醫(yī)院輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

1、十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.1 落實中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。（醫(yī)療管理組）【c】1.依據(jù)中華人民共和國獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。 （檢查相關(guān)法律法規(guī)、管理制度是否健全）2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。（檢查輸血管理委員會人員組成、工作職責(zé)、活動記錄）3.有組織全院

2、性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。（檢查相關(guān)培訓(xùn)和考核記錄）4.有“臨床輸血管理實施細(xì)則”和考核辦法。（檢查“細(xì)則”和考核辦法）【b】符合“c”，并 1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實。（檢查方法：查看科室質(zhì)量管理工作持續(xù)改進(jìn)活動記錄） 2.職能部門進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄?！綼】符合“b”，并 1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率95%，并嚴(yán)格履職。（檢查方法：現(xiàn)場詢問；檢查相關(guān)病歷記錄） 2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】

3、【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。（醫(yī)療管理組）【c】1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。 （檢查科室資料明確醫(yī)院、科室是否建立上述制度、規(guī)范）2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。（檢查方法：查看培訓(xùn)考核資料）【b】符合“c”，并輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。

4、（檢查方法：現(xiàn)場查看，查看相關(guān)資料）【a】符合“b”，并職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。（醫(yī)療管理組）【c】1. 根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。2. 工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。3. 工作人員無影響履行輸

5、血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4. 房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)置入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設(shè)施。5. 必備基本設(shè)備：26儲血專用冰箱、-20以下儲血漿專用低溫冰箱、28標(biāo)本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。6. 血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。（檢查方法：現(xiàn)場查看） 【b】符合“c”，并 1.輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以

6、上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識及管理能力。（檢查方法：查看資質(zhì)及工作經(jīng)歷） 2.建筑與設(shè)施符合gb19489-2004實驗室生物安全通用要求，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。【a】符合“b”，并輸血科獨立設(shè)置，人員數(shù)量符合規(guī)定要求(人床比例為1:80120或人與年發(fā)血量比1:1000u）。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。4.18.2.2具備為臨床提供

7、 24 小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。（醫(yī)療管理組）【c】1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。（查供血協(xié)議）2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。（查相關(guān)管理規(guī)定）3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。 （查血液應(yīng)急保障制度）4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)。（檢查方法：現(xiàn)場查看）【b】符合“c”，并有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。 （ 檢查方法：查急救用血協(xié)調(diào)機(jī)制）【a】符合“b”，并定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。檢查結(jié)果與級別符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查

8、時間:4.18.3 加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。4.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。（醫(yī)療管理組）【c】1. 醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2. 醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。【b】符合“c”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。 （檢查督導(dǎo)檢查及評價整改資料）【a】符合“b”，并合理用血相關(guān)評價指標(biāo)（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（查看評價指

9、標(biāo)，查閱病歷）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。（醫(yī)療管理組）【b】符合“c”，并3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。（檢查方法：查看合理用血評價資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.1有用血申報登記、血液入出

10、庫管理、血液核對、血液貯存的制度。（醫(yī)療管理組）【c】1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。 （查血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度）2.使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)?！綽】符合“c”，并科室能按照制度和流程

11、要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（查看科室質(zhì)量安全小組自查記錄資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。（醫(yī)療管理組）【c】1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則

12、抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 rhd）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（查輸血患者檢驗項目）（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒ā＃ú榻徊媾溲椒ǎ?）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于26保存至少7天。（檢查方法：現(xiàn)場核查；看相關(guān)制度）【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（查看科室質(zhì)量安全小組自查記錄資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實。（醫(yī)療管理組）【c】1.醫(yī)院

13、有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（查醫(yī)院緊急用血預(yù)案及措施）（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。（檢查方法：現(xiàn)場詢問知曉情況）【b】符合“c”，并輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。（查看科室質(zhì)量安全小組活動記錄資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1有

14、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）（醫(yī)療管理組）【c】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（查相關(guān)規(guī)范及制度）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。（查登記制度及記錄簿）2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。 （現(xiàn)場查看，查閱監(jiān)測記錄）3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。（查輸血器“三證”）4.血袋按規(guī)定

15、保存、銷毀，有記錄。（查血袋保存、銷毀記錄）5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。（查看科室質(zhì)量安全小組活動記錄資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（）（醫(yī)療管理組）【c】1.按照規(guī)定的

16、流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（查血液發(fā)出及核對記錄）（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。（檢查方法：血液核對工作流程及核對記錄）【b】符合“c”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（查看科室質(zhì)量安全小組活動記錄資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】

17、得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。（醫(yī)療管理組）【c】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（查血液管理制度是否滿足要求）（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者?！綽】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（查看科室質(zhì)量安全小組

18、活動記錄資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（）（醫(yī)療管理組）【c】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過

19、交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。（檢

20、查方法：查看輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案；追蹤檢查落實情況）2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（查輸血不良反應(yīng)調(diào)查記錄）3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。 （查輸血不良反應(yīng)再培訓(xùn)記錄）4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。（現(xiàn)場詢問履職要求掌握情況）【b】符合“c”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（查看科室質(zhì)量安全小組活動記錄資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點

21、4.18.6 落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。4.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。（醫(yī)療管理組）【c】有輸血相容性檢測的管理制度與程序。（檢查方法：查制度與工作程序）【b】符合“c”，并有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序。（檢查方法：查看質(zhì)量管理制度與程序）【a】符合“b”，并相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。（檢查方法：現(xiàn)場詢問查看）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:4.18.6.2開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性

22、檢測室間質(zhì)評。（醫(yī)療管理組）【c】建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄。（檢查方法：查看室內(nèi)質(zhì)量控制流程是否滿足要求）【b】符合“c”，并1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。 （查血液檢測室間質(zhì)量評價證書）2.參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。3.輸血科對于室內(nèi)失控

23、項目和室間質(zhì)量評價不合格的項目，及時查找原因，采取糾正措施。（查看科室質(zhì)量安全小組活動記錄資料）【a】符合“b”，并參加省級室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】得分：檢查時間:十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.17.1 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、ct 等）部門設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。4.17.1.1醫(yī)學(xué)影像科通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合放射診療管理規(guī)定，取得放射診

24、療許可證，提供診療服務(wù)滿足臨床需要?！綾】1、.提供醫(yī)學(xué)影像服務(wù)項目與醫(yī)院功能任務(wù)一致,能滿足臨床需要。2、x 線攝影、超聲檢查提供24小時7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。（檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)規(guī)定及落實情況）【b】符合“c”，并1.有明確的服務(wù)項目、時限規(guī)定并公示，普通項目當(dāng)日完成檢查并出具報告，能遵循執(zhí)行。（查看服務(wù)項目及時限有關(guān)規(guī)定，查看公示牌）2.ct 提供247天的急診檢查服務(wù)。（查看醫(yī)師排班表）【a】符合“b”，并1.各類影像檢查統(tǒng)一編碼，實現(xiàn)患者一人一個唯一編碼管理。（現(xiàn)場查看）2.醫(yī)院設(shè)有pacs系統(tǒng)，運行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲功能。3.醫(yī)生工作站調(diào)閱，至少具備

25、3年在線查詢。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.1.2根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。【c】1.醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。2.各級各類人員具有相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。（查看各類人員資質(zhì)）【a】符合“b”，并科主任為副主任醫(yī)師或以上人員。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.1.3科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的

26、機(jī)制與流程?！綾】科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。（檢查方法：現(xiàn)場查看相關(guān)藥品器械，查看緊急意外搶救預(yù)案）【b】符合“c”，并1.科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急搶救的能力。（查看科室培訓(xùn)考核記錄并詢問科室人員知曉情況）2.有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。（查看相關(guān)制度與工作流程）【a】符合“b”，并1.科室指定專人負(fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。 （查看科室職責(zé)分工，看演練記錄）2.患者發(fā)生緊急意外事件時能夠迅速開展緊急搶救，并對搶救過程有記錄和討論。（查看患者緊急搶救和討論記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c

27、】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。4.17.2.1建立健全各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制?！綾】1.建立各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。2.有各級各類人員崗位職責(zé)。 3.有質(zhì)量控制指標(biāo)。（檢查方法：查看科室資料）【b】符合“c”，并員工知曉各項規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。（檢查方法：現(xiàn)場詢問，追蹤檢查）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分：

28、 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.17.2 建立規(guī)章制度，落實崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。4.17.2.3采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動?！綾】采取多種形式，開展圖像質(zhì)量評價活動。（檢查方法：查看圖像質(zhì)量評價記錄）【b】符合“c”，并1.有圖像質(zhì)量評價小組，定期對圖像質(zhì)量進(jìn)行評價。2.將圖像質(zhì)量評價的結(jié)果納入對部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評價的內(nèi)容。（查看科室圖像質(zhì)量小組組成、職責(zé)及定期圖像評價考核記錄）【a】符合“b”，并有評價

29、結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量。（檢查方法：查看科室質(zhì)量小組圖像質(zhì)量評價記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.3 及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴(yán)格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。4.17.3.1醫(yī)學(xué)影像診斷報告及時、規(guī)范，有審核制度與流程。【c】1.科室有診斷報告書寫規(guī)范、審核制度與流程。（查科室相關(guān)制度與工作流程）2.影像報告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)影像診斷專業(yè)醫(yī)師出具。（查診斷醫(yī)師資質(zhì)）3.有提供影像報告時限要求。（查相關(guān)制度要求）4.每份報告書有精確的報告時間，普通報告精確到“時”，

30、急診報告精確到“分”。 （查看診斷報告書書寫）5.診斷報告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名。（查看診斷報告書審核簽字）【b】符合“c”，并科室每月對診斷報告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實改進(jìn)措施。（查看科室質(zhì)量管理小組專項活動記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.3.2有重點病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會?！綾】1.有重點病例隨訪與反饋相關(guān)制度。（查科室病例隨訪與反饋制度）2.有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會。（查科室疑難病例分析與讀片會記錄）3.有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片

31、會由放射科主任主持，有記錄。（查科室相關(guān)疑難病例分析與讀片會記錄）【b】符合“c”，并有重點病歷隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會的完整資料。（查看相關(guān)資料）【a】符合“b”，并1.通過重點病例隨訪分析評價，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。（查病例隨訪分析評價記錄）2.疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室80%人員。（查看讀片會記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。4.17.4.1有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測、放

32、射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估?！綾】1.有放射安全管理相關(guān)制度與落實措施。（查放射安全管理制度及落實措施）4.在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。（現(xiàn)場查看）【b】符合“c”，并1、有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。（查科室安全管理工作分工）2、有落實相關(guān)制度的具體措施。（查科室安全管理措施）【a】符合“b”，并有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。（查看科室質(zhì)量安全管理小組相關(guān)活動記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)評

33、審 標(biāo) 準(zhǔn)評 價 要 點4.17.4 有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。4.17.4.2有受檢者和工作人員防護(hù)措施?！綾】1.有完整的放射防護(hù)器材與個人防護(hù)用品，保障醫(yī)患防護(hù)需要。（現(xiàn)場查看防護(hù)器材和防護(hù)用品）2.有受檢者的防護(hù)措施，對受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。 （個案追蹤檢查受檢者防護(hù)是否到位）3.影像科人員按照規(guī)定佩戴個人放射劑量計。（現(xiàn)場查看）【b】符合“c”，并1.影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動告知輻射對健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。（個案追蹤檢查科室人員是否常規(guī)告知）2.有對新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個人防護(hù)用品使用方法

34、培訓(xùn)。（查新員工放射防護(hù)培訓(xùn)）4.有員工放射劑量監(jiān)測數(shù)據(jù)分析和針對超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。（查看科室分析近改進(jìn)記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.17.4.3制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。【c】1.有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。（查醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案）2.有輻射損傷的具體處理流程和規(guī)范。（查放射損傷處理流程）3.各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案、相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。（查看放射安全應(yīng)急預(yù)案、處理流程知曉情況）【b】符合“c”，并對于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。（看科室綜合演練記錄）【a】符合“b

35、”，并有演練或安全事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實。（查演練或安全事件總結(jié)分析記錄）4.17.5 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。4.17.5.1有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。【c】1.有科主任、護(hù)士長及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組。 （查科室質(zhì)量安全管理小組組成）2.有科室質(zhì)量管理員，負(fù)責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。（查有無科室質(zhì)量管理員）3.有質(zhì)量與安全管理工作方案，教育

36、、培訓(xùn)計劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。 （查管理方案、教育培訓(xùn)計劃和質(zhì)量安全指標(biāo)）4.有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。 （查規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)是否建全）5.有醫(yī)療安全（不良）事件報告。（查醫(yī)療安全不良事件報告簿）6.有醫(yī)療差錯事故的防范措施與報告、檢查、處置規(guī)范和流程。 （查差錯事故防范預(yù)處理流程）【b】符合“c”，并1.開展質(zhì)量與安全管理，落實相關(guān)措施，有完整工作資料。 （查質(zhì)量安全管理工作資料）2.大型x線設(shè)備檢查陽性率50%，ct檢查陽性率60%。（查醫(yī)院統(tǒng)計資料）3.有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率90%。（查醫(yī)院統(tǒng)計資料）【a】符合“b

37、”，并1.科室質(zhì)量與安全管理小組能運用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 （查看科室質(zhì)量管理小組活動資料）2.質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于個人考核（查科室質(zhì)量管理小組相關(guān)考核資料）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評價要點及檢查方法4.21.1 開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得醫(yī)用氧艙使用證及醫(yī)用氧艙備案表。執(zhí)行醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定、醫(yī)用氧氣加壓艙、醫(yī)用空氣加壓氧艙等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4.21.1.1醫(yī)用氧艙的準(zhǔn)入、設(shè)置與布局符合規(guī)范。

38、【c】1、.氧艙布局合理，實行單通道設(shè)計，設(shè)立治療等待區(qū)、氧艙室、診斷室、搶救室、醫(yī)、護(hù)辦公室、消毒間等。（1）醫(yī)院沒有自行改變艙體結(jié)構(gòu)、供（排）氧系統(tǒng)和供（排）氣系統(tǒng)。（2）沒有自行改變原設(shè)計的醫(yī)用氧艙加壓介質(zhì)和增加艙內(nèi)吸氧面罩等。檢查方法：現(xiàn)場查看【b】符合“c”，并建筑與醫(yī)用氧艙的文檔資料保存完整。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.21.1.2有醫(yī)用氧艙使用的制度與流程?！綾】1.根據(jù)醫(yī)用氧艙臨床使用安全技術(shù)規(guī)定和醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定等相關(guān)的法律法規(guī)的要求，制定相關(guān)制度與流程。2.對醫(yī)用氧艙的工作人員

39、進(jìn)行相關(guān)制度、規(guī)程的培訓(xùn)，做到自覺執(zhí)行?！綼】符合“b”，并對存的問題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.21.2 有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。4.21.2.1人員合理配臵，能履行崗位職責(zé)。【c】1.按照艙型（嬰兒艙、單人、雙人艙，以及小型、中型、大型多人艙）配設(shè)醫(yī)師、護(hù)士與技術(shù)人員等，從業(yè)人員均持有上崗證，人員結(jié)構(gòu)能夠滿足日常診療工作需要。2.明確各級各類人員的崗位職責(zé)，相關(guān)人員均知曉。3.對醫(yī)用氧艙安全管理制度、安全操作規(guī)程，醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，相關(guān)工作人員熟知并

40、嚴(yán)格執(zhí)行?！綼】符合“b”，并對存的問題與缺陷有改進(jìn)。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.21.2.2對進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育?！綾】1.有進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育的制度。（進(jìn)艙人員安全教育制度）（1）進(jìn)艙人員不得攜帶火種和易燃、易爆物品。（2）不得穿戴能產(chǎn)生靜電的服裝、鞋、帽。（3）嚴(yán)禁沾染油脂的物品置于艙內(nèi)。2.相關(guān)人員知曉安全教育制度與教育內(nèi)容。（抽查醫(yī)務(wù)人員知曉制度及教育內(nèi)容）【a】符合“b”，并無違規(guī)情況。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】

41、 得分：檢查時間:4.21.2.3有控制氧濃度的制度與流程。【c】有控制氧濃度的制度與流程。 （查相關(guān)制度與流程）（1）空氣加壓艙內(nèi)氧濃度必須控制在23%以下。（2）超過時必須進(jìn)行置換，置換3分鐘后如達(dá)不到要求，應(yīng)立即停止使用，并采取相應(yīng)處理措施?！綽】符合“c”，并相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。（現(xiàn)場詢問知曉制度、流程情況）【a】符合“b”，并做到每一位進(jìn)艙人員均嚴(yán)格按照要求操作。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.21.3 掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。4.21.3.1

42、掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。【c】1.醫(yī)院對高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑有明確的制度規(guī)定與流程要求。高壓氧治療的醫(yī)師能夠嚴(yán)格執(zhí)行臨床醫(yī)師的診療方案與醫(yī)囑。（查醫(yī)院相關(guān)制度與流程要求）2.有心理護(hù)理工作的制度與流程。在患者入艙時，按照規(guī)范要求，認(rèn)真做好心理護(hù)理工作，指導(dǎo)患者如何配合治療。3.有預(yù)防各種氣源傷人的措施及應(yīng)急預(yù)案 （查應(yīng)急預(yù)案）。4.有危重昏迷患者須由醫(yī)護(hù)人員陪艙實施救治的相關(guān)規(guī)定。（查相關(guān)制度與規(guī)定）5.有完整的工作流程。操作項目、時間與簽名等內(nèi)容及時準(zhǔn)確記錄。 （查工作流程及操作記錄）【a】符合“b”，并每一例患者均有完整規(guī)范的治療記

43、錄，整個治療過程安全。（查患者治療記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.21.4 醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書。4.21.4.1由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書?！綾】1、.診療活動執(zhí)行醫(yī)護(hù)人員三級負(fù)責(zé)制。2、.醫(yī)用氧艙的操作人員必須經(jīng)衛(wèi)生部指定的機(jī)構(gòu)進(jìn)行培訓(xùn)和考核，取得相應(yīng)專業(yè)資格證書后方可上崗操作。（查醫(yī)用氧艙上崗證）【a】符合“b”，并人員資格能力符合臨床需求。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時

44、間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.21.5 按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。4.21.5.1按照規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙。【c】1.按照規(guī)定安排醫(yī)用氧艙定期檢驗。2.一年期定期檢驗，可由醫(yī)用氧艙使用單位取得醫(yī)用氧艙檢驗資格的人員進(jìn)行，也可由認(rèn)可檢驗單位進(jìn)行。3.三年期定期檢驗必須由認(rèn)可檢驗單位進(jìn)行。檢查方法：詢問員工，查看資料【a】符合“b”，并各項定期檢驗資料完整，符合要求。檢查方法：詢問員工，查看資料檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.21.

45、5.2制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。【c】1.醫(yī)院對醫(yī)用氧艙內(nèi)發(fā)生“緊急意外情況”有明確的定義。2.制定緊急情況時的處理措施和方案，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。（查醫(yī)院緊急情況時的處理措施和方案）3.相關(guān)人員知曉履職要求。（現(xiàn)場詢問員工是否知曉）【a】符合“b”，并有定期演練。 （查定期演練記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.21.6 科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定

46、期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4.21.6.1有科室質(zhì)量與安全管理小組并履行職責(zé)，有質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃并實施，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評價?！綾】1.科室的質(zhì)量與安全管理小組由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成。（查科室質(zhì)量安全小組組成）2.有質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等規(guī)范性文件。 （查制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范）3.有質(zhì)量安全指標(biāo)，對高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量。 （查科室質(zhì)量與安全管理小組活動記錄）4.制定質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃，定期組織培訓(xùn)，其中包括質(zhì)量改進(jìn)和患者安全知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)考核合格率90%。（查科室質(zhì)量安全培訓(xùn)記錄）【b】符合“c”，并1.有完整的工

47、作計劃和工作記錄。（查科室質(zhì)量與安全管理小組工作計劃和記錄）【a】符合“b”，并對問題與缺陷改進(jìn)情況，進(jìn)行追蹤與成效評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。（查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量改進(jìn)活動記錄）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評 審 標(biāo) 準(zhǔn)評價要點及檢查方法4.16.1 病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力。4.16.1.1病理科/室應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)項目。凡開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院

48、應(yīng)具備惡性腫瘤快速病理診斷保障能力?！綾】1、.服務(wù)項目滿足臨床工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。（查科室服務(wù)項目）2、所有病理收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)的要求。 （查是否存有超范圍項目）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.16.2 從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。4.16.2.1 病理診斷人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。【c】

49、病理診斷人員配置合理，滿足工作需要，有各級各類人員崗位職責(zé)。（查崗位職責(zé)） 【b】符合“c”，并相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。 （現(xiàn)場詢問）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.16.2.2由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理的診斷工作。【c】1.出具病理診斷報告的醫(yī)師具有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并具備初級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識培訓(xùn)或?qū)？七M(jìn)修學(xué)習(xí)13年。 （查病理診斷醫(yī)師任職資格及培訓(xùn)、進(jìn)修經(jīng)歷）2.快速病理診斷醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具有中級以上病理學(xué)專業(yè)技術(shù)任職

50、資格，并有5年以上病理閱片診斷經(jīng)歷。（查快速病理診斷醫(yī)師任職資格及病理閱片年限）3.無病理執(zhí)業(yè)證書和非病理專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，不得出具病理報告，包括細(xì)胞病理學(xué)報告。（查病理診斷報告，實施追蹤檢查）【b】符合“c”，并有病理科醫(yī)師人才培養(yǎng)計劃，并落實。（查科室人才培養(yǎng)計劃及落實情況）檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.16.2.3由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。（“免疫組化”可選）【c】1.由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂片、石蠟切片、

51、冰凍切片、免疫組化，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。（查技術(shù)人員資質(zhì)，查科室質(zhì)量自查記錄）2.未經(jīng)授權(quán)的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術(shù)。（查看授權(quán)記錄）【b】符合“c”，并1.繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)人員90%。（查科室培訓(xùn)考核記錄）2.對技能培訓(xùn)考核不合格人員，有再培訓(xùn)的記錄。（查科室再培訓(xùn)記錄）【a】符合“b”，并對授權(quán)的工作人員有再評價、再授權(quán)。檢查結(jié)果與級別 符合：【c】【b】【a】 得分： 檢查時間:再次檢查結(jié)果： 符合：【c】【b】【a】 得分：檢查時間:4.16.4 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（）【c】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。（查病理相關(guān)制度與工作流程）2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。（查相關(guān)制度與工作流程）3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。（查相關(guān)核查制度與流程）4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。（查相關(guān)制度與工作流程）5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。（查會診制度及相應(yīng)記錄）6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。（查相關(guān)制度與工作流程）7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。（查疑難病例病理診斷報告）8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。（查相關(guān)