臨床營(yíng)養(yǎng)支持

1、w 抗生素應(yīng)用抗生素應(yīng)用w 輸血技術(shù)輸血技術(shù)w 麻醉技術(shù)麻醉技術(shù)w 體外循環(huán)體外循環(huán)w 免疫調(diào)控免疫調(diào)控 -克氏外科學(xué)克氏外科學(xué) 第一次革命第一次革命w 1968年，wilmore等提出經(jīng)靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)并在臨床實(shí)施，開(kāi)創(chuàng)了臨床營(yíng)養(yǎng)治療的新起點(diǎn)，完全腸外營(yíng)養(yǎng)(tpn)在臨床取得了廣泛開(kāi)展。w 1987年，cerra 等提出了從靜脈高營(yíng)養(yǎng)到代謝支持的概念轉(zhuǎn)變。 從傳統(tǒng)提供能量、氮源為目的 轉(zhuǎn)變 提供細(xì)胞所需的營(yíng)養(yǎng)底物以維持其基本結(jié)構(gòu)和代謝從而保持和改善組織、器官的功能，達(dá)到臨床治療目的。 但是，tpn的并發(fā)癥及不足也逐漸被重視:w 80年代腸道粘膜屏障及細(xì)菌易位學(xué)說(shuō)提出w 多功能器官衰竭的機(jī)理研究

2、進(jìn)展w 肝功能受損及淤膽的發(fā)生w 靜脈輸注引起的并發(fā)癥 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（en）完全腸外營(yíng)養(yǎng)（完全腸外營(yíng)養(yǎng)（tpn）第二次革命第二次革命80年代 腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(en)新概念的推出90年代 對(duì)和的認(rèn)識(shí)和手段走向成熟，營(yíng)養(yǎng)制劑不斷發(fā)展。w 代謝調(diào)理 應(yīng)用藥物或生物制劑等以達(dá)到改變機(jī)體對(duì)疾病的反應(yīng)，抑制機(jī)體分解激素的作用，降低凈蛋白分解率，保存蛋白質(zhì)的目的。 （1）使用合成激素：如生長(zhǎng)素、胰島素和類(lèi)固醇激素 （2）拮抗分解激素 受體阻滯劑：如酚妥拉明、雷尼替丁、納絡(luò)酮等； （3）拮抗炎癥介質(zhì)（細(xì)胞因子） （4）拮抗細(xì)胞代謝（酶）w 免疫營(yíng)養(yǎng) 補(bǔ)充免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)： 谷氨酰胺（力太-華瑞公司） 精氨酸 3

3、脂肪酸 核糖核酸第三次革命第三次革命 ? w 應(yīng)用規(guī)范，基礎(chǔ)研究深入，有應(yīng)用準(zhǔn)則w 腸外營(yíng)養(yǎng)發(fā)展全合一制劑，使用更為方便w 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展更趨合理，臨床制劑種類(lèi)較多 -特殊配方應(yīng)用不同疾病w 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) : 腸外營(yíng)養(yǎng) 美國(guó)約 5 : 1 ； 歐洲約 1 : 1 ； 日本約 2 : 1 w 腸外營(yíng)養(yǎng)：80年代引入，臨床應(yīng)用廣泛，效果明顯，但規(guī)范應(yīng)用仍需提高。w 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：90年代再認(rèn)識(shí)，但仍未正常開(kāi)展，與國(guó)際差距較大，沒(méi)有使用標(biāo)準(zhǔn)。w 地區(qū)差異較大：江、浙、滬、北京等地 pn : en 5 : 1 pn : en 20 : 1 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 1、膳食營(yíng)養(yǎng)膳食營(yíng)養(yǎng)： 營(yíng)養(yǎng)科營(yíng)養(yǎng)科 2、臨床營(yíng)養(yǎng)支持

4、臨床營(yíng)養(yǎng)支持： 臨床醫(yī)療的治療手段之一。 臨床科室、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科臨床科室、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科 1、攝取不足：、攝取不足： 不愿進(jìn)取、不能進(jìn)食、胃腸功能紊亂（消化、不愿進(jìn)取、不能進(jìn)食、胃腸功能紊亂（消化、吸收障礙）。吸收障礙）。 2、消耗增加：、消耗增加： 應(yīng)激、內(nèi)分泌、代謝紊亂，代謝率增高。應(yīng)激、內(nèi)分泌、代謝紊亂，代謝率增高。1、提供、提供能源能源營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)底物底物。2、提高機(jī)體抗應(yīng)激、抗感染能力。、提高機(jī)體抗應(yīng)激、抗感染能力。3、減少自身組織分解，、減少自身組織分解，維持人體蛋白質(zhì)：維持人體蛋白質(zhì)： 短半衰期蛋白質(zhì)短半衰期蛋白質(zhì) 酶酶 轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白 免疫蛋白免疫蛋白 凝血因子凝血因子4、維護(hù)

5、腸道屏障及其功能，維護(hù)腸道屏障及其功能，保護(hù)組織、器官的保護(hù)組織、器官的結(jié)構(gòu)與功能。結(jié)構(gòu)與功能。 w 營(yíng)養(yǎng)支持要循序漸進(jìn)，其過(guò)程不對(duì)病人產(chǎn)生損害，不增加病人代謝負(fù)擔(dān)為準(zhǔn)則。w 提供充足的蛋白質(zhì)（氮量）。 危重病人： 1gkg-1d-1的蛋白質(zhì)，然后增加到1.5gkg-1d-1；。w 盡可能經(jīng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)（en） 只要有20%的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)胃腸道攝入，就可維持胃腸道結(jié)構(gòu)和功能的穩(wěn)定。（1）估計(jì)在7天以上不能自我提供足夠的營(yíng)養(yǎng)。（2）應(yīng)激與高代謝疾?。ㄈ鐢⊙Y、多發(fā)創(chuàng)傷等）時(shí)，則需更早（2天后）。（3）原有營(yíng)養(yǎng)不良：體重下降，通常體重10。（4）復(fù)蘇病人，需在呼吸與循環(huán)穩(wěn)定后才能進(jìn)行。 基礎(chǔ)能量需要基

6、礎(chǔ)能量需要 / 實(shí)際能量需要實(shí)際能量需要間接熱能測(cè)定儀：間接熱能測(cè)定儀：監(jiān)測(cè)呼吸商和實(shí)時(shí)能量消耗方法一 基礎(chǔ)能量需要基礎(chǔ)能量需要 / 實(shí)際能量需要實(shí)際能量需要harris-benedict公式：公式：男: kcal/24h = 66+(13,7x體重kg) + (5,0 x身高(cm)-(6,8x年齡)女: kcal/24h = 655+(9,6x體重kg) + (1,8x身高(cm)-(4,7x年齡)wilmore and kinney：腹部簡(jiǎn)單手術(shù) +10%多發(fā)傷，困難手術(shù) + 25%重度感染（膿毒癥，sirs) + 40%燒傷+100%實(shí)際能量需要實(shí)際能量需要：肌肉做功活動(dòng)（如下床、行走

7、、煩躁）熱量增加 1025 。發(fā)熱增加所需熱量為每升高1增加 510 方法二 基礎(chǔ)能量需要基礎(chǔ)能量需要 / 實(shí)際能量需要實(shí)際能量需要臨床估算：臨床估算：正常人時(shí)，30-35kcalkg-1d-1輕度應(yīng)激時(shí)，25-30kcalkg-1d-1中度應(yīng)激時(shí)，10-25kcalkg-1d-1高度應(yīng)激時(shí)，9090需要量需要量是是胃腸道是否有功能、能否安全使用胃腸道是否有功能、能否安全使用腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)外周靜脈外周靜脈中心靜脈中心靜脈全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng) （ tpn）/部分腸外營(yíng)養(yǎng)？部分腸外營(yíng)養(yǎng)？腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)）腸外營(yíng)養(yǎng)（靜脈營(yíng)養(yǎng)） pn途徑的選擇途徑的選擇(1) 成分: * “三合一”配方: 葡萄糖

8、,脂肪,氨基酸 * 分別輸注：(2) 方法: 中心靜脈營(yíng)養(yǎng) 周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng) （營(yíng)養(yǎng)液滲透壓較低） 將葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、水溶性維生素、脂溶性維生素、微量元素等按一定順序加入3升pvc輸液袋內(nèi)，2024小時(shí)均勻滴注。w 三大靜脈營(yíng)養(yǎng)要素制劑一覽表三大靜脈營(yíng)養(yǎng)要素制劑一覽表w 葡萄糖 總量(ml) 熱量(kcal) w 25%葡萄糖 500 500w 10%葡萄糖 500 200w w 脂肪 總量(ml) 熱量(kcal) w 10%英脫利匹特 500 550w 20%力能 250 500w 氨基酸 總量(ml) 氮量(克) w 8.5%樂(lè)凡命 250 3.6w 11.4%樂(lè)凡命 25

9、0 4.5例：某患者需能量非蛋白熱量為例：某患者需能量非蛋白熱量為1500kcal/天天,熱熱:氮氮=150:1流質(zhì)流質(zhì)葡萄糖25%gs1000ml(1000kcal)流質(zhì)流質(zhì)(500kcal)+25%gs500ml(500kcal)=1000kcal脂肪20%力能250ml(500kcal)10%英脫利匹特500ml(500kcal)流質(zhì)流質(zhì)50kcal+20%力能250ml(500kcal)=550kcal氮量11.4%樂(lè)凡命500ml (9.0g)8.5%樂(lè)凡命750ml(10.8g)流質(zhì)流質(zhì)2g+8.5%樂(lè)凡命500ml(7.2g) =9.2g糖：脂2:12:1維生素水樂(lè)維他維他利匹特

10、水樂(lè)維他維他利匹特微量元素安達(dá)美na.k.clns500ml/23.4%nacl25ml視情況而定胰島素糖：胰島素=8：1管飼喂養(yǎng)途徑選擇管飼喂養(yǎng)途徑選擇 鼻胃管飼鼻胃管飼否否鼻腸管飼鼻腸管飼是是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)鼻胃鼻胃(腸腸)管飼管飼否否 胃造口術(shù)胃造口術(shù)否否 空腸造口術(shù)空腸造口術(shù)是是高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)胃腸造口術(shù)胃腸造口術(shù)是是預(yù)測(cè)時(shí)間預(yù)測(cè)時(shí)間6周周?管飼喂養(yǎng)管飼喂養(yǎng) 管飼輸入方式：管飼輸入方式： 分次投給： 每天68次，每次200ml。 間歇重力滴注： 每天46次， 每次250500ml， 持續(xù)1224小時(shí)。 連續(xù)輸注： 每天連續(xù)24小時(shí)均勻輸注。喂養(yǎng)計(jì)劃：喂養(yǎng)計(jì)劃：（

11、1）從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，從腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)必須逐漸進(jìn)行，否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利病人恢復(fù)。否則將加重腸道的負(fù)擔(dān)而不利病人恢復(fù)。腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)+管飼管飼單純單純 管飼管飼 管飼管飼+經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食正常正常經(jīng)口攝食經(jīng)口攝食第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時(shí)間（h）202020202020間隔（h）444444（2）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源:如：30kcal/kg/日平均劑量1500ml/日,1950kcal/日管飼劑量表

12、(通過(guò)重力或泵調(diào)整輸注速度)w 管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該驟然地停掉。管飼喂養(yǎng)不應(yīng)該驟然地停掉。w 如果允許，應(yīng)持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以如果允許，應(yīng)持續(xù)管飼喂養(yǎng)直到口服可以滿(mǎn)足病人營(yíng)養(yǎng)攝入量的滿(mǎn)足病人營(yíng)養(yǎng)攝入量的2/3。w 應(yīng)該嚴(yán)格記錄出入量。應(yīng)該嚴(yán)格記錄出入量。喂養(yǎng)計(jì)劃：從管飼到口服喂養(yǎng)計(jì)劃：從管飼到口服1234確定適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制劑確定適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制劑營(yíng)養(yǎng)底物類(lèi)型濃度脂肪乳劑長(zhǎng)鏈中長(zhǎng)鏈30%、20%、10%氨基酸均衡氨基酸支鏈氨基酸谷氨酰胺11.4%、10%、8.5%葡萄糖50%、25%、10%種類(lèi)種類(lèi)能量能量（kcal/ml）蛋白含量蛋白含量（g/100ml）糖：脂糖：脂特殊含量特殊含量適用癥適用癥瑞素瑞

13、素10.556.5 : 3.5膳食纖維營(yíng)養(yǎng)支持瑞能瑞能1 .30.654.3 : 5.7免疫增強(qiáng)劑；抗氧化劑腫瘤瑞代瑞代0.90.55g6.2 : 3.870%緩釋淀粉30%果糖糖尿病、應(yīng)激高血糖血液成分的合理應(yīng)用血液成分的合理應(yīng)用全血、紅細(xì)胞血漿/新鮮冰凍血漿1、成人生成量140-220mg.kg-1.d-1 2、應(yīng)激狀態(tài)下，肝臟停止生產(chǎn)白蛋白 3、外源輸注的白蛋白，2小時(shí)后入組織間隙丙種球蛋白營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)定體重：理想體重百分率體重：理想體重百分率(%)存脂：三頭肌皮膚折疊存脂：三頭肌皮膚折疊瘦體組織：瘦體組織：臂肌圍、肌酐身高指數(shù)臂肌圍、肌酐身高指數(shù)內(nèi)臟蛋白：內(nèi)臟蛋白：鐵傳遞蛋白

14、鐵傳遞蛋白=(0.8x總鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力)-43白蛋白白蛋白總疫功能總疫功能總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)ppdw 蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良白蛋白，鐵傳遞蛋白，總鐵結(jié)合力w 蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良體重/身高，三頭肌皮膚折疊，存脂肌酐身高指數(shù)，臂肌圍。w 混合型營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良 理想體重(%) 肌酐身高指數(shù)(%) 皮折厚度(毫米)中度 6080 6080 嚴(yán)重 60 60 52.蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良 血清白蛋白 鐵傳遞蛋白 總淋巴細(xì)胞 皮折厚度 中度 2.13.0 100150 8001200嚴(yán)重2.1 100 800 5 （1 1）氮平衡，凈氮（蛋白）利用率）氮平衡，凈氮（蛋白）利用率 （2 2）白蛋

15、白，轉(zhuǎn)鐵蛋白和急性反應(yīng)相蛋白質(zhì)）白蛋白，轉(zhuǎn)鐵蛋白和急性反應(yīng)相蛋白質(zhì)的測(cè)定的測(cè)定 （3 3）免疫功能測(cè)定）免疫功能測(cè)定 （4 4）肌酐身高指數(shù)（）肌酐身高指數(shù)（icricr） 了解瘦體肌肉組織代謝的理想指標(biāo)。了解瘦體肌肉組織代謝的理想指標(biāo)。（3 3）聯(lián)合多參數(shù)指標(biāo)）聯(lián)合多參數(shù)指標(biāo) 營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)指數(shù)（nrinri） nri= 1.519nri= 1.519血清白蛋白水平血清白蛋白水平 +0.417+0.417（目前體重（目前體重/ /平時(shí)體重）平時(shí)體重）100100 輕度營(yíng)養(yǎng)不良（輕度營(yíng)養(yǎng)不良（97.5-10097.5-100） 中度營(yíng)養(yǎng)不良（中度營(yíng)養(yǎng)不良（83.5-97.583.5-9

16、7.5） 重度營(yíng)養(yǎng)不良（重度營(yíng)養(yǎng)不良（83.583.5） （4 4）血糖與血脂的測(cè)定）血糖與血脂的測(cè)定 血糖水平反應(yīng)病情和應(yīng)激狀態(tài)血糖水平反應(yīng)病情和應(yīng)激狀態(tài)。1、腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥：（1）代謝并發(fā)癥：高血糖，高滲；（2）導(dǎo)管并發(fā)癥：感染2、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥（1）機(jī)械性并發(fā)癥： 導(dǎo)管位置不當(dāng)，導(dǎo)管阻塞，損傷（2）感染性并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)液污染（3）胃腸道并發(fā)癥： 惡心、嘔吐、胃潴留； 返流、誤吸； 腹脹、腹瀉、便秘。 腫瘤患者體重下降的機(jī)制腫瘤患者體重下降的機(jī)制n腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)n化療藥物的作用n神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變n促炎因子的產(chǎn)生促炎因子的產(chǎn)生n腫瘤特異性惡液質(zhì)因子腫瘤特異性惡液質(zhì)因子的

17、釋放的釋放n攝入減少n代謝紊亂（包括高代謝）n能量負(fù)平衡能量負(fù)平衡n負(fù)氮平衡負(fù)氮平衡n脂肪丟失n瘦肉體丟失體重下降僅是癌性惡液質(zhì)的表現(xiàn)之一體重下降僅是癌性惡液質(zhì)的表現(xiàn)之一腫瘤病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)腫瘤病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)蛋白質(zhì)代謝的變化蛋白質(zhì)代謝的變化宿主：全身和肝臟蛋白合成增加 肌肉蛋白合成下降腫瘤：消耗宿主的蛋白組織, 合成腫瘤自身蛋白 機(jī)體蛋白質(zhì)丟失腫瘤病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)腫瘤病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)碳水化合物的代謝碳水化合物的代謝宿主：1）對(duì)胰島素敏感性降低從而對(duì)糖的利用減少 2）乳酸和氨基酸的糖異生耗能增加 coricori 循環(huán)循環(huán)腫瘤： 利用葡萄糖增加，乳酸生成增加腫瘤組織主要

18、靠碳水化合物獲得能量腫瘤病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)腫瘤病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)脂肪代謝的改變脂肪代謝的改變宿主： 脂肪分解增加，脂肪酸氧化增加腫瘤： 缺乏分解脂肪酸的酶， 不能很好利用游離脂肪酸 宿主以脂肪作為主要能量來(lái)源腫瘤病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)腫瘤病人有其獨(dú)特的代謝特點(diǎn)腫瘤組織腫瘤組織爭(zhēng)論：爭(zhēng)論：營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)晚期癌癥病人是否有效？營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)晚期癌癥病人是否有效？19931993年年aspenaspen癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則癌癥病人營(yíng)養(yǎng)支持原則 癌癥病人若有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或因胃腸癌癥病人若有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或因胃腸道障礙和其他代謝、藥物、放療等毒性因道障礙和其他代謝、藥物、放療等毒性因素預(yù)期病人飲食不足超過(guò)

19、一周者，應(yīng)給予素預(yù)期病人飲食不足超過(guò)一周者，應(yīng)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并盡可能同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持，并盡可能同時(shí)進(jìn)行抗癌治療抗癌治療依據(jù)專(zhuān)家組的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)協(xié)商得出的共識(shí)依據(jù)專(zhuān)家組的經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)協(xié)商得出的共識(shí)給腫瘤患者的正常機(jī)體組織充分的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)抑制腫瘤組織的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)，從而： a. 提高腫瘤治療的療效和耐受性 b. 降低腫瘤治療的并發(fā)癥和死亡率 c. 提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)治療的目的腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)治療的目的營(yíng)養(yǎng)機(jī)體 抑制腫瘤 提高腫瘤治療效果q符合腫瘤患者的代謝特點(diǎn)符合腫瘤患者的代謝特點(diǎn):高能量、高脂肪、高能量、高脂肪、高蛋白、低碳水化合物高蛋白、低碳水化合物q富含免疫增強(qiáng)劑-3多

20、不飽和脂肪酸q富含抗氧化劑維生素a、c和eq富含膳食纖維,1.3g/100ml 來(lái)源含量 g/100ml能量分布蛋白質(zhì)酪蛋白418%脂肪植物油,魚(yú)油,mctw-3脂肪酸:0.3g/100mlmct占總能量的18%3.950%碳水化合物麥芽糖糊精膳食纖維:1.3g/100ml12.332%能量密度:1.3kcal/ml滲透壓 350mosm/l 瑞能瑞能 - -腫瘤專(zhuān)用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品腫瘤專(zhuān)用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品處方特點(diǎn)能量需要增加每日用于呼吸的氧耗量及熱量值正常人copd病人copd病人所付出的額外值氧耗量(升)7.214.486.414479.2129.6熱量值(kcal)3672430720394648w

21、 呼吸機(jī)的運(yùn)用w 鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜療法 熱量熱量 糖：脂糖：脂=6=6：4 4 氮量氮量 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人特點(diǎn)：病人特點(diǎn)：1、因神志長(zhǎng)時(shí)間不清，不能自我進(jìn)食，需要額外補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)。2、因神經(jīng)中樞受到影響，胃動(dòng)力下降，傳統(tǒng)鼻飼方法出現(xiàn)胃潴留，返流等并發(fā)癥。營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃： 早期鼻飼(傷后48小時(shí))可采用持續(xù)滴注方法能有效和安全地實(shí)施。（1 1）用泵調(diào)整輸注速度）用泵調(diào)整輸注速度第一天第二天第三天第四天第五天第六天速率 ml/h20406080100100量（ml）4008001200160020002000時(shí)間（h）202020202020間隔（h）444444（2）腸內(nèi)與腸外相互補(bǔ)充

22、：）腸內(nèi)與腸外相互補(bǔ)充： 胃腸營(yíng)養(yǎng)量以每天所需總量的1/4開(kāi)始、每天以1/4的量遞增，不足給予靜脈補(bǔ)充。連續(xù)性血液凈化 cbp：continuous blood purification連續(xù)性腎替代療法 crrt： continuous renal replacement therapy危重癥連續(xù)性血液凈化 icbp: intensive care blood purification血液入路血液入路血液出路血液出路溶質(zhì)溶質(zhì)血液入路血液入路血液出路血液出路溶質(zhì)溶質(zhì)分子量代表物質(zhì)清除機(jī)制小分子溶質(zhì)（mw50000） 白蛋白對(duì)流clinical applications for crrtcrrt

23、market potentialcases per millionchf2965stage 4495arf450sirs1900sepsissyndrome &septic shock725 + 230ards90tpe25arf : acute renal failurechf : congestive heart failuresirs : systemic inflammatory response syndromeards : adult respiratory distress syndrome contpe : therapeutic plasma exchangew 系統(tǒng)性炎癥反

24、應(yīng)綜系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征合征(sirs) w 急性呼吸窘迫綜合急性呼吸窘迫綜合征征(ards) w 擠壓綜合征擠壓綜合征 w 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 w 休克休克w 急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎 w 心肺旁路手術(shù)心肺旁路手術(shù) w 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 w 肝性腦病肝性腦病 w 藥物和毒物中毒藥物和毒物中毒w 嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂crrtsepsis 緩慢持續(xù)超濾(slowcontinuousultrafiltration，scuf)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液濾過(guò)(continuousvenous(arterio)-venoushemofiltration,cv(a)vh)持續(xù)

25、靜（動(dòng)）-靜脈血液透析(continuousvenous(arterio)-venoushemodialysis,cv(a)vhd)持續(xù)靜（動(dòng)）-靜脈血液透析濾過(guò)(continuousvenous(arterio)-venoushemodiafiltration,cv(a)vhdf)持續(xù)靜-靜脈高通量透析(continuousveno-venoushigh-fluxdialysis(cvvhfd)血漿置換（plasmaexchange,pex）血漿吸附灌流(plasmaabsorptionandperfusion,pap)s accessreturneffluentdialysaterepla

26、cementhfaccessreturneffluentreplacement+cvvh & hvhf連續(xù)靜脈靜脈血液濾過(guò)連續(xù)靜脈靜脈濾過(guò)透析 1 熱量的丟失、低體溫：熱量的丟失、低體溫： *新型crrt操作系統(tǒng)提供了加熱裝置，但它只能為置換液或透析液加熱，血液經(jīng)過(guò)體外循環(huán)管路后溫度會(huì)衰減。 *交換液量的不同，一天的熱量丟失可達(dá)1500kcal，從而可導(dǎo)致體溫的下降。 低體溫可以降低機(jī)體氧耗，增加心血管的穩(wěn)定性，減少蛋白質(zhì)的分解代謝；但另一方面，低體溫也影響了機(jī)體對(duì)感染及損傷的防御反應(yīng)能力。所以在計(jì)算病人的能量平衡時(shí)，crrt帶來(lái)的熱量丟失應(yīng)考慮在內(nèi)，相應(yīng)增加熱量的攝入。 1、糖平衡： （1）每日可丟失葡萄糖40-80克； （2）crrt置換液的葡萄糖濃度應(yīng)在100-180mg/dl。2、氨基酸的丟失： 氨基酸屬