與血液制品的規(guī)范，有合理使用血液與血液 制品的督查記錄及處理措施；4、有基本和必需的搶救設(shè)備與設(shè)施目錄，其配置符合二級(jí)醫(yī)院 數(shù)量要求，保持搶救設(shè)備完好備齊，有專人管理，每日交接班。有 人工呼吸機(jī)和其他搶救設(shè)備使用記錄和操作規(guī)程及保養(yǎng)紀(jì)錄，工作 人員能夠熟練操作設(shè)備。有設(shè)備不足時(shí)的緊急調(diào)用方案；5、有科室專業(yè)特色的“醫(yī)院感染控制制度”，專人管理，有應(yīng) 急預(yù)案，有記錄。對(duì) MRS（A 耐甲氧西林葡萄球菌） MRS（E 耐甲氧西 林表皮葡萄球菌）ESBL（耐頭孢菌素酶），感染患者

5、應(yīng)予適當(dāng)隔離 （轉(zhuǎn)入單間）。（三）醫(yī)療安全1、醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)療事故處理?xiàng)l例內(nèi)容要求，落實(shí)“科室 防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事 故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差 錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并登記、討論；2、有“疑難危重癥患者診療方案確認(rèn)流程”，患者病情發(fā)生變化需臨時(shí)改變?cè)\療方案時(shí)要按照“住院患者診療方案臨時(shí)改變時(shí)的決定程序”進(jìn)行，患者診療方案的制定由主治醫(yī)師以上人員確定；3、對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性；4、建立“危重患者管理制度”，科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)危重患者的管理及觀察，進(jìn)行全科討論，對(duì)科室難以處置的危

6、重患者應(yīng)及時(shí)填寫 “危重患者報(bào)告書”上報(bào)醫(yī)務(wù)科；5、建立“新技術(shù)新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度”及“新開展有創(chuàng)操作報(bào) 批制度”；6、履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分 尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，科室要 列出目錄，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容。告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇 和放棄維持生命支持治療的權(quán)利和責(zé)任。（四）病種質(zhì)量控制1、有醫(yī)務(wù)科對(duì) ICU 的質(zhì)量監(jiān)控制度，有記錄。有臨床、醫(yī)技科室支持制度，使重癥患者能得到醫(yī)院提供的優(yōu)先診療、檢查等服務(wù)；2、收治患者的適宜性。制定患者入、出室“危重程度評(píng)分”制 度并得到落實(shí)，有實(shí)施紀(jì)錄；3、治療方案的正確性。診療方案的確定應(yīng)由具備本

7、專業(yè)資格的 主治醫(yī)師負(fù)責(zé)；疑難危重患者的診療方案由科主任或副主任醫(yī)師及 以上人員制定；診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容；病程記錄中有診 療方案及實(shí)施的內(nèi)容。對(duì)執(zhí)行診療計(jì)劃中出現(xiàn)的問(wèn)題要有明確的變 更或調(diào)整程序；4、檢查與處理的適應(yīng)性（適應(yīng)癥、檢查時(shí)機(jī)、適宜的間隔、是否有針對(duì)性等），醫(yī)技科室檢查項(xiàng)目（CT, MRI,彩超等）與診治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）項(xiàng)目與疾病 診治要適宜；5、用藥的合理性與安全性,處方、醫(yī)囑要以本院“用藥指南” 或規(guī)范為基礎(chǔ),醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)知曉本科常用藥物的信息（適應(yīng)癥、 禁忌癥、配伍禁忌等）,重點(diǎn)是感染患者抗生素使用的適宜性（劑 量、途徑、療程、抗生素

8、選用檔次、聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)癥等）,抗生 素應(yīng)用要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持。細(xì)胞毒性藥、特殊藥 物的使用要注意使用依據(jù)與給藥方法,避免同種重復(fù)用藥,對(duì)易發(fā) 生不良反應(yīng)的藥物,在使用前要向患者進(jìn)行交待,并將相關(guān)內(nèi)容記 錄在病歷中。如發(fā)生不良反應(yīng)要按制度規(guī)定及時(shí)上報(bào)；6、處理急危重癥患者的應(yīng)急反應(yīng)能力。制定“科室處理急危重 癥患者的應(yīng)急預(yù)案”,對(duì)預(yù)案內(nèi)容進(jìn)行模擬訓(xùn)練,要求熟練掌握、 反應(yīng)迅速。有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工具暢 通,以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能確保按時(shí)到位。7、療效與轉(zhuǎn)歸。有本科常見病的療效與轉(zhuǎn)歸的數(shù)據(jù)資料（收治 例數(shù)、床位使用率、院內(nèi)感染率、好轉(zhuǎn)率、治愈率、病死率等）。 有與院外先進(jìn)水平比較的診治項(xiàng)目。（五）醫(yī)療核心制度1、三級(jí)查房制度：嚴(yán)格落實(shí)查房制度,保證查房次數(shù)和及時(shí) 性,查房前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備,查房時(shí)按規(guī)范進(jìn)行,結(jié)合國(guó)內(nèi)外進(jìn)展, 重點(diǎn)解決診療中的疑難問(wèn)題,做到解決實(shí)際問(wèn)題與提高診療水平相結(jié)合。注意查房禮儀，不在患者面前隨意談?wù)摬∏?，以保護(hù)醫(yī)密2、死亡病例討論制度：應(yīng)在患者死亡一周內(nèi)進(jìn)行討論，由科主 任或副主任醫(yī)師以上人員主持，并記錄。3、疑難危重病例會(huì)診