病案首頁培訓(xùn)

1、病案首頁填寫說明及解析病案首頁填寫的重要性病案首頁是病人住院后診斷與治療的總結(jié)，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)工作的原始資料。要求醫(yī)護(hù)人員必須按規(guī)定逐項(xiàng)填寫。要求詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確、不得涂改。因此，確保病案首頁填寫的完整、準(zhǔn)確、及時(shí)是很重要的。1、是醫(yī)院管理和決策最基礎(chǔ)最重要的醫(yī)療信息可為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和調(diào)整服務(wù)價(jià)格提供準(zhǔn)確的依據(jù)；2、可為醫(yī)院各級醫(yī)師、見習(xí)生、醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生、進(jìn)修醫(yī)師提供簡捷的方法來選擇有教學(xué)價(jià)值的病案；3、病案首頁中主要診斷、病理診斷和專項(xiàng)考評可為科研選材提供科學(xué)依據(jù)。4、可為保險(xiǎn)單位提供是否給予賠保的有力證據(jù)。5、對公安審查、司法鑒定、公傷鑒定

2、、交通事故處理和治安管理等法律工作提供法律依據(jù)。6、可為醫(yī)院質(zhì)控科進(jìn)行病案規(guī)范登記、疾病分類和編碼、編制索引及審閱提供全面信息；病案首頁中的各種指標(biāo)信息，可為醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計(jì)提供統(tǒng)計(jì)指標(biāo)可為科室隨訪提供可靠信息，也可提高科室隨訪率。通過以上所述，使我們充分認(rèn)識到病案首頁信息對許多領(lǐng)域和工作有著非常重要的作用。而病案首頁信息缺失是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵因素之一。因此，醫(yī)務(wù)工作者為了盡量減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，就必須減少病案首頁缺陷，就必須努力提高病案首頁質(zhì)量。在工作中就要從思想上認(rèn)識到病案首頁信息的重要性，努力保證病案首頁的質(zhì)量，盡可能避免和減少出現(xiàn)病案首頁信息缺失。病案首頁填寫的重點(diǎn)內(nèi)容一、診斷入院診斷指

3、病人在住院后主治醫(yī)師第一次查房所確定的診斷，只填寫主要診斷。需要在入院后48小時(shí)內(nèi)完成。入院后確診日期：主要是表現(xiàn)出某種疾病在某家醫(yī)院入院后到得出確定診斷的時(shí)間。同一種疾病在不同醫(yī)院的確診時(shí)間不同，可以反應(yīng)出醫(yī)院整體的實(shí)力。包括各種輔助檢查的醫(yī)療設(shè)備及先進(jìn)手段的擁有量。出院診斷：包括中醫(yī)主要病證診斷及西醫(yī)診斷。出院診斷是住院病案首頁重點(diǎn)中的核心之一，尤其是可以直接影響疾病的正確編碼和準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)及圍繞它而產(chǎn)生的各種數(shù)據(jù)、報(bào)表。這部分由四項(xiàng)內(nèi)容組成：主要診斷：其它診斷：出院情況： ICD編碼： A、主要診斷：指病人在住院期間醫(yī)師所確定的最后診斷，指住院期間所治療的主要疾病。首先應(yīng)準(zhǔn)確認(rèn)定主要疾病診

4、斷。其次應(yīng)準(zhǔn)確、規(guī)范的書寫主要疾病診斷名稱，而主要疾病診斷的選擇是有標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定的。正規(guī)疾病診斷名稱的書寫也是有標(biāo)準(zhǔn)的。按ICD的原則進(jìn)行主要疾病診斷的選擇，都應(yīng)遵守的一項(xiàng)基本法則。ICD的目的 是以疾病的統(tǒng)計(jì)為主，但臨床診斷的確認(rèn)和疾病診斷名稱的書寫不應(yīng)與之有大的出入。例如，一個(gè)病人患支氣管哮喘、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病，此次入院主要是治療心功能不全，因此要將肺源性心臟病列于主要診斷一行，余下情況要列在次要診斷欄中；如果此次入院是因?yàn)橄l(fā)作喘息厲害，而心衰不重，則需要將支氣管哮喘列為主要診斷。主要診斷的疾病名稱填寫要與病理診斷相同，不得隨意填寫，造成首頁內(nèi)容上下不相符，首頁與

5、病案內(nèi)容不相符合。住院病案首頁中一個(gè)比較全面的主要疾病診斷應(yīng)包括：臨床診斷、臨床分期、分型、病理、細(xì)胞學(xué)診斷，有些還需要包括影像、超聲診斷。舉例1：左乳外上相限乳腺癌、T1N0M0高分化腺癌、無浸潤。舉例2、冠心病患者，患病史5年，病情基本穩(wěn)定，癥狀消失，目前仍服冠心病藥物維持治療，本次因骨折而入院，入院后予對癥治療，好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師將冠心病列為主要診斷，而骨折列為其它診斷。應(yīng)選擇急性病作為主要診斷，因此應(yīng)選骨折為主要診斷。中醫(yī)主病：指患者在住院期間確診的主要中醫(yī)病名。中醫(yī)主證：指患者所患主病的主要證候。主要診斷選擇原則：患者一次住院只能有一個(gè)主要診斷，強(qiáng)調(diào)是導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要

6、原因的疾病，一般應(yīng)符合三個(gè)最大： 對身體危害最大 花費(fèi)醫(yī)療資源最多 住院時(shí)間最長 對于復(fù)雜疾病的主要診斷選擇： 病因診斷能包括臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷； 臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個(gè)階段，則以重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷，但不選擇疾病的終末情況（如呼吸衰竭）為主要診斷。（如化療后以嚴(yán)重骨髓抑制再入院，選擇后者） 外科主要診斷選擇： 指患者住院接受手術(shù)治療的疾病 主要診斷名稱必須與主要手術(shù)名稱相對應(yīng)外科特殊情況主要診斷選擇： 急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷 擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況正確選擇主要診斷 由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥

7、），即使原計(jì)劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。產(chǎn)科主要診斷選擇：產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨癥狀。 包括：產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后的并發(fā)癥；有產(chǎn)婦情況、嬰兒情況 原則：消耗醫(yī)療資源最多、花費(fèi)最高的 并發(fā)癥及合并癥在前、孕產(chǎn)次在中、新生兒情況在后 例如：1.早產(chǎn) 2.胎膜早破 3.宮內(nèi)妊娠34周 孕2產(chǎn)2 LOA 4.早產(chǎn)兒包括住院時(shí)并存的（合并癥）、住院后發(fā)生的（并發(fā)癥）、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的疾病。惡性腫瘤主要診斷選擇： 1、當(dāng)治療是針對惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。 2、當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 3、當(dāng)對惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（

8、包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。 4、即使患者做了放療或化療，但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度、或是為了進(jìn)行某些操作（如：穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤。 5、當(dāng)治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時(shí)，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷。 6、當(dāng)只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進(jìn)行治療時(shí)，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選。疑難重癥病例：入院5-7天不能確診病例；住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)、病情仍不穩(wěn)定者；病情復(fù)雜、涉及多個(gè)學(xué)科或者

9、療效極差的疑難雜癥；病情危 重需要多科協(xié)作搶救病例；涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療病例；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其它需要討論的病例。B、其它診斷：指次要診斷，除主要診斷、并發(fā)癥和醫(yī)院感染的疾病外的其它診斷。目前這種形式更加適應(yīng)現(xiàn)在ICD-10的一些規(guī)則。目前對于并發(fā)癥，尤其是手術(shù)中、后并發(fā)癥、麻醉并發(fā)癥國內(nèi)抽樣調(diào)查約有30%的醫(yī)師沒有寫在病案首頁中。因此并發(fā)癥的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)應(yīng)該說是不完全的，但按照我國目前有關(guān)的法律法規(guī)，嚴(yán)格的講，醫(yī)師的這種行為是違法違規(guī)行為。本部分的填寫中容易出現(xiàn)主要診斷的選擇錯(cuò)誤，疾病的診斷名稱書寫不規(guī)范、診斷術(shù)語的使用不規(guī)范、使用簡稱，如“上呼吸道感染”寫成“上感”，

10、“甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥”寫成“甲亢”等；診斷名稱的臨床應(yīng)用不規(guī)范，隨便使用“術(shù)后”作為第一診斷，例如“宮頸癌術(shù)后”的患者需住院化療而入院，應(yīng)以住院的目的作為主要診斷，寫為“宮頸癌術(shù)后化療”而不是簡單的“宮頸癌術(shù)后”。隨意用臨床癥狀和體征作為診斷名稱，“尿潴留”只是一個(gè)疾病發(fā)展過程的一個(gè)臨床癥狀，或體征，不能作為第一診斷僅可作為次要診斷，主要診斷應(yīng)寫明何種原因引起的。、C、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷。臨床與病理：病理診斷與出院診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下；（1）、出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性：均視為符合。（2）、出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為

11、符合。（3）、病理診斷與臨床前三診斷其中之一相符計(jì)為符合。（4）、指病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng) 診斷相關(guān)為不肯定。書寫實(shí)例：例1：患者入院診斷為腎病綜合征入院腎內(nèi)科，由于患者在住院期間不配合治療，逛街時(shí)被人持刀 搶 劫 刺傷左臀部而轉(zhuǎn)入骨外科，在局麻下行“左臀部傷口非切除性清創(chuàng)縫合術(shù)”。住院總天數(shù)44天(其中在腎內(nèi)科31天、骨外科13天)，住院總費(fèi)用13，877元(其中腎內(nèi)科10，267元、骨外科3610元)。醫(yī)生在案病首頁上填寫的是：主要診斷 左臀部開放性外傷 出院情況一治愈其它診斷 腎病綜合征 出院情況一好轉(zhuǎn)病理診斷 局灶性腎小球腎病損傷中毒的外部原因 刀傷正確編碼摘錄

12、應(yīng)是：主要診斷 腎病綜合征伴局灶性腎小球腎炎 N041其它診斷 左臀部開放性外傷 S310病理診斷 腎病綜合征伴局灶性腎小球腎炎 N041損傷中毒的外部原因 在街道上被他人持刀刺傷 X994編碼依據(jù)：由于醫(yī)師對疾病分類和編碼的知識不了解，腎病綜合征的亞目分類軸心是腎小球的病理分型，是通過腎活組織檢查或尸體檢查而對形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行分類，腎病綜合征未行腎活組織檢查的亞目分類是9，是未特指的腎病綜合征。內(nèi)科系統(tǒng)的醫(yī)師往往忽視了損傷中毒外部原因的填寫。造成原始資料的誤差和缺失。例2：某患者男、65歲、因反復(fù)頭暈、頭痛6個(gè)月，伴視物模糊1個(gè)月，查體血壓190110mmHg，人院心血管內(nèi)科，經(jīng)眼科眼底熒光血

13、管造影提示“右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞”，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入眼科球后注射抗炎藥物治療，由于患者經(jīng)濟(jì)困難要求出院繼續(xù)門診治療。住院總天數(shù)10天(其中在心血管內(nèi)科7天、眼科科3天)，住院總費(fèi)用4671元(其中心血管內(nèi)科3652元、眼科1019元)。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷 右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞 出院情況一好轉(zhuǎn)其它診斷 原發(fā)性高血壓3級極高危 出院情況一好轉(zhuǎn)正確編碼摘錄應(yīng)是：主要診斷 原發(fā)性高血壓3級極高危 I10其它診斷 右眼視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞 H348操作名稱 眼底熒光血管造影 9512編碼依據(jù)：極高危組是高血壓3級或高血壓12級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病(包括糖尿病)。必須立即對高血壓

14、及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行強(qiáng)化治療，否則隨著病情的發(fā)展，血壓持久升高會導(dǎo)致心、腦、腎等多靶器官損害而發(fā)生相應(yīng)的并發(fā)癥，對健康危害最嚴(yán)重，而“視網(wǎng)膜中央靜脈閉塞”是高血壓引起的并發(fā)癥。因此“原發(fā)性高血壓3級極高?！绷袨橹饕\斷。例3：某孕婦(宮內(nèi)妊娠32周)因逛街時(shí)被人*撞倒頭部損傷，頭顱CT提示“左額顳部硬膜下血腫”收入神經(jīng)外科，在全麻下“開顱硬膜外血腫清除術(shù)”，術(shù)后第6天，患者出現(xiàn)陰道出血請產(chǎn)科醫(yī)生會診為“先兆早產(chǎn)”轉(zhuǎn)至產(chǎn)科保守治療病情治愈，由于是計(jì)劃外的懷孕，患者要求引產(chǎn)。住院總天數(shù)18天(其中在神經(jīng)外科5天、產(chǎn)科13天)，住院總費(fèi)用12，758元(其中神經(jīng)外科10，268元、產(chǎn)科24

15、90元)。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷 宮內(nèi)妊娠32周已產(chǎn) 出院情況一其它其它診斷 左額顳部硬膜外血腫 出院情況一治愈損傷中毒的外部原因 摔倒正確編碼摘錄應(yīng)是：主要診斷 左額顳部硬膜外血腫 S 0640其它診斷 晚期妊娠人工流產(chǎn) O 049損傷中毒的外部原因 在街道上被人*撞倒 W 034編碼依據(jù)：本案例是以“左額顳部硬膜外血腫”先向神經(jīng)外科求醫(yī)，“先兆早產(chǎn)”是由于創(chuàng)傷后引起的，故以其就診主要原因列為主要診斷。例4：患者男性、47歲，因左足疼痛2個(gè)月，加重伴發(fā)黑1個(gè)月收入骨外科，彩超提示：左側(cè)下肢動脈硬化癥并胭動脈以下管腔閉塞。人院3天后進(jìn)行“小腿中下段截?cái)嘈g(shù)”，術(shù)后8天后切口開始出現(xiàn)紅

16、、腫、痛化膿，先后兩次在硬膜外麻下行“小腿傷口感染壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù)”，體溫持續(xù)39C，伴咳嗽，x光檢查報(bào)告雙下肺感染，痰培養(yǎng)報(bào)告金黃色葡萄球菌，血液培養(yǎng)報(bào)告銅綠假單胞菌，轉(zhuǎn)入ICU科，經(jīng)及時(shí)對癥治療，但病情惡化導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，感染中毒性休克，患者家屬要求出院。住院總天數(shù)64天(其中骨外科住院22天、ICU科住院42天)，住院總費(fèi)用30，644元(其中骨外科9953元、ICU科20，691元)。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷 感染中毒性休克 出院情況一其它其它診斷 左下肢動脈粥樣硬化閉塞并足缺血f生壞疽術(shù)后銅綠假單胞菌性敗血癥彌散性血管內(nèi)凝血多臟器功能不全正確編碼摘錄應(yīng)該是：主要診

17、斷 銅綠假單胞菌敗血癥 A415 出院情況一未愈其它診斷 左下肢動脈粥樣硬化閉塞并足性壞疽 I702彌散性血管內(nèi)凝血 D65感染性休克 R578多臟器功能不全 R53醫(yī)院感染名稱 銅綠假單胞菌性敗血癥 A415金黃色葡萄球菌性肺炎 J152并發(fā)癥診斷 小腿截?cái)嘈g(shù)后切口感染 T814損傷中毒的外部原因 小腿截?cái)嘈g(shù)后切口感染 Y835手術(shù)名稱 小腿中下段截?cái)嘈g(shù) 8415 切口愈合等級 I丙小腿傷口感染壞死組織切除性清創(chuàng)術(shù) 8622編碼依據(jù)：感染各種嚴(yán)重的細(xì)菌(如金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌、中毒性菌痢、傷寒等)均可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，是許多疾病發(fā)展過程中的一種復(fù)雜的病理過程，是一組嚴(yán)

18、重的出血性綜合征。其特點(diǎn)是在某些致病因素作用下首先出現(xiàn)短暫的高凝狀態(tài)，血小板聚集、纖維蛋白沉著，形成廣泛的微血栓，繼之出現(xiàn)消耗性低凝狀態(tài)并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，臨床表現(xiàn)為出血、栓塞、微循環(huán)障礙及溶血等。休克常突然發(fā)生，病情迅速惡化，出現(xiàn)昏迷，腎、呼吸及循環(huán)功能衰竭。特別是醫(yī)院感染，對病人生命造成極大的威脅，給社會和衛(wèi)生資源帶來巨大的影響和損失。醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括人院前已開始或者人院時(shí)已處于潛伏期的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬醫(yī)院感染。本案例是以院內(nèi)感染為主要治療的疾病，“銅綠假單胞菌性敗血癥”符合主要

19、診斷選擇規(guī)則的總則，所以列為主要診斷，同時(shí)在醫(yī)院感染欄中還要重復(fù)填寫。如果醫(yī)生對院內(nèi)感染進(jìn)行正確的判斷，就會避免院內(nèi)感染資料的遺漏，為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全提供依據(jù)。例5：患者工作時(shí)從建筑工地上跌落，鼻孔流血，昏迷1小時(shí)。CT提示腦挫裂傷、顱底骨骨折、鼻中隔骨折收治神經(jīng)外科，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)到耳鼻喉科進(jìn)行鼻中隔矯正術(shù)。住院總天數(shù)25天(其中在神經(jīng)外科13天、耳鼻喉科12天)，住院總費(fèi)用10，471元(其中心神經(jīng)外科6460元、耳鼻喉科4011元)。醫(yī)生在病案首頁上填寫的是：主要診斷 鼻中隔骨折出院情況一治愈其它診斷 顱底骨骨折出院情況一治愈腦挫裂傷 出院

20、情況一治愈正確摘錄編碼應(yīng)是：主要診斷 腦挫裂傷 S0620其它診斷 鼻中隔骨折 S0220顱底骨骨折 S0210損傷中毒的外部原因 工作時(shí)從建筑工地上跌落 W1762編碼依據(jù)：多處損傷原則上以對健康危害最嚴(yán)重的損傷作為主要診斷，“腦挫裂傷”列為主要診斷。從上面幾個(gè)案例說明了醫(yī)生填寫病案首頁往往是將本科治療疾病列為主要診斷，將他科治療疾病列為其它診斷。轉(zhuǎn)科病案應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇規(guī)則的總則：“在本次醫(yī)療事件中，病人有一種以上的疾病，要選擇對健康危害最嚴(yán)重，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長的診斷為主要診斷”來選擇主要診斷的編碼摘錄，當(dāng)基本情況(健康危害、醫(yī)療精力、住院時(shí)間)相似時(shí)，慢性疾病與急性疾病選

21、急性疾病，傳染性疾病與非傳染性疾病選傳染性疾病，損傷和中毒與其它疾病選損傷和中毒，不能干篇一律地按出院科別選擇主要診斷。 二、醫(yī)院感染名稱：指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染疾病名稱，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前己開始或入院時(shí)已存在的感染。當(dāng)醫(yī)院內(nèi)感染成為主要治療的疾病時(shí)，應(yīng)將其列為主要診斷，醫(yī)院感染名稱：凡是住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染均需反應(yīng)在首頁上。沒有正規(guī)填報(bào)，同樣屬于違法違規(guī)行為。（需及時(shí)填報(bào)醫(yī)院感染報(bào)表報(bào)告院感科）。院內(nèi)感染欄不能只填寫感染疾病名稱，但未標(biāo)明感染的次數(shù)，舉例如下：泌尿道感染：有下列情況之一者即可診斷為泌尿道感染：a.出現(xiàn)臨床癥狀或體征；b.尿常

22、規(guī)出現(xiàn)膿細(xì)胞或白細(xì)胞數(shù)10/HP；c.細(xì)菌學(xué)定量培養(yǎng)法證明有意義的菌尿（即細(xì)菌數(shù)105/ml）或在多次尿培養(yǎng)中出現(xiàn)大量的同一細(xì)菌。下呼吸道感染：出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、膿性痰和（或）陽性體征，或原有呼吸道感染而出現(xiàn)明顯加重者（細(xì)菌學(xué)調(diào)查或X線檢查不是必需的）。燒傷感染：傷口中有膿性分泌物排出。術(shù)后傷口感染：在外科傷口中有膿性分泌物排出和（或）出現(xiàn)典型的感染癥狀（培養(yǎng)不是必需的）。對于原有感染的傷口，如果從臨床上或細(xì)菌學(xué)上證明是一次新的感染，亦可診斷。骨髓感染：有典型的臨床癥狀，或即使沒有臨床表現(xiàn)而出現(xiàn)有意義的X線檢查結(jié)果，即可診斷（細(xì)菌學(xué)檢查不是必需的）。針刺部位感染：在針刺的部位有膿性分泌物排出或出

23、現(xiàn)典型的感染體征（血栓性靜脈炎，只有當(dāng)原抽出的針管分離培養(yǎng)得到陽性結(jié)果才認(rèn)為是感染）。三、損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如，意外觸電、房子著火、公路上汽車翻車、誤服藥物中毒。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。損傷和中毒的外部原因：分類很詳盡，臨床醫(yī)師應(yīng)按實(shí)際發(fā)生原因正確填寫。這項(xiàng)統(tǒng)計(jì)是十分有意義的，比如對分析各種損傷、中毒對醫(yī)院制定相關(guān)疾病流程以及為政府提供制定政策的依據(jù)很有意義。指損傷（死亡）或中毒的原因，例如意外觸電、房子著火、公路上翻車、錯(cuò)服安定、服滴滴畏等自殺、被他人用匕首刺傷、被電車門夾傷等。不能籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。損傷中毒原因填寫簡單模糊是臨床常見錯(cuò)誤，中

24、毒應(yīng)寫清楚中毒的藥物名稱，不能僅以“中毒”填寫，“車禍”應(yīng)寫明何種車輛，何種情況的損傷，不能僅以“車禍”填寫，“外傷”應(yīng)寫明是怎樣的外部損傷，如在拖拉機(jī)拖斗上摔下，騎摩托車摔傷或在騎自行車中摔傷，或是被他人用棍棒打傷，或被他人用拳頭打傷，決不能只用“外傷”代表一切。四、診斷符合情況；診斷符合情況：診斷符合是指主要疾病的診斷符合或基本符合。診斷符合情況的填寫直接關(guān)系到統(tǒng)計(jì)報(bào)表的門診與出院診斷符合率、入院與出院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率，而診斷符合率是反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)生診斷水平的重要指標(biāo)。1、符合：指主要診斷完全相符或基本符合（存在明顯的相符或相似之處）。當(dāng)所列主要診斷與相比較診斷的前三個(gè)

25、之一相符時(shí)，計(jì)為符合。2、不符合；指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符合。3、不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法做出判別的。符合，指先后兩次診斷相同或基本相同，例 如入院診斷為原發(fā)性肝癌，出院診斷為繼發(fā)性肝癌；術(shù)前診斷為肝良性腫瘤，術(shù)后診斷為肝海綿狀血管瘤；臨床診斷為慢性活動性肝炎，病理診斷為肝炎后肝硬化。不肯定，指兩次診斷中至少一次未確定。未作“0”。一般出院情況屬“其它”的絕大多數(shù)是不參加診斷符合統(tǒng)計(jì)的，其診斷符合情況應(yīng)填“0”未做，但也有個(gè)別情況存在兩個(gè)診斷對比可能，如一肇事病人被公安機(jī)關(guān)送入院觀察是否有精神病，住院期間未曾用藥，則出院時(shí)其出院情況應(yīng)為“其它”，但

26、此類病人存在前后兩個(gè)診斷對比，應(yīng)將之列入?yún)⒓釉\斷符合統(tǒng)計(jì)人數(shù)，因此診斷符合情況不應(yīng)填“0”。出院情況不屬“其它”的，一般有兩個(gè)診斷的對比可能，應(yīng)計(jì)診斷符合統(tǒng)計(jì)人數(shù)，但也有例外，如某離休干部入院時(shí)是“體格檢查”，結(jié)果查出高血壓、冠心病、糖尿病而住院治療，則其出院時(shí)應(yīng)計(jì)療效，但門診與入院均未寫診斷，故不應(yīng)列入診斷符合統(tǒng)計(jì)人數(shù)，診斷符合情況應(yīng)填“0”未做。五、搶救：指對具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計(jì)算。搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。

27、六、過敏藥物須填寫具體的藥物名稱。過敏史：若無，用藍(lán)黑墨水寫“無”，若有，則在病案首頁過敏史中用紅色墨水注明過敏物的名稱。在既往史等其它處用藍(lán)黑墨水書寫。七、乙肝、丙肝、艾滋?。号c國內(nèi)屬于乙肝大國、因輸血引起丙肝傳播以及艾滋病隨著國際交往增多可能在國內(nèi)擴(kuò)散有關(guān)。要求準(zhǔn)確填寫。目前要求在病人手術(shù)前、使用任何血液制品前、主要用藥治療前實(shí)施這兩種檢查。既可以保證醫(yī)務(wù)工作者的安全，又可以澄清一些問題，減少許多不必要的糾紛。提倡更多的醫(yī)院做HIV檢查。近幾年因HbsAg（+）、住院后HCV-Ab（+）、HIV-Ab（+）在全國醫(yī)院發(fā)生糾紛已經(jīng)多起，并很難解決，通常以醫(yī)院巨額賠償告終。（檢查乙肝前需要患方

28、同意并有書面文書如醫(yī)患溝通同意書體現(xiàn)，防止發(fā)生乙肝表面抗原攜帶者歧視，侵犯患者權(quán)利）八、入院后確診日期：入院后確診日期是指明確診斷的具體日期。臨床上一些醫(yī)生不管病人入院時(shí)是否確診，就填寫入院日期為確診 日期，有的干脆填上出院日期為確診日期，這嚴(yán)重影響了統(tǒng)計(jì)報(bào)表3日確診率的真實(shí)性，另外，出院疑診病人及不參加診斷符合統(tǒng)計(jì)人數(shù)的病人是不填確診日期的，而有的醫(yī)生仍照填不誤。九、 搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)（1）對于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。病人出現(xiàn)危急清況需搶救者，在24小時(shí)內(nèi)多次搶救只計(jì)算一次，超過24小時(shí)再次搶救為第二次，依此類推。（2）經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)24小時(shí)

29、以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。（3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救無效而死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救算為失敗。（4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。（5）每次搶救都要有搶救記錄包括搶救的起始時(shí)間和搶救經(jīng)過，無記錄者不按搶救計(jì)算。十、病案質(zhì)量（簽名不是單純指病歷書寫質(zhì)量而是指整個(gè)住院診治質(zhì)量）質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士（一般要求中級以上職稱）需要進(jìn)行簽名；科主任、主（副）主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師簽名表示所有簽字人員一起對此份病歷醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量負(fù)責(zé)并按照3級醫(yī)生負(fù)責(zé)制要求承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，體現(xiàn)的是患者住院期間的基礎(chǔ)質(zhì)量控制和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制水平，通常質(zhì)控醫(yī)師和

30、主治醫(yī)師是同一人，一般主治醫(yī)師就是質(zhì)控醫(yī)師，簽字表示對所帶治療組的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、病歷質(zhì)量已經(jīng)進(jìn)行審查并負(fù)責(zé)，住院醫(yī)師一般是主治醫(yī)師治療小組其中之一。各級醫(yī)師簽字體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。醫(yī)師簽字沒有特殊的標(biāo)準(zhǔn)要求，只有責(zé)任心。醫(yī)師簽字不清、或不及時(shí)簽字、或不負(fù)責(zé)任的簽字，都是醫(yī)師自律不夠，無需做任何解釋，唯有進(jìn)行制度管理才能糾正責(zé)任心問題。十一、手術(shù)、操作包括7個(gè)部分：手術(shù)、操作名稱的正確書寫與手術(shù)、操作醫(yī)師對手術(shù)、操作是否真正了解有關(guān)。不規(guī)范的書寫很常見，而隨著手術(shù)方式的改變、醫(yī)療器械的開發(fā)、人工假體的使用、新型檢查、治療設(shè)備的大量使用而出現(xiàn)新的手術(shù)、操作名稱都需要如實(shí)填寫。病歷歸檔后編碼員也應(yīng)隨

31、時(shí)追蹤這種發(fā)展，多向臨床醫(yī)師了解，才能正確編碼。手術(shù)操作編碼（指ICD系統(tǒng)所定，由病案室專職人員填寫。手術(shù)操作名稱書寫不全、名稱簡單、解剖部位不清楚，手術(shù)方式不清楚，名稱籠統(tǒng)含糊，把疾病名稱做手術(shù)名稱使用是臨床常見錯(cuò)誤。十二、切口等級/愈合類別 手術(shù)切口愈合等級：手術(shù)切口愈合等級的填寫是生成統(tǒng)計(jì)報(bào)表無菌手術(shù)甲級愈合率、無菌手術(shù)切口感染率的元素，而這兩個(gè)指標(biāo)也是衡量醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質(zhì)量的指標(biāo)。切口類別有：級切口指無菌切口；級切口指可能污染的切口；級切口指感染切口。愈合等級有：甲級愈合指切口愈合良好；乙級愈合指切口愈合欠佳；丙級愈合指切口化膿。臨床上有些醫(yī)生常將切口類別和愈合等級錯(cuò)填、誤填，如“肺部分切除術(shù)”本為級切口，醫(yī)生卻將之歸為級切口，對于一