完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床實踐的論文

1、完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床實踐的論文完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的臨床實踐的論文 【摘要】 目的 總結(jié)完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)(tep)的成功經(jīng)驗。探討tep手術(shù)的安全性、可行性、有效性及手術(shù)方法。方法 回顧分析201x年10月至201x 年5月我們收治的125例(145例次)腹股溝疝患者行tep手術(shù)的臨床資料。直疝25例次，斜疝111例次，復合疝9例次;單側(cè)疝105例，雙側(cè)疝20例;其中復發(fā)疝11例。結(jié)果 125例患者共行145例次tep手術(shù)。手術(shù)時間30182 min(平均單側(cè)48 min，雙側(cè)106 min)。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑4例。住院時間28 d，平均3 1.2 d。主要并發(fā)

2、癥為陰囊血清腫或血腫10例，術(shù)后尿潴留11例，腹股溝區(qū)疼痛4例，膀胱損傷1例。隨訪320個月，術(shù)后復發(fā)1例，為早期手術(shù)病例。結(jié)論 tep手術(shù)具有安全可靠、術(shù)后疼痛輕、恢復快、術(shù)后疼痛發(fā)生少、遠期舒適性好、復發(fā)率低等優(yōu)勢，應成為腹腔鏡治療腹股溝疝的主要術(shù)式。 【關(guān)鍵詞】 疝，腹股溝;腹腔鏡;疝修補術(shù)clinical application of totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy , lu yi|ping， zhang neng|wei，he bi|er, li kai，wang tong|sheng，liu chen beiji

3、ng shijitan hospital，beijing，100038，china 【abstract】 objective to study and summarize the successful experience，the safety，the feasibility，the practicality and operation skills of totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy (tep).methods between october 201x and may 201x，125 patients were per

4、formed(145 totally extraperitoneal laparoscopic hernia repairs for inguinal hernia).including 25 direct inguinal hernias，111 indirect inguinal hernias and 9 plex inguinal hernias.among 125 patients，105 patients had unilateral hernia and 20 patients had bilateral hernias，including 11 recurrent hernia

5、s.results the operations were lasted for 30 to 182 minutes(the mean operating duration was 48 minutes for unilateral hernia and 106 minutes for bilateral hernia).there were 4 patients need analgesics.the patients stayed in hospital for 2 to 8 days(the mean inpatient hospital stay was 3 1.2 days).the

6、 mostly plications were scrotum hematomas or seromas，which appeared in 10 cases.urinary retention appeared in 11 cases.bladder injury appeared in 1 case.inguinal pain appeared in 4 cases. all the patients were followed up for 3 to20 months.there was only 1 case of recurrence，which was operated early

7、 in our group.conclusions the procedure of tep is safe，with faster postoperative recover，less pain，lower incidence of pain，better fort quality and lower recurrence rate.tep should be the main laparoscopic procedure for inguinal hernia repair. 【key words】 hernia, inguinal;laparoscopy;herniorrhaphy 目前

8、，常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，lihr)主要方法包括腹腔內(nèi)置網(wǎng)腹股溝疝修補術(shù)(intraperitoneal mesh，ipom)、經(jīng)腹腔腹膜前腹股溝疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthetic，tapp)和完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(totally extraperitoneal prosthetic，tep)。www.comtep不進入腹腔，具有腹腔干擾少，手術(shù)費用低的優(yōu)點 ， 逐漸成為lihr的首選術(shù)式1 。 本文總結(jié)我們201x年10月至201x 年5月施行的125例

9、(145例次)tep的手術(shù)經(jīng)驗，就手術(shù)相關(guān)解剖、手術(shù)的安全性和可行性，手術(shù)的方法及手術(shù)的優(yōu)勢進行討論。 資料與方法 一、一般資料 201x年10月至201x 年5月我們?yōu)槌扇烁构蓽橡?35例施行tep治療，其中成功完成125例(共145側(cè))，中轉(zhuǎn)tapp 10例。登記患者年齡、性別及術(shù)中分型，記錄術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)后恢復日?；顒犹鞌?shù)，使用鎮(zhèn)痛劑情況以及術(shù)后各種并發(fā)癥情況。其中男114例，女11例。年齡1891歲，平均53歲。直疝25例次，斜疝111例次，復合疝9例次;單側(cè)疝105例，雙側(cè)疝20例;其中復發(fā)疝11例，滑疝2例;隨訪320個月109例，占全部病例的8 7.2 %。術(shù)后復發(fā)1例，為術(shù)后

10、2個月復發(fā)，本病例為早期手術(shù)病例。疝修補術(shù)中同期行切口疝修補2例，闌尾切除2例，單側(cè)甲狀腺切除1例。 二、手術(shù)方法 氣管插管全麻。術(shù)前留置導尿，患者頭低腳高2030體位，術(shù)者站對側(cè)，助手站在患者頭側(cè)。臍下緣作12 mm弧形切口至腹直肌前鞘，偏患側(cè)切開前鞘，鈍性分離腹直肌至后鞘，用食指于腹直肌與后鞘的間隙向患側(cè)做扇形鈍性分離，盡量擴大分離間隙，手指引導下于臍與恥骨聯(lián)合連線的中上1/3處置入第一支5 mm troca，臍切口置入10 mm觀察trocar，接氣腹機充氣，維持壓力在12 mmhg(1mmhg=0.133 kpa)左右，用腹腔鏡鏡頭直視下緩緩地鈍性分離擴大間隙，越過半環(huán)線后進入腹膜前間

11、隙，擴大分離間隙至恥骨聯(lián)合，在腹腔鏡引導下在臍與恥骨聯(lián)合連線的中下1/3處置入另一支5 mm trocar。用兩把分離鉗配合完成全部間隙分離，建立手術(shù)空間。分離時應注意辨認腹壁下動脈，分離間隙在該動脈深面，擴大分離從向恥骨聯(lián)合的方向至髂棘水平，顯露精索及疝囊，斜疝位于腹壁下動脈外側(cè)而直疝位于內(nèi)側(cè)，將疝囊完全剝離還納，如果疝囊巨大，則將其與精索分離，保護精索動靜脈及輸精管，于最遠端電刀切斷疝囊，遠端則曠置不予結(jié)扎，還納或切斷疝囊后可見內(nèi)環(huán)和疝缺損，繼續(xù)向下分離可見精索動靜脈、輸精管同分離腹膜緣呈“三角形”結(jié)構(gòu)及該結(jié)構(gòu)內(nèi)髂血管，我們通常把該三角稱之為“死亡三角”，避免三角內(nèi)任何釘合。選擇(812)

12、cm(1215)cm 聚丙烯補片覆蓋全部恥骨肌孔，不必在補片上做精索剪孔而將補片完全覆蓋在精索與髂血管上。補片內(nèi)側(cè)要求越過恥骨結(jié)節(jié)。上緣越過弓狀緣34 cm，外側(cè)距髂前上棘23 cm。下緣超過cooper韌帶下方24 cm，檢查補片放置平整，探查所有的穿刺孔及分離的區(qū)域并明確無活動性出血后，將分離下的疝囊放在補片表面，以避免疝囊誤滑入補片前方放氣后將補片抬起造成復發(fā)，直視下緩慢解除氣腹，使腹膜將補片貼緊固定。雙側(cè)疝的患者，在完成一側(cè)手術(shù)后，手術(shù)人員轉(zhuǎn)向另一側(cè)，同法完成另一側(cè)手術(shù)。 結(jié) 果 全部病例中10例中轉(zhuǎn)tapp病例中有8例發(fā)生在前30例，占全部中轉(zhuǎn)病例的80 %，而以后的95例中僅2例(

13、20 %)中轉(zhuǎn)tapp。125例患者進行145例次tep手術(shù)，手術(shù)時間30182 min(平均單側(cè)48 min，雙側(cè)106 min)。術(shù)后使用鎮(zhèn)痛劑4例，住院時間28 d，平均3 1.2 d。主要并發(fā)癥為陰囊血清腫或血腫l0例( 6.89 %)，其中9例發(fā)生在前30例，局部35次穿刺抽吸后治愈;術(shù)后尿潴留11例;術(shù)后腹股溝區(qū)疼痛4例;術(shù)中膀胱損傷1例，腹腔鏡下修補，保留尿管1周治愈。腹壁下血管損傷術(shù)后出血1例，非手術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。無腸管損傷病例。隨訪320個月，術(shù)后復發(fā)1例，為早期手術(shù)病例。 討 論 一、手術(shù)的解剖 tep于1992年由美國的mckernan和laws 2首先報道其原理是在腹膜前

14、間隙植入一塊足夠大的補片，覆蓋整個肌恥骨孔，符合無張力修補的原則和工程力學原理。肌恥骨孔是一個缺乏骨骼肌纖維的較大薄弱區(qū)域，上界淺層由腹外斜肌組成，深層由腹內(nèi)斜肌和腹橫肌組成，此兩肌形成腹股溝鐮或聯(lián)合腱;下界為由恥骨梳韌帶和恥骨肌覆蓋骨盆的骨性邊緣;外側(cè)界由髂腰肌及其增厚的腱膜和覆蓋股神經(jīng)的髂筋膜組成;內(nèi)側(cè)界由腹直肌和henle韌帶組成。肌恥骨孔的深部由腹橫筋膜封閉，在這個區(qū)域只有比較薄弱的腹橫筋膜抵抗腹內(nèi)壓力，這是腹股溝區(qū)易發(fā)生疝的解剖學基礎(chǔ)，該區(qū)域投影的腹膜前間隙稱之為bogros間隙，tep是利用腹腔鏡可直視下潛行分離的優(yōu)勢，將足夠大的疝修補材料經(jīng)bogros間隙覆蓋肌恥骨孔，使該區(qū)域薄

15、弱的腹橫筋膜得到加強，腹腔鏡技術(shù)使從后路進行腹股溝疝修補變得更為直觀、準確和合理。修補的概念不僅是修補了疝本身同時也修補了易發(fā)生疝的部位。 二、手術(shù)的適應癥與禁忌證 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的手術(shù)適應癥一直存有爭議 3，目前基本得到共同認可的適應癥是復發(fā)性腹股溝疝和雙側(cè)腹股溝疝 4，衛(wèi)生經(jīng)濟學評價也是其中的主要考慮因素之一 5。tep是技術(shù)依賴性較強的手術(shù)，廣義的講，幾乎所有的腹股溝疝(按中華外科學會疝和腹壁外科學組成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案分型 4為、型)都可以進行tep手術(shù)，對于、型、未進入陰囊的型疝，可首選tep;而難復性疝特別是滑疝對于經(jīng)驗不足的術(shù)者有一定困難，對于補片修補術(shù)后復發(fā)疝、

16、下腹部手術(shù)分離部位有手術(shù)瘢痕者、放射治療史者不適宜行tep，可列為相對禁忌證;有出血傾向，前列腺根治手術(shù)史，不能耐受插管全麻及急性嵌頓疝患者、全身或局部存在感染的患者則應列為禁忌證。本組中完成復發(fā)疝11例，難復性疝2例，術(shù)中明確1例為網(wǎng)膜同疝囊底部粘連，1例疝內(nèi)容為膀胱的滑疝，均完成tep手術(shù)，但手術(shù)時間長于平均tep手術(shù)時間。 三、tep手術(shù)的優(yōu)勢 (1)治療雙側(cè)疝、隱匿疝6,7：tep對雙側(cè)疝的治療優(yōu)勢主要表現(xiàn)在利用一側(cè)手術(shù)的微小戳孔即可以完成對側(cè)的手術(shù)，無需另做切口。對于懷疑對側(cè)隱匿疝的病例，手術(shù)結(jié)束前經(jīng)腹腔探查可發(fā)現(xiàn)隱匿疝的存在，同時予以修補，修補前縫合關(guān)閉腹膜探查口，可依然經(jīng)腹膜前間

17、隙完成對側(cè)的分離和修補; (2)復發(fā)疝的再手術(shù)：對于非補片修補術(shù)后和非腹膜前(包括plug)修補術(shù)后復發(fā)的病例，tep仍然是理想的選擇，可以避免前入路手術(shù)腹股溝管解剖中精索損傷的可能，但對于腹膜前間隙補片修補術(shù)后的復發(fā)病例,不建議tep; (3)少有的術(shù)后疼痛和術(shù)后遠期慢性疼痛：慢性疼痛的發(fā)生主要與腹股溝區(qū)的神經(jīng)被縫合、釘合及電損傷有關(guān) 8，有統(tǒng)計顯示lihr比開放疝修補術(shù)式的慢性疼痛的發(fā)生率低，約為0.63 %2.4 % 8，在我們統(tǒng)計的釘合補片的146例tapp中，術(shù)后出現(xiàn)早期疼痛的有21例，占全部病例的1 4.3 %，其中有3例需用止痛劑治療，而在145例次tep中，有2例術(shù)后疼痛需鎮(zhèn)痛

18、治療，2例均有術(shù)中釘合固定補片，占全部病例的 1.38 %; (4)更好的術(shù)后舒適性。術(shù)后舒適性是指患者出院后一年或者更長時間手術(shù)局部有異物感或不適感的程度，mccormack研究顯示開放手術(shù)的發(fā)生率高于lihr 9，在我們統(tǒng)計的145例次tep中僅有1例在術(shù)后2周有局部輕度不適感，隨訪6個月以上病例中無不適主訴病例; (5)最經(jīng)濟的lihr。由于tep手術(shù)不需使用ipom所要求的昂貴的防粘連補片，同時絕大部分也不需使用tapp所使用的固定器，手術(shù)費用明顯降低, 在lihr中具有較大經(jīng)濟優(yōu)勢 9，另外對腹腔干擾小、術(shù)后恢復快，愈后x檢查無金屬固定影，切口微小美觀也都是其優(yōu)點。 四、手術(shù)的技術(shù)關(guān)

19、鍵 tep的技術(shù)關(guān)鍵主要是手術(shù)空間的建立、疝囊的處理和補片的放置，建立腹膜前間隙空間過程中避免腹膜破裂，腹膜破裂是tep手術(shù)失敗的主要原因之一，分離范圍的大小與疝環(huán)缺損的程度相關(guān)。分離過程中要確認腹壁下動脈位置并以此為解剖標志，以避免副損傷。將疝囊完整還納和從精索上剝離是手術(shù)的關(guān)鍵點，也是完成全部手術(shù)要求創(chuàng)建的腹膜前間隙的一個標志和難點，剝離過程中要避免損傷輸精管、生殖血管和疝囊破裂，腹膜破裂氣體漏入腹腔以及血管損傷均是造成手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)tapp或開放手術(shù)的原因。補片放置應覆蓋全部恥骨肌孔及其部分周圍區(qū)域，可根據(jù)疝環(huán)缺損的大小作適應選擇，覆蓋面積為(812)cm(1215)cm 大小，除型以上

20、缺損大于4 cm的疝及滑疝等特殊類型疝以外，不建議釘合固定補片 10，以避免術(shù)后慢性疼痛和遠期不適的發(fā)生。足夠面積的補片是降低復發(fā)率的關(guān)鍵 11。本組145例次病例，隨訪病例僅1例復發(fā)，復發(fā)率僅為0.69 %。 五、tep的學習 絕大多數(shù)已熟悉開放腹股溝疝手術(shù)的醫(yī)師在最初觀看tep手術(shù)時，對其解剖結(jié)構(gòu)、標志均難以適從，主要原因是tep是從腹膜前間隙內(nèi)觀察腹股溝區(qū)解剖，視野局限，難以從整體上辨別在開放手術(shù)時已經(jīng)熟悉的解剖結(jié)構(gòu)，而且還有完全不同于開放手術(shù)的技術(shù)難點，因此，tep手術(shù)的學習曲線通常較長。voeuer 12認為至少要有百例以上的tep手術(shù)經(jīng)驗，從我們的手術(shù)時間曲線來看，30例以后手術(shù)時

21、間基本穩(wěn)定，術(shù)中出血及術(shù)后血清腫等并發(fā)癥明顯減少。要開展和迅速掌握tep手術(shù)最好要有tapp的手術(shù)經(jīng)驗，tapp手術(shù)時需要解剖和暴露的腹股溝區(qū)結(jié)構(gòu)與tep是完全一致的。另外，由于完全不同于開放手術(shù)的手術(shù)解剖和手術(shù)入路的特殊性，開展tep手術(shù)初期最好在有富于tep手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師指導下進行。 六、手術(shù)并發(fā)癥及其預防 tep術(shù)后發(fā)生的主要并發(fā)癥包括急性尿潴留，腹壁下血管損傷、髂血管損傷、腸管損傷、膀胱損傷，陰囊血腫及血清腫以及術(shù)后神經(jīng)痛等。本組患者發(fā)生陰囊腹股溝區(qū)血腫或血清腫10例，為最常見并發(fā)癥，術(shù)后血清腫與術(shù)后陰囊血腫主要與術(shù)中腹壁下血管及其分支損傷出血以及精索血管剝離創(chuàng)面滲血有關(guān)，預防的關(guān)鍵是

22、掌握沿間隙分離和電凝止血的應用，避免或減少出血，如果發(fā)現(xiàn)滲血較多，除仔細止血外，經(jīng)5 mm trocar口放置引流管防止形成血腫;術(shù)后疼痛和遠期慢性疼痛多與術(shù)中釘合網(wǎng)片有關(guān)，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，運動、咳嗽時加劇，超過68周即稱為頑固性疼痛，因此對于小于4 cm疝環(huán)缺損不建議釘合固定補片 10，需要釘合的病例要避免在位于精索血管外側(cè)和髂恥束下方的“疼痛三角”釘合固定補片;膀胱損傷多發(fā)生在有前列腺手術(shù)、膀胱造瘺術(shù)病史者，因局部粘連導致分離retzius間隙時發(fā)生損傷，也有初學者因局部解剖不熟悉在尋找疝囊時損傷膀胱;盡管手術(shù)是完全在腹膜外進行的，仍有發(fā)生腸管損傷的報道，發(fā)生率較低但應引起重視，本組病例中無腸管損傷病例發(fā)生。 完全腹膜