改良新生兒換血療法精編版

1、內(nèi)內(nèi) 容容改良換血方法改良換血方法 換血療法進展換血療法進展新生兒換血療法簡介新生兒換血療法簡介并發(fā)癥并發(fā)癥新生兒換血療法簡介新生兒換血療法簡介用大量血液置換用大量血液置換患兒血液方法患兒血液方法WHY-為什么換？為什么換？WHAT-用什么換？用什么換？HOW-怎樣換怎樣換？ 目目 的的12換出血中大換出血中大量膽紅素，量膽紅素，防止膽紅素防止膽紅素腦病腦病3糾正貧血，糾正貧血，改善攜氧，改善攜氧，防止心衰防止心衰換出部分血換出部分血中游離抗體中游離抗體和致敏紅細和致敏紅細胞，減輕溶胞，減輕溶血血指指 征征產(chǎn)前明確診斷，出生時臍血總膽紅素產(chǎn)前明確診斷，出生時臍血總膽紅素6868mol/L (4

2、mg/dl)mol/L (4mg/dl)，血紅蛋白低于，血紅蛋白低于120g/L120g/L，伴，伴水腫、肝脾大和心力衰竭者；水腫、肝脾大和心力衰竭者；生后生后1212小時內(nèi)膽紅素每小時上升小時內(nèi)膽紅素每小時上升1212mol/Lmol/L（0.7mg/dl0.7mg/dl）者；）者；總膽紅素已達到總膽紅素已達到342342mol/Lmol/L（20mg/dl20mg/dl）者）者不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早不論血清膽紅素水平高低，已有膽紅素腦病早期表現(xiàn)者。期表現(xiàn)者。注意：小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上注意：小早產(chǎn)兒、合并缺氧和酸中毒者或上1胎溶胎溶血嚴重者，應適當放寬指征。血嚴

3、重者，應適當放寬指征。不同出生時齡的足月新生兒黃疸不同出生時齡的足月新生兒黃疸干預推薦標準干預推薦標準不同胎齡不同胎齡/ /出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預推出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預推薦標準（總膽紅素值，薦標準（總膽紅素值，mol/Lmol/L）換血療法進展換血療法進展1946年Diamond臍靜脈單通道反復抽注換血臍靜脈單通道反復抽注換血臍靜脈單通道反復抽注換血 臍靜脈管腔大、臍靜脈管腔大、插管容易成功插管容易成功 出血容易、不易出血容易、不易堵管堵管 臍靜脈抽血直觀臍靜脈抽血直觀 需交替抽注，存在需交替抽注，存在管道死管道死腔，舊血換出率低腔，舊血換出率低 平均動靜脈壓升降，造成平均動靜脈壓升降，

4、造成腸壞死腸壞死 交替抽注，頻繁撥動開關交替抽注，頻繁撥動開關，更換注射器，更換注射器,引起感染、引起感染、血栓、氣栓血栓、氣栓 臍帶臍帶 d 脫落、插管困難脫落、插管困難優(yōu)優(yōu) 點點缺缺 點點臍動靜脈插管抽注血臍動靜脈插管抽注血 d 后后插管困難插管困難 臍部感染不宜插管臍部感染不宜插管 血管穿破大出血、腹主動脈血血管穿破大出血、腹主動脈血栓形成、下肢供血不足以及血栓形成、下肢供血不足以及血管內(nèi)膜下出血管內(nèi)膜下出血 影響靜脈回流影響靜脈回流，降低心輸出量，降低心輸出量及動脈血壓，影響灌注并發(fā)顱及動脈血壓，影響灌注并發(fā)顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎內(nèi)出血、壞死性小腸炎優(yōu)優(yōu) 點點缺缺 點點 直觀插管直觀插

5、管 容易成功容易成功 操作方便操作方便臍靜脈外周靜脈抽注血臍靜脈外周靜脈抽注血外周靜外周靜 靜脈同步換血術靜脈同步換血術 出血緩出血緩慢慢，易堵管，易堵管 只適宜分次小劑量換血只適宜分次小劑量換血 增加換血時間，影響換血增加換血時間，影響換血順利進行順利進行優(yōu)優(yōu) 點點缺缺 點點 安全簡單易行安全簡單易行 換血效果理想換血效果理想 并發(fā)癥少并發(fā)癥少 避免動脈局部供避免動脈局部供血不足造成缺血血不足造成缺血壞死和動脈栓塞壞死和動脈栓塞外周動外周動 靜脈同步換血術靜脈同步換血術 如何控制出入血如何控制出入血速度？速度？ 如何保證出入量如何保證出入量平衡？平衡？ 如何保證動靜脈如何保證動靜脈管路通暢？

6、管路通暢？優(yōu)優(yōu) 點點問問 題題操作簡便操作簡便方便固定方便固定并發(fā)癥少并發(fā)癥少外周動外周動 靜脈同步換血術靜脈同步換血術 國外全自動同步換血起始于八十年代末國外全自動同步換血起始于八十年代末, 較較Diamond法有法有更高的膽紅素換出率更高的膽紅素換出率, 換血換血 24h 后血清膽紅素后血清膽紅素反跳水平低反跳水平低, 并具有換血并具有換血并并發(fā)癥少發(fā)癥少, 早產(chǎn)兒及極低出生體重兒早產(chǎn)兒及極低出生體重兒耐受性好耐受性好全自動全自動外周動外周動靜脈同靜脈同步換血步換血 遵醫(yī)囑備血遵醫(yī)囑備血 選用新鮮血液，最選用新鮮血液，最好好3 3天以內(nèi)，最長天以內(nèi)，最長不可超過不可超過7 7天天 3737

7、恒溫箱或室溫恒溫箱或室溫復溫復溫操作前準備操作前準備血源血源采用型血漿和型紅細胞采用型血漿和型紅細胞采用與母親采用與母親h血型同、血型同、血型與新生兒相同的血液；血型與新生兒相同的血液；h溶血病無溶血病無h陰性血時，可選陰性血時，可選無抗無抗D（IgG)的的h陽性血陽性血高膽紅素血癥高膽紅素血癥 采用與新生兒血型相同血液采用與新生兒血型相同血液或型血漿和型紅細胞或型血漿和型紅細胞型血漿型血漿型紅細胞型紅細胞沒有抗體沒有抗體沒有抗原沒有抗原血型與新生兒相同血液血型與新生兒相同血液基本要求基本要求與母親與母親h血型相同血型相同不提供抗原不提供抗原 懸浮少白細胞紅細胞懸浮少白細胞紅細胞 （殘存白細胞

8、數(shù)量（殘存白細胞數(shù)量2.5106/200ml全血）全血） 濃縮紅細胞或懸浮紅細胞基礎上去除絕大部分白細濃縮紅細胞或懸浮紅細胞基礎上去除絕大部分白細胞降低由白細胞引起免疫性輸血反應和疾病傳播胞降低由白細胞引起免疫性輸血反應和疾病傳播血 站 實 際 供 給 ：血 站 實 際 供 給 ： A B 型 血 漿 ， 每 袋 標 注型 血 漿 ， 每 袋 標 注“200ml”，實際，實際180ml左右。左右。O型洗滌紅細胞型洗滌紅細胞（懸浮少白細胞紅細胞），標注（懸浮少白細胞紅細胞），標注“2u”（400ml全血制備），加上保養(yǎng)液，實際全血制備），加上保養(yǎng)液，實際370ml左右左右血量以實際稱重為準血量以

9、實際稱重為準 2u紅細胞實際量約紅細胞實際量約340ml 200ml血漿實際量約血漿實際量約160ml 血液總量血液總量500ml,余余50ml(10-15/kg)換血后換血后2小時勻速泵入糾正貧血小時勻速泵入糾正貧血 500-50=450ml換血量及速度的計算換血量及速度的計算紅細胞：血漿紅細胞：血漿=2:1換血量及速度的計算換血量及速度的計算 例：患兒例：患兒3kg 換血量換血量(150-180ml/kg) :150*3=450ml 換血速度（換血速度（2h）：）：450/2=225ml/h 換血速度要求換血速度要求1-1.5ml/kg/分分 (1.5*3*60=270ml/h)排血速度：

10、輸入血速度排血速度：輸入血速度+肝素液速度肝素液速度 270+30=300ml/h輸液泵排血輸液泵排血速度不準速度不準? 勻速換血勻速換血 紅細胞速度計算紅細胞速度計算 340-50=290ml 290/2=145ml/h 血漿速度計算血漿速度計算 160/2=80ml/h換血量及速度的計算換血量及速度的計算 紅細胞先慢后快，血漿紅細胞先慢后快，血漿先快后慢換血先快后慢換血 第第1小時小時 紅細胞速度計算紅細胞速度計算145/2=72.5ml/h 血漿速度計算血漿速度計算 225-72.5=152.5ml/h第第2小時小時血漿與紅細胞速度互換血漿與紅細胞速度互換操作前準備操作前準備環(huán)境環(huán)境 N

11、ICU室內(nèi)室內(nèi) 維持室溫維持室溫26-28 物體表面消毒物體表面消毒 空氣消毒空氣消毒30分鐘分鐘 輻射臺、心電監(jiān)輻射臺、心電監(jiān)護儀、輸液泵護儀、輸液泵2臺、雙通道注射臺、雙通道注射泵泵 動靜脈留置針動靜脈留置針4 4個個 透明敷貼透明敷貼4 4張張 三通三通3 3個個 輸血器輸血器5 5個個 輸液器輸液器1 1個個 一次性備皮刀或無菌剪刀一次性備皮刀或無菌剪刀 皮膚消毒劑皮膚消毒劑 止血帶止血帶 棉簽棉簽 真空采血管（血常規(guī)真空采血管（血常規(guī)3 3、促凝管促凝管3 3） 各種型號注射器若干各種型號注射器若干 無菌空瓶無菌空瓶1 1個個 無菌手套無菌手套2 2副副 約束帶約束帶 吸氧裝置吸氧裝

12、置 血糖測定儀血糖測定儀操作前準備操作前準備物品物品 肝素鈉注射液肝素鈉注射液2 2支支 10%10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣2 2支支 魚精蛋白魚精蛋白1 1支支 生理鹽水生理鹽水(100ml)3(100ml)3瓶瓶 5%5%葡萄糖葡萄糖(100ml)1(100ml)1瓶瓶 苯巴比妥鈉注射液苯巴比妥鈉注射液1 1支支操作前準備操作前準備藥品藥品 遵醫(yī)囑禁食遵醫(yī)囑禁食4-64-6小時（或抽空胃內(nèi)容物）小時（或抽空胃內(nèi)容物） 置于輻射臺上置于輻射臺上 監(jiān)測心電、血壓、監(jiān)測心電、血壓、SPO2SPO2 遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜 建立動靜脈通路建立動靜脈通路操作前準備操作前準備患兒患兒常用動脈：橈動脈、常用

13、動脈：橈動脈、肱動脈、腋動脈、肱動脈、腋動脈、顳淺動脈顳淺動脈常用靜脈：大隱靜常用靜脈：大隱靜脈、貴要靜脈、腋脈、貴要靜脈、腋靜脈、頭皮靜脈靜脈、頭皮靜脈注意：橈動脈穿刺前必須做注意：橈動脈穿刺前必須做Allens試驗試驗換血通道的連接換血通道的連接 靜脈端連接順序靜脈端連接順序三通輸血器輸血器注射泵靜脈留置針靜脈留置針輸血器輸血器123最好用最好用Y型留置針型留置針 動脈端連接順序動脈端連接順序動脈留置針延長管延長管三通三通肝素鈉肝素鈉注射器注射器抽血注射器廢血瓶廢血瓶輸液器輸液器三通肝素鈉肝素鈉廢血瓶廢血瓶動脈留置針輸液泵輸液泵輸液泵輸液泵30ml/h改良前改良前改良后改良后輸血器輸血器患

14、兒血液循環(huán)患兒血液循環(huán)輸血泵輸血泵A200ml/h輸血泵輸血泵B100ml/h動脈動脈留置+三通管肝素稀釋液肝素稀釋液“O”型紅細胞型紅細胞AB型血漿型血漿輸血泵輸血泵C330ml/h廢血瓶廢血瓶推注泵推注泵30ml/h靜脈留置針靜脈留置針靜脈留置針靜脈留置針管道連接管道連接全自動外周動靜脈同步換血全自動外周動靜脈同步換血術中監(jiān)測術中監(jiān)測生化指標生化指標：換血開始前、換血換血開始前、換血中、換血后中、換血后采血作血氣、血糖、采血作血氣、血糖、膽紅素、凝血功能、膽紅素、凝血功能、血常規(guī)血常規(guī)生命體征生命體征監(jiān)測監(jiān)測 HR、R、BP、SPO2，510分鐘記錄一次分鐘記錄一次密切觀察入血量及出血量密切觀察入血量及出血量注意事項注意事項 入血端注意排凈空氣，嚴禁使用輸液泵（防入血端注意排凈空氣，嚴禁使用輸液泵（防止擠壓造成紅細胞破壞）止擠壓造成紅細胞破壞） 兩袋血之間用生理鹽水沖管，沖管生理鹽水兩袋血之間用生理鹽水沖管，沖管生理鹽水應棄去應棄去 動脈通路排血時應選用專用皮條（無過濾網(wǎng)動脈通路排血時應選用專用皮條（無過濾網(wǎng) 三通方向雙人核對三通方向雙人核對 確保肝素只注入空瓶內(nèi)切不可進入患兒體內(nèi)確保肝素只注入空瓶內(nèi)切不可進入患兒體內(nèi) 嚴格無菌操作，防止感染發(fā)生嚴格無菌操作，防止感染發(fā)生并發(fā)癥并發(fā)癥 血小板減少癥血小板減少癥 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂-低鈣血癥；低鈣