上海石油天然氣管道保護范圍內特定施工作業(yè)申請

1、附件 2：上海市石油天然氣管道保護范圍內特定施工作業(yè)申請、審批程序及要求一、行政許可事項（一）在管道專用隧道中心線兩側各一千米地域范圍內，因修建鐵 路、公路、水利工程等公共工程，確需實施的采石、爆破作業(yè)；（二）穿跨越管道的施工作業(yè)；（三）在管道線路中心線兩側各五米至五十米和中華人民共和國 石油天然氣管道保護法（以下簡稱管道保護法）第五十八條第一 項所列管道附屬設施周邊一百米地域范圍內，新建、改建、擴建鐵路、 公路、河渠，架設電力線路，埋設地下電纜、光纜，設置安全接地體、 避雷接地體；（四）在管道線路中心線兩側各二百米和管道保護法第五十八 條第一項所列管道附屬設施周邊五百米地域范圍內，進行爆破、

2、地震法 勘探或者工程挖掘、工程鉆探、采礦。二、行政許可依據(jù)中華人民共和國第十一屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會 議于 2010年6月 25日通過的中華人民共和國石油天然氣管道保護法 第三十三條第二款、第三十五條。三、行政許可條件（一）具有相關行政管理部門核發(fā)的建設項目批準（備案）文件；（二）具有合法的能證明被授權承擔具體建設項目的相關文件材料；（三）制定安全防護方案及事故應急預案；（四）具有合法的經(jīng)營身份；（五）具有與所承擔建設項目相適應的經(jīng)營資質。四、行政許可程序備注：1. 可在向主管部門提出申請前，雙方簽訂管道安全防護協(xié)議；2. 如特定施工作業(yè)涉及航空煤油管道保護，申請企業(yè)向區(qū)縣管道

3、保護主管部門提出申請前應當征求上海機場（集團）有限公司的意見。五、行政許可期限審批期限：受理申請之日起 20 日。（若需委托評審，則委托評審所 需時間不計算在審批期限內）六、申請示范文本 上海市石油天然氣管道保護范圍內特定施工作業(yè)行政許可申請 附后。10上海市石油天然氣管道保護范圍內特定施工作業(yè)許可申請企業(yè)名稱（全稱）：（章）企業(yè)法定代表人 :地址：郵政編碼：電話 :聯(lián) 系 人：上海市發(fā)展和改革委員會制年 月 日申請承諾申請企業(yè)承諾 :一、本企業(yè)已具備申辦上海市石油天然氣管道保護范圍內特定施工 作業(yè)行政許可的條件；二、申請中所提交的文件、證件及其相關資料是真實的 ,復印件與原 件一致 ,并對因

4、所提交材料虛假所引發(fā)的一切后果承擔法律責任；三、遵守法律、法規(guī)、規(guī)章和管理規(guī)定。申請企業(yè)（蓋章）申請人簽字：年月日填寫說明1申請人應當如實填寫，并對所填寫內容的真實性負責；2用鋼筆或墨水筆填寫，字跡清楚；采用打印的，字體不小于5 號字；3申請企業(yè)名稱應與工商行政管理部門核發(fā)營業(yè)執(zhí)照的名稱一致；4按申請應提交的材料清單提供資料及文件；5申請表必須加蓋申請企業(yè)的公章（公章復印無效） ；6所提供的文件和資料一般應為 A4 大小，所有的復印件應加蓋本 企業(yè)公章；7所填寫的名稱、地址應當使用全稱，表格內數(shù)字務必使用阿拉伯 數(shù)字填寫，日期使用公歷；8本表一式兩份，其中一份由申請企業(yè)留存，一份提交實施特定施

5、 工作業(yè)點所在區(qū)（縣）管道保護主管部門。涉及航油管線保護的，另需 向上海機場（集團）有限公司提交一份。申請應提交的資料、文件清單序號文件資料名稱份數(shù)原/復 印件備注1申請表1原件2石油天然氣管道企業(yè)的技術規(guī)范要求及意見1復印件3項目審批（核準或備案）文件1復印件4承擔上述特定施工作業(yè)單位（包括建設、施工、勘測、監(jiān)理）的營業(yè)執(zhí)照、資質證書1復印件5承擔上述項目的相關建設合同（協(xié)議）1復印件6初步施工作業(yè)方案及防護方案1原件7施工作業(yè)對管道損害的事故應急預案1原件8申請企業(yè)與石油天然氣管道企業(yè)簽訂的安全防護協(xié)*議1原件9其他與申請批準項目相關的說明材料*注：申請企業(yè)與石油天然氣管道企業(yè)可提前協(xié)商并簽訂安全防護協(xié)議，以便縮短審批期限上海市石油天然氣管道保護范圍內特定施工作業(yè)申請表申請企業(yè) 全稱組織機構 代碼地址郵政編碼法定代表人電話聯(lián)系人電話電子郵箱申請石油天然氣管道保護范圍內進行特定施工作業(yè)主要內容項目名稱施工作業(yè) 原因特定施工 作業(yè)具體 內容描述施工周期年月日至年月日申請資料、文件附后上海市石油天然氣管道保護范圍內特定施工作業(yè)審核意見表申請企業(yè)情況申請企業(yè) 全稱組