妊娠期甲狀腺毒癥(1)完整版

1、指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊妊娠期甲狀腺毒癥p概述概述p診斷診斷與鑒別診斷與鑒別診斷p治療治療p妊娠婦女妊娠婦女TRAb滴度滴度測(cè)定測(cè)定的意義的意義p胎兒和新生兒甲亢胎兒和新生兒甲亢及及Graves甲亢哺乳期治療甲亢哺乳期治療p總結(jié)總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥p概述p診斷與鑒別診斷

2、p治療p妊娠婦女TRAb滴度測(cè)定的意義p胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療p總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥的患病率p妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%u臨床甲亢占臨床甲亢占0.4%u亞臨床甲亢占亞臨床甲亢占0.6%妊娠期甲狀腺毒癥的病因1. Krassas GE, et al. Endocr Rev 2010;31:702755.2. Goodwin TM, et al. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示，妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示，Graves病占病占85%妊娠期甲狀腺毒癥p概述p診斷與鑒別診

3、斷p治療p孕婦TRAb滴度測(cè)定的意義p胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療p總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦推薦7-1p孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能p應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3和TRAb、TPOAbp禁忌做131碘攝取率和放射性核素掃描檢查推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A推薦推薦7-2血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司試劑公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法化

4、學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche 212.91

5、-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法化學(xué)發(fā)光免疫分析法妊娠甲亢綜合征（SCH）的診斷p發(fā)生時(shí)間uSCH常發(fā)生在妊娠的前半期，呈一過(guò)性p發(fā)病機(jī)制u過(guò)多的HCG刺激甲狀腺激素分泌p臨床特點(diǎn)u有高代謝癥狀群，但癥狀相對(duì)較輕，持續(xù)時(shí)間短u通常沒(méi)有甲狀腺腫、突眼u血清TSH降低、FT4升高，但升高的程度相對(duì)低u血清TRAb、TPOAb陰性u(píng)可合并妊娠嘔吐等妊娠反應(yīng)妊娠期甲亢的診斷p發(fā)生時(shí)間u可發(fā)生在妊娠的任何階段（本次妊娠中新發(fā)甲亢）u妊娠前已經(jīng)確診患甲亢

6、（甲亢合并妊娠）p發(fā)病機(jī)制uGraves甲亢存在甲狀腺自身免疫異常u毒性結(jié)節(jié)/腺瘤存在甲狀腺自主分泌p臨床特點(diǎn)u有高代謝癥狀群，而且癥狀常常較重，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)u常有甲狀腺腫、突眼u血清TSH降低、FT4升高u可有血清TRAb、TPOAb陽(yáng)性u(píng)可有甲狀腺疾病家族史Niebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.妊娠期甲狀腺毒癥的鑒別診斷p妊娠甲亢綜合征（SGH）與妊娠劇吐（Hyperemesis Gravidarum）關(guān)系密切p30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，

7、體重下降5%以以上，伴有脫水和酮癥，血清上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，水平升高，發(fā)病率發(fā)病率0.5-10/1000妊娠期甲狀腺毒癥的鑒別診斷pSGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、甲狀腺腫、TRAb、TPOAb等p甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是重要的鑒別點(diǎn)妊娠期甲狀腺毒癥p概述概述p診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷p治療治療p孕婦孕婦TRAb滴度滴度測(cè)定測(cè)定的意義的意義p胎兒和新生兒甲亢及胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療甲亢哺乳期治療p總結(jié)總結(jié)妊娠甲亢綜合征的治療推薦推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤(pán)分泌過(guò)量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不

8、主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A妊娠甲亢綜合征（SCH）的治療p治療原則: 對(duì)癥治療，以支持療法為主pSGH的治療措施：u控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡u不主張給予ATD治療，因?yàn)橐话阍谌焉?4-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常p當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD（如PTU）妊娠期甲亢的治療p治療原則: 積極控制甲亢癥狀，確保孕婦安度妊娠期及分娩期，確保胎兒正常發(fā)育p治療措施： Graves甲亢不易緩解，需要接受ATD治療 心率較快、癥狀較重者可考慮聯(lián)用阻滯劑 密切監(jiān)控藥物的反應(yīng)患甲亢的婦女何時(shí)可以懷孕？推薦推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能

9、恢復(fù)正常后考慮懷孕，131碘治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后才懷孕。推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：AGraves病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. 131碘消甲治療前碘消甲治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以避免以避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用碘對(duì)胎兒的輻射作用患者患者TRAb高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量 2. 甲狀腺手術(shù)或者甲狀腺手術(shù)或者131碘碘治療后治療后6個(gè)月

10、方可懷孕個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接。這個(gè)階段接受受L-T4的替代治療，使血清的替代治療，使血清TSH維持在維持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3. 選擇手術(shù)或選擇手術(shù)或131碘治療碘治療Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇 1. MMI有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn) 2. 妊娠早期過(guò)后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生 3. 選擇選擇ATD治療治療妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)p甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時(shí)

11、死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)推薦推薦7-5p控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇pT2、T3 期優(yōu)先選擇MMI推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：I推薦推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：D妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇p常用的抗甲狀腺藥物(ATD)有兩種：MMI和PTUu有報(bào)道MMI可致胎兒發(fā)育畸形，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰咪唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形，故既往在孕期選擇PTU治療 u最近美國(guó)FDA報(bào)告PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急性

12、肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用PTU p在懷孕時(shí)和妊娠初期優(yōu)先選擇PTU。除妊娠初期外，優(yōu)先選擇MMIpPTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1 (即PTU100mg = MMI 7.5-10mg ) pATD起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平 p通常的起始劑量：MMI 5-15mg/天或者PTU 50-300mg/天，每日分次服用 p在PTU和MMI治療中及轉(zhuǎn)換時(shí)應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)甲狀腺功能變化及藥物不良反應(yīng)（特別是血象和肝功能）妊娠期甲亢：抗甲狀腺藥物的選擇p為更好控制甲亢的高代謝癥狀，可使用腎上腺素能受體阻滯劑。通常用普萘洛爾20-30mg/天，分次服用p有報(bào)道長(zhǎng)期用受

13、體阻滯劑治療與宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、胎兒心動(dòng)過(guò)緩和新生兒低血糖癥相關(guān)，應(yīng)該注意評(píng)估藥物的利弊p阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備 妊娠期甲亢：阻滯劑的應(yīng)用妊娠期甲亢的監(jiān)控推薦推薦7-7p妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4p控制的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B推薦推薦7-8應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2-6周進(jìn)行監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)甲亢控制p抗甲狀腺藥物可以通過(guò)胎盤(pán)屏障。為了避免對(duì)胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)p從自然病程看，從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善病甲

14、亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善u妊娠中、后期可以減少妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停患者可停用用ATDu但伴有高水平但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到需持續(xù)應(yīng)用直到分娩分娩pGraves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后妊娠期甲亢控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)p妊娠婦女血清FT4是判斷甲亢是否控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠期間可以測(cè)不到p治療起始階段每2-4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4-6周1次p不推薦血清TT3作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道母體TT3達(dá)到正常時(shí)，胎兒

15、的TSH已經(jīng)升高，但T3型甲狀腺毒癥的妊娠婦女除外妊娠期甲亢的手術(shù)治療推薦推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：A妊娠期甲亢選擇手術(shù)治療的適應(yīng)證及時(shí)間p妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥u對(duì)ATD過(guò)敏u需要大劑量ATD才能控制甲亢u患者不依從ATD治療p如果確定手術(shù)，妊娠中期是最佳時(shí)間u手術(shù)時(shí)測(cè)定孕婦TRAb滴度，以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性u(píng)推薦應(yīng)用受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備小 結(jié)p藥物選擇：妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療，妊娠中、晚期優(yōu)先選擇MMI治療p妊娠期血清FT4是

16、甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)甲亢控制p如有手術(shù)需要，最佳手術(shù)時(shí)間是T2期的后半期妊娠期甲狀腺毒癥p概述概述p診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷p治療治療p妊娠婦女妊娠婦女TRAb滴度滴度測(cè)定測(cè)定的意義的意義p胎兒和新生兒甲亢及胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療甲亢哺乳期治療p總結(jié)總結(jié)妊娠婦女TRAb滴度測(cè)定的意義推薦推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-24周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：B妊娠婦女TRAb升高提示可能發(fā)生的并發(fā)癥 TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志妊

17、娠婦女TRAb升高導(dǎo)致并發(fā)癥的機(jī)制1. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:1111-4. 2. Hamburger JI. Thyroid 1992;2:219-24. 3. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108-112. 4. Zwaveling-Soonawala N, et al. Thyroid 2009;19:661-662. 5. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:1-8.妊娠Graves病需監(jiān)測(cè)TRAb的適應(yīng)證1. Gl

18、inoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.請(qǐng)將癥改為證及時(shí)診斷和治療Graves病的重要性在活動(dòng)性Graves病或者既往Graves甲亢病史的妊娠婦女，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時(shí)診斷和予以治療會(huì)增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.測(cè)定TRAb有助評(píng)估妊娠結(jié)局pTRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對(duì)胎兒應(yīng)行密切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作p有人推薦在妊娠24-28周時(shí)

19、檢測(cè)，因?yàn)橥ǔ？贵w水平在妊娠20周會(huì)開(kāi)始降低小 結(jié)pTRAb是是Graves病活動(dòng)的標(biāo)志病活動(dòng)的標(biāo)志p妊娠期測(cè)定妊娠期測(cè)定TRAb，有助于減少所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，有助于減少所導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，降低胎兒降低胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率妊娠期甲狀腺毒癥p概述概述p診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷p治療治療p妊娠婦女妊娠婦女TRAb滴度滴度測(cè)定測(cè)定的意義的意義p胎兒和新生兒甲亢胎兒和新生兒甲亢及及Graves甲亢哺乳期治療甲亢哺乳期治療p總結(jié)總結(jié)胎兒和新生兒甲亢的診斷pGraves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%p孕婦高滴度孕

20、婦高滴度TRAb通過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒甲狀腺，導(dǎo)致甲亢通過(guò)胎盤(pán)刺激胎兒甲狀腺，導(dǎo)致甲亢p通常于通常于妊中妊中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢 胎兒甲亢的診斷和治療胎兒甲亢的診斷和治療p胎兒心動(dòng)過(guò)速是懷疑胎兒甲亢的最早體征胎兒心動(dòng)過(guò)速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率。心率170/分，持續(xù)分，持續(xù)10分鐘以上（胎兒心率正常值：妊娠分鐘以上（胎兒心率正常值：妊娠21-30周，心率周，心率140次次/分；妊娠分；妊娠31-40周，心率周，心率135次次/分）分）p胎兒甲狀腺腫是另一重要體征胎兒甲狀腺腫是另一重要體征，發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速前，發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速前，可用超聲檢查發(fā)現(xiàn)可用超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒和新生兒甲亢的診斷推薦推薦7-11p對(duì)于存在高滴度TRAb的妊娠婦女，需要從T2期開(kāi)始監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積p對(duì)于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能推薦級(jí)別：推薦級(jí)別：I新生兒甲亢的癥狀和體征p新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10d左右出現(xiàn)u由于母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時(shí)存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后u具有甲亢高危