急性肺栓塞的診療流程方案(簡化版)

1、急性肺栓塞治療手冊（河池市第三人民醫(yī)院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE是我國常見的心血管系統(tǒng)疾病，PE是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism ，PTE）是最常見的PE類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺 循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占PE的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis ，DVT）是弓I起P

2、TE的主要血栓來源，DVT多發(fā) 于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。由于PTE與 DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism ，VTE）。一、易患因素靜脈血栓栓塞的易患因素強(qiáng)易患因素（0R 10）下肢骨折3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷3月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷中等易患因素（OR 2- 9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子激素替代治療體外受精感

3、染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或 HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產(chǎn)后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向弱易患因素（OFk2） 臥床3天糖尿病咼血壓久坐不動（如長時間乘車或飛機(jī)旅行） 年齡增長腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡下膽囊切除術(shù)） 肥胖妊娠靜脈曲張注：0R= odds ratio ，相對危險度二、臨床表現(xiàn)PE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。1. 癥狀：PE的癥狀缺乏特異性，癥狀表現(xiàn)取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和 /或咯 血而被疑診PE=胸痛是PE常見癥狀，多因遠(yuǎn)端PE引起的胸膜刺

4、激所致。中央型 PE胸痛可表 現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS或主動脈夾層相鑒別。呼吸困難在中央型 PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型 PE通常輕微 而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀?？┭?，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。暈厥雖不常見，但 無論是否存在血液動力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。PE也可以完全沒有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時意外發(fā)現(xiàn)。2. 體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征， 特別是呼吸頻率增加（超過20

5、次/分）、心率加快（超過90次/分）、血壓下降及發(fā)紺。低血壓和休克罕見，但卻非常重要，往往提示中央型 PE和/或血液動力學(xué)儲備嚴(yán)重降低。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負(fù)荷增加；下肢靜脈檢查 發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過 1 cm,或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑 VTE其他呼吸 系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。急性 PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流 征和下肢水腫等右心衰竭的體征。三、輔助檢查1. 動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度P（A-a

6、）O2增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40%的患者動脈血氧飽和度正常，20%的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應(yīng)以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血 氣分析的測量值為準(zhǔn)。2. 血漿D二聚體：急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿 D二聚體的水平 升高。D二聚體檢測的陰性預(yù)測價值很高， 正常D二聚體水平往往可以排除急性 PE或 DVT許 多其他情況下也會產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等，所以 D二聚體水 平升高的陽性預(yù)測價值很低。因此血漿 D二聚體測定的主要價值在于能排除急性 PE尤其是 低度可疑患者，而對確診 PE無益。3心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無特異性?？杀憩F(xiàn)為胸前

7、導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)U、川、 aVF的ST段壓低和T波倒置，V1呈QR型, SI QHT嘰即I導(dǎo)聯(lián)S波加深，川導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q/q 波及T波倒置），不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多出現(xiàn)于嚴(yán)重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動過速，見于約 40%的患者。房性心 律失常，尤其心房顫動也比較多見。4. 超聲心動圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心 動圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動脈近端或右心腔血栓，如同 時患者臨床表現(xiàn)疑似 PE可明確診斷，但陽性率低。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表

8、現(xiàn)，女口 右心室壁局部運動幅度下降， 右心室和 （ 或） 右心房擴(kuò)大， 三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移 運動異常，肺動脈干增寬等。5胸部X線平片：PE如果引起肺動脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋 理稀疏、纖細(xì)，肺動脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動脈干增寬或伴截斷征，右心室擴(kuò)大征。也 可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔 積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。6. CT肺動脈造影：CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟(jì)的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。PE的直接

9、征象為肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征” ，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； 間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張， 中心肺動脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少 或消失等。CT肺動脈造影是診斷PE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為83%特異性為78%-100% 其主要局限性是對亞段及以遠(yuǎn)肺動脈內(nèi)血栓的敏感性較差。7. 放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%特異性為87%且不受肺動脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。 但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、 肺部腫瘤、 慢性阻塞性肺

10、 疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)， 因此單憑此項檢查可能造成誤診， 部分有基礎(chǔ)心肺疾病的 患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限。 此檢查可同時行雙下肢靜脈顯像， 與 胸部X線平片、CT肺動脈造影相結(jié)合，可顯著提高診斷的特異度和敏感度。8. 磁共振肺動脈造影（MRPA）在單次屏氣20秒內(nèi)完成MRPA3描，可確保肺動脈內(nèi)較高 信號強(qiáng)度，直接顯示肺動脈內(nèi)栓子及 PE所致的低灌注區(qū)。9. 肺動脈造影：是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為 98%特異性為95%-98% PE的直接征象有肺動脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴“軌道征”的血流阻斷；間接征象有肺動脈造 影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延

11、遲，在其他檢查難以肯定診斷時，如無禁忌證，可進(jìn) 行造影檢查。對于疑診ACSft接送往導(dǎo)管室的血液動力學(xué)不穩(wěn)定患者，在排除ACS后,可以考慮肺動脈造影，且可同時行經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。10. 下肢深靜脈檢查：PE和 DVT為VTE的不同臨床表現(xiàn)形式，90%PE患者栓子來源于下肢 DVT 70%PE&者合并DVT由于PE和DVT關(guān)系密切，且下肢靜脈超聲操作簡便易行，因此下 肢靜脈超聲在PE診斷中有一定價值，對懷疑PE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜 脈超聲外，對可疑患者推薦行 CUS僉查，即通過探頭壓迫靜脈觀察等技術(shù)診斷 DVT靜脈不能 被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為 DVT的特定征象。CUS

12、診斷近端血栓的敏感性為90%特異性 為 95%。四、診斷流程PE 不僅臨床表現(xiàn)不特異，常規(guī)檢查如胸片、心電圖、血氣分析、超聲心動圖等也缺乏特 異性。多排螺旋CT放射性核素肺通氣灌注掃描、肺動脈造影常能明確診斷，但費用高，尤 其肺動脈造影具有侵入性。結(jié)合我院實際情況，我們推薦對懷疑急性PE的患者采取“三步走” 策略，首先進(jìn)行 臨床可能性評估 ，再進(jìn)行 初始危險分層 ，然后 逐級選擇檢查手段 以明確診斷。1.臨床可能性評估 常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有 Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評 分標(biāo)準(zhǔn)簡單易懂，所需的臨床資料易于獲得。Wells評分Wells原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51

13、心率100bpm1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11腫瘤活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31臨床概率二分類法（簡化版不推薦二分類法）低 中 高0-12-6 7兩分類法PE可能性小0-40-1PE可能 5 2Geneva評分Gen eva原始版簡化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm31 95bpm52過去1個月內(nèi)手術(shù)史或骨折史21咯血21腫瘤活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)腫脹41年齡65歲11臨床概率三分類法低0-30-1中4-102-4高 11 5兩分類法PE可能性小0-50-2PE可能 6 32 初始危險分層 對急性PE的嚴(yán)重程度

14、進(jìn)行初始危險分層以評估 PE的早期死亡風(fēng)險（包 括住院死亡率或30天死亡率）。初始危險分層主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)，只要存在休克 或者持續(xù)低血壓即為高危PE休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓90mmH,或收縮壓下降40mmH并持續(xù)15分鐘以上,排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥。如無則為非高危PE 此分層方法對診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。2.1伴休克或低血壓的可疑PE臨床可能性評估分值通常很高，屬可疑高危 PE隨時危 及生命，首選CT肺動脈造影明確診斷，鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、ACS和主動脈夾層。如患者和醫(yī)院條件所限無法行 CT肺動脈造影，首選床旁

15、超聲心動圖檢查，以發(fā) 現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。對于病情不穩(wěn)定不能行CT肺動脈造影者，超聲心動圖證實右心室功能障礙足以立即啟動再灌注治療，無需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦 CUS如果經(jīng)胸超聲心動圖檢查時聲窗不理想，還可 選擇經(jīng)食道超聲心動圖，以查找靜脈或肺動脈血栓，進(jìn)一步支持PE診斷?；颊卟∏橐坏┑玫椒€(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動脈造影最終確定診斷。對于疑診 ACS直接送往導(dǎo)管室的不穩(wěn)定患者，在 排除ACS后，如考慮PE可能，可行肺動脈造影。2.2不伴休克或低血壓的可疑PE首先進(jìn)行臨床可能性評估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷 策略。對于臨床概率為低、中或

16、PE可能性小的患者，進(jìn)行血漿 D二聚體檢測，以減少不必要 的影像學(xué)檢查和輻射，建議使用高敏法檢測（I，A）。臨床概率為低或PE可能性小的患者， 如高敏或中敏法檢測D二聚體水平正常，可排除PE臨床概率為中患者，如中敏法檢測 D: 聚體陰性，需進(jìn)一步檢查；臨床概率為高的患者，需行CT肺動脈造影明確診斷評估PE的可能性五、治療（一）危險度分層PE的治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，因此必須迅速準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行危險度分層以 制定相應(yīng)的治療策略。首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對疑診或確診PE進(jìn)行初始危險度分層，以識別早期死亡高?；颊?。如患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊?，立即進(jìn)

17、入緊急診斷流程，一旦確診 PE,迅速啟動再灌注治療。不伴休克或低血壓為非高?；颊撸钁?yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險評分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pulm on ary embolism severity in dex， PES），或其簡化版本 sPESI，以區(qū)分中危和低?；颊摺χ形；颊?，需進(jìn)一步評估風(fēng)險。超聲心動圖或CT血管造影證實右心室功能障礙，同時伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對這類患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，以早期發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）及其簡化版本sPESI指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分

18、數(shù)1分（若年齡80歲）男性+10分-腫瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏110bpm+20分1分收縮壓100mmHg+30分1分呼吸頻率30次/分+20分-體溫36C+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度90%+20分1分注：PESI分級方法： 65分為I級，66-85分為U級，86-105分為山級，106-125分為IV級，125分為V級（二）急性期治療1. 血液動力學(xué)和呼吸支持急性右心衰及其導(dǎo)致的心排血量不足是 PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者 的支持治療極其重要。研究提示積極擴(kuò)容不僅無益，反而有可能因過度機(jī)械牽張或反射機(jī)制抑 制心肌收縮

19、力而惡化右心功能。對心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL，有助于增加心輸出量。在藥物、外科或者介入再灌注治療的同時， 通常需使用升壓藥。去甲腎上腺素通過直接正 性肌力作用能改善右心室功能，同時通過刺激外周血管a受體升高體循環(huán)血壓， 也能改善右心 室冠狀動脈灌注，但應(yīng)限于低血壓患者。多巴酚丁胺和 / 或多巴胺對心臟指數(shù)低、血壓正常的 PE 患者有益，但應(yīng)掌握尺度，超過生理范圍的心臟指數(shù)可導(dǎo)致血流由阻塞血管向未阻塞血管的 進(jìn)一步重新分配，從而加重通氣 / 血流比失調(diào)。腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu) 點，而無體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對 PE半休克患者有益。血管擴(kuò)張劑

20、降低肺動脈壓力和肺血管阻力，但這些藥物缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥 后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動力學(xué)狀態(tài)和氣體交 換。左西孟旦在擴(kuò)張肺動脈的同時增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動脈耦聯(lián)。PE患者常伴中等程度的低氧血癥和低碳酸血癥。低氧血癥通常在吸氧后逆轉(zhuǎn)。當(dāng)給予機(jī)械 通氣時，需注意盡量減少其不良的血液動力學(xué)效應(yīng)。機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓會減少靜脈回流，惡化血液動力學(xué)不穩(wěn)定PE患者的右心衰。因此，呼氣末正壓要慎用。應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺壓力30cmHO。2. 抗凝急性PE患者推薦抗凝治療，目

21、的在于預(yù)防早期死亡和VTES發(fā)。2.1腸外抗凝劑對于高或中等臨床可能性PE患者，在等待診斷結(jié)果的同時應(yīng)給予腸外抗凝劑。腸外抗凝劑普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉均有即刻抗凝作用。初始抗凝治療，低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血和肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（hepari n-i nducedthrombocytopenia ，HIT）的風(fēng)險也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效應(yīng)容易監(jiān)測、可迅速 被魚精蛋白中和的優(yōu)點，推薦用于擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率 30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如 有條件，建議使用前和使

22、用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量20005000IU或按80 IU/kg靜脈注射，繼之以18 IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注?？鼓仨毘浞?，否則將嚴(yán)重影響療效，導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率明顯增高。在 初始24小時內(nèi)需每46小時測定活化的部分凝血活酶時間（APTT） 1次，并根據(jù)APT碉整普通肝 素的劑量（表5），每次調(diào)整劑量后3小時再測定APTT使APT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5 2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定 APTT1次。應(yīng)用普通肝素可能會引起HIT，在使用 普通肝素的第35日必須復(fù)查血小板計數(shù)。若需較長時間使用普通肝素，應(yīng)在第71

23、0日和14日復(fù)查血小板計數(shù)，普通肝素使用2周后則較少出現(xiàn)HIT。若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降 低超過50%或血小板計數(shù)小于100X 109/L，應(yīng)立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板數(shù) 量開始逐漸恢復(fù)。表5.根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法APTT普通肝素調(diào)整劑量35秒（90秒（3倍正常對照值）停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h低分子量肝素：所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥。 一般不需常規(guī)監(jiān)測，但在妊 娠期間需定期監(jiān)測抗Xa因子活性?？筙a因子活性的峰值應(yīng)在最近一次注射后4小時測定，谷值 則應(yīng)在下一次注射前測定，每日給藥 2次的抗Xa因子活性目標(biāo)范圍為0.6-1.0I

24、U/mL,每日給藥1 次的目標(biāo)范圍為1.0-2.0IU/mL。磺達(dá)肝癸鈉：是選擇性Xa因子抑制劑，2.5mg皮下注射，每天1次，無需監(jiān)測，但 由于其消除隨體重減輕而降低，對體重 50kg的患者慎用。嚴(yán)重腎功能不全的患者（肌酐清除 率叫、 KX）的合成而發(fā)揮抗凝作用。初始通常與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉聯(lián)用。推薦起始劑量為10mg老年人和住院患者為5mg 5-7天后根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio,INR）調(diào)整每日劑量，當(dāng)INR穩(wěn)定在2.03.0時停止使用普通肝素、 低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉， 繼續(xù)予華法林治療。 中國人的平均華法林劑量的維

25、持 劑量大約為3 mg為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負(fù)荷劑量，推薦初始劑量為13mg某些患者如老年、肝功能受損、慢性心力衰竭和出血高風(fēng)險患者，初始劑量還可適當(dāng)降低。 為達(dá)到快速抗凝目的，華法林應(yīng)與普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉重疊應(yīng)用5天以上，當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.03.0 ）并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸 鈉。非維生素K依賴的新型口服抗凝藥（1）達(dá)比加群：達(dá)比加群是直接凝血酶抑制劑。達(dá)比加群（150mg每日2次）與華法林 的治療作用比較方面達(dá)比加群不劣于華法林（HR 1.10; 95% CI 0.65 - 1.84），大出血事件無 統(tǒng)計學(xué)差異，但達(dá)比加

26、群的所有出血事件更少。（2）利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑。利伐沙班單藥口服（15mg每日2次，3周；繼以 20mg每日1次）在控制VTE復(fù)發(fā)方面的有效性不劣于依諾肝素/華法林的標(biāo)準(zhǔn)治療，而利伐沙 班大出血發(fā)生率更低。（3） 阿哌沙班：是直接Xa因子抑制劑。阿哌沙班單藥口服治療（10mg每日2次，7天；繼 以5mg每天2次）在減少復(fù)發(fā)癥狀性VTE或VTE相關(guān)死亡等有效性事件方面不劣于傳統(tǒng)的依諾肝 素/華法林治療，安全性方面，阿哌沙班大出血發(fā)生率及大出血合并臨床相關(guān)的非大出血的復(fù) 合事件發(fā)生率更低。（4）依度沙班：是直接Xa因子抑制劑。依度沙班在復(fù)發(fā)癥狀性VT或致死性PE方面不劣于 華法林，且大

27、出血或臨床相關(guān)的非大出血發(fā)生率更低。目前，NOAC可以替代華法林用于初始抗凝治療。利伐沙班和阿哌沙班可作為單藥治療， 但急性期治療的前 3周（利伐沙班）或前 7天（阿哌沙班）需增加口服劑量；達(dá)比加群和依度沙 班必須聯(lián)合腸外抗凝劑應(yīng)用。以上 4種新型口服抗凝藥均不能用于嚴(yán)重腎功能損害患者。3. 溶栓治療溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶， 迅速降解纖維蛋白， 使 血栓溶解；通過清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子U、V、毗及纖維蛋白溶酶原，干擾凝血功 能；纖維蛋白原降解產(chǎn)物增多，抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚合。溶 栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注， 逆轉(zhuǎn)右

28、心衰竭， 增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死 率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療能夠快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。對急性PE患者 用尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑 （ rt-PA ）溶栓治療 +抗凝治療顯著優(yōu)于對癥治療和單純 抗凝治療。3.1 臨床常用溶栓藥物及用法我國臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶 （UK） 和重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶 （ rt-PA ） 兩種。（1）尿激酶：尿激酶治療急性PE的用法為：UK 20000 IU/kg/2h 靜脈滴注。（2）rt-PA ：rt-PA用法：50100 mg寺續(xù)靜脈滴注2h,體重 65kg的患者給藥總劑量不應(yīng)超過1.5mg/kg。3.2 禁忌證

29、絕對禁忌證：（ 1 ）出血性卒中；（ 2）6個月內(nèi)缺血性卒中；（ 3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫 瘤；（4）近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷；（ 5） 1個月內(nèi)消化道出血；（ 6）已知的出 血高風(fēng)險患者。相對禁忌證：（1）6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack, TIA）發(fā)作； （2）口服抗凝藥應(yīng)用；（ 3）妊娠，或分娩后 1周；（4）不能壓迫止血部位的血管穿刺；（ 5） 近期曾行心肺復(fù)蘇；（ 6）難于控制的高血壓 （收縮壓 180 mm Hg）；（7）嚴(yán)重肝功能不全；（ 8）感染性心內(nèi)膜炎；（ 9）活動性潰瘍。對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相

30、對禁忌癥。3.3 溶栓時間窗 肺組織氧供豐富，有肺動靜脈、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣三重氧供，因此肺梗死的發(fā)生 率低，即使發(fā)生也相對比較輕。PE容栓治療的目的主要是盡早溶解血栓疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險。因此 ，在急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓 治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定 作用。3.4 溶栓治療過程中注意事項（1）溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、 APTT肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、 胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效。（ 2）備血，并向家屬交待病情，簽署知情同

31、意書。（ 3）使用尿激酶溶栓期間勿同時使用普通肝素， rt-PA 溶栓時是否停用普通肝素?zé)o特殊要 求，輸注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。（4）使用rt-PA溶栓時，可在第一小時內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則在第二小 時內(nèi)序貫泵入另外50 mg。在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣，嚴(yán)密觀察患 者的生命體征。（5）溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24h測定APTT當(dāng)其水平低于基線值的2倍（或80秒）時，開始規(guī)范的肝素治療。 常規(guī)使用普通肝素或低分子量肝素治療。 由于溶栓的出血風(fēng)險， 以及有 時可能需要立即停用并逆轉(zhuǎn)肝素的抗凝效應(yīng)， 推薦溶栓治療后的數(shù)小時繼續(xù)給予普通肝素， 然 后可切換成低分子量肝

32、素或者磺達(dá)肝癸鈉。 如患者在溶栓開始前已接受低分子量肝素或磺達(dá)肝 癸鈉，則普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時（每天 2次給藥），或最近一劑低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉注射后 24小時（每天 1次給藥）。4. 外科血栓清除術(shù)對于溶栓禁忌或失敗的患者， 在血液動力學(xué)崩潰前， 多學(xué)科迅速干預(yù)并實施個體化血栓清 除術(shù)，可使圍手術(shù)期的死亡率降低至 6%或更低。 術(shù)前溶栓增加了出血風(fēng)險， 但不是外科血栓清 除術(shù)的絕對禁忌癥。5. 經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療 介入治療可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進(jìn)右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。對于有溶栓絕對禁忌癥的患者， 介入方法包括： （1）豬尾導(dǎo)管或球囊導(dǎo)

33、管進(jìn)行血栓碎裂；（2） 液壓導(dǎo)管裝置進(jìn)行血栓流變?nèi)芙?；?3）抽吸導(dǎo)管進(jìn)行血栓抽吸；（ 4）血栓旋切。對于沒有溶 栓禁忌癥的患者，可同時經(jīng)導(dǎo)管溶栓或者機(jī)械搗栓基礎(chǔ)上藥物溶栓。6. 靜脈濾器不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器。在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強(qiáng)度抗凝治 療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入。靜脈濾器植入可以減少PEt性期病死率，但增加 VTES發(fā)風(fēng)險。永久性下腔靜脈濾器的并發(fā)癥較少導(dǎo)致死亡， 早期并發(fā)癥包括插入部位血栓， 發(fā)生率可達(dá) 到10%上腔靜脈濾器植入有導(dǎo)致嚴(yán)重的心包填塞的風(fēng)險。晚期并發(fā)癥包括約20%勺DV復(fù)發(fā)和高達(dá)40%血栓后綜合征。 無論是否應(yīng)用抗凝劑及抗凝時程長

34、短， 5年后下腔靜脈堵塞的發(fā)生率約 22%， 9年后約 33%。非永久性下腔靜脈濾器分為臨時性和可回收性， 臨時性濾器必須在數(shù)天內(nèi)取出， 而可回收 性濾器可放置更長時間。 植入非永久性濾器后， 一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。 長期 留置的晚期并發(fā)癥發(fā)生率 10%以上，包括濾器移位、傾斜、變形、腔靜脈穿孔、濾器斷裂、碎 片栓塞以及裝置本身血栓形成。7. 治療策略(1) 合并休克或低血壓的PE (高危PE): PE患者出現(xiàn)休克或低血壓時住院期間死亡風(fēng)險 極高，尤其在入院后最初數(shù)小時內(nèi)。 給予血液動力學(xué)和呼吸支持， 起始抗凝首選靜脈普通肝素。 直接再灌注治療，尤其全身溶栓，是高危PE患者治療的

35、最佳選擇。有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血 液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者， 可行外科血栓清除術(shù)。 對全量全身溶栓有禁忌或溶栓失敗者， 也可行 經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。(2) 不伴休克或低血壓的PE (中?；虻臀E):不推薦常規(guī)全身溶栓治療。除合并嚴(yán)重 腎功能不全患者外， 皮下注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉是大多數(shù)不伴血液動力學(xué)障礙的急性PE患者治療的最佳選擇。PE確診后，應(yīng)采用有效的臨床評分進(jìn)行風(fēng)險評估和危險分層。中?；颊?，應(yīng)行超聲心動圖或CT市動脈造影評估右心室功能并進(jìn)行肌鈣蛋白檢測， 以進(jìn)一步危險分層。 對中高?；颊撸?應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測， 以及早發(fā)現(xiàn)血液動力學(xué)失代償， 一旦出現(xiàn)即啟動補(bǔ)救性再灌注治 療；對中低?；颊撸ㄗh給予抗凝治療。(三)抗凝治療時程PE患者抗凝治療的目的在于預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。目前證據(jù)表明：(1) PE患者應(yīng)接受至少3個月 的抗凝治療；(2) 6或12個月后停止抗凝治療與3個月后停止抗凝治療相比，PE復(fù)發(fā)風(fēng)險相似；(3) 長期抗凝降低約90