病理科規(guī)章制度

1、病理科規(guī)章制度匯編、病理科總體工作制度、病理標(biāo)本送檢要求三、診斷室工作制度四、活體組織檢杳工作制度五、冷凍切片檢杳工作制度六、尸體解剖檢杳工作制度七、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度八、病理科技術(shù)室工作制度九、特殊染色室工作制度十、免疫組化室工作制度薄層細(xì)胞室工作制度十二、檔案室管理工作制度十三、病理檔案的借閱與查閱制度十四、借閱病理切片須知十五、取材室工作制度十六、病理科消毒隔離制度十七、病理科查對(duì)制度十八、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度十九、病理科會(huì)診制度二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度二十一、病理科差錯(cuò)事故登記制度二十二、病理科安全管理制度二十三、病理科科會(huì)制度二十四、病理科室工作量:統(tǒng)計(jì)制度二十五、病

2、理科考勤制度十六、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)案n二十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能|二十八、病理科年度總結(jié)和個(gè)人業(yè)務(wù)自傳的規(guī)定二十九、病理科學(xué)術(shù)會(huì)議學(xué)術(shù)論文科研課題管理制度三十、病理科醫(yī)療安全細(xì)則三十一、病理科安全保衛(wèi)工作制度三十二、病理科加班管理制度三十三、病理科試劑采購與管理制度一、病理科總體工作制度1. 病理科的主要臨床任務(wù)是通過活體組織病理學(xué)檢查、細(xì)胞病理 學(xué)檢查和尸體剖檢等作出疾病的病理學(xué)診斷。同時(shí)，還要開展教學(xué)、 培訓(xùn)病理及臨床醫(yī)師和科研等項(xiàng)工作。病理學(xué)診斷是病理醫(yī)師應(yīng)用 病理學(xué)知識(shí)、有關(guān)技術(shù)和個(gè)人專業(yè)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)送檢的患者標(biāo)本進(jìn) 行病理學(xué)檢查，結(jié)合有關(guān)臨床資料，通過分析、

3、綜合后，做出的關(guān) 于該標(biāo)本病理變化性質(zhì)的判斷和具體疾病的診斷。病理學(xué)診斷為臨 床醫(yī)師確定疾病診斷、制定治療方案、評(píng)估疾病預(yù)后和總結(jié)診治疾 病經(jīng)驗(yàn)等提供重要的和決定性的依據(jù)。2. 病理學(xué)診斷報(bào)告書是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書，病理學(xué)診斷報(bào)告書還具有法律意義。病理學(xué)診斷報(bào)告書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)注冊(cè)資格的主治醫(yī)師及其以上資質(zhì)的病理醫(yī)師簽發(fā)。3. 病理學(xué)檢查申請(qǐng)單是臨床醫(yī)師向病理醫(yī)師傳遞關(guān)于患者的主要臨床信息、診斷意向和就具體病例對(duì)病理學(xué)檢查提出的某些特殊要求，為進(jìn)行病理學(xué)檢查和病理學(xué)診斷提供重要的參考資料或依據(jù)。因此，該申請(qǐng)單是疾病診治過程中的有效醫(yī)學(xué)文書，各項(xiàng)信息必須真實(shí)，應(yīng)由主管患者的臨床醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真

4、填寫并簽名。4. 臨床醫(yī)師應(yīng)保證送檢標(biāo)本與相應(yīng)的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單內(nèi)容的真實(shí) 性和一致性，所送檢標(biāo)本應(yīng)具有病變代表性和可檢查性，并應(yīng)是標(biāo) 本的全部。5. 病理科醫(yī)、技人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格遵照國家衛(wèi)生部委托中華醫(yī) 學(xué)會(huì)制定的臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊(cè)的有關(guān)要求，努力 為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并注意保護(hù)患者的隱私。6. 病理科要加強(qiáng)科室建設(shè)，不斷完善科室管理制度并實(shí)施有效的質(zhì)量監(jiān)控。病理科醫(yī)、技人員必須嚴(yán)格遵守醫(yī)院和科室制定的各項(xiàng)管理制度，堅(jiān)守工作崗位，恪盡職守，做好本職工作。7. 病理醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊(cè)有關(guān)的 病理診斷操作規(guī)程，及時(shí)對(duì)標(biāo)本進(jìn)行檢查和發(fā)出準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷 報(bào)告書

5、，認(rèn)真對(duì)待臨床醫(yī)師就病理學(xué)診斷提出的咨詢。8. 病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行臨床技術(shù)操作規(guī)范-病理學(xué)分冊(cè)有關(guān)的技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理學(xué)常規(guī)染色、特殊染色片和可靠的其他相關(guān)檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。二、病理標(biāo)本送檢制度（一）常規(guī)標(biāo)本送檢制度1. 采取標(biāo)本時(shí)，注意勿用有齒鑷或鉗夾取，勿擠壓，以免發(fā)生人為 變形。手術(shù)標(biāo)本送檢前請(qǐng)勿自行剖開，應(yīng)保持原形全部送檢。必須 剖開時(shí)，最好邀請(qǐng)病理醫(yī)師在場(chǎng)；或在病理檢查申請(qǐng)單中詳細(xì)描述 剖開前后情況。臨床對(duì)手術(shù)標(biāo)本有特殊要求時(shí)（如照相等），應(yīng)提前通知病理科，以免在病理科取材時(shí)破壞其完整性。2. 檢材標(biāo)本應(yīng)置于敞口容器內(nèi)，固定液不少于標(biāo)本體

6、積的7-10倍3. 送檢科室應(yīng)建立送檢標(biāo)本登記本，每次送檢標(biāo)本應(yīng)由病理科人員簽收，以避免丟失標(biāo)本。4. 標(biāo)本切取、固定后應(yīng)盡快送往病理科，以便于及時(shí)取材、制片和診斷，及時(shí)發(fā)出病理報(bào)告。（二）填寫送檢病理申請(qǐng)單：1. 病理申請(qǐng)單上各項(xiàng)內(nèi)容均應(yīng)填寫并由申請(qǐng)醫(yī)師簽字確認(rèn)，以便診斷時(shí)參閱和存檔保留。2. 為加強(qiáng)收費(fèi)管理，請(qǐng)?zhí)钋逅蜋z單位，科室，住院號(hào)，病床號(hào)等。3. 請(qǐng)?jiān)跇?biāo)簽上注明患者姓名及醫(yī)囑號(hào)，貼在送檢標(biāo)本容器上，便于核對(duì)并避免發(fā)生錯(cuò)號(hào)。4. 病理科驗(yàn)收標(biāo)本人員不得對(duì)申請(qǐng)單中由臨床醫(yī)師填寫的各項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行改動(dòng)。5. 病理醫(yī)師在取材時(shí)，遇送檢標(biāo)本與臨床醫(yī)師填寫的申請(qǐng)單有疑問邀請(qǐng)臨床醫(yī)師解疑時(shí)，臨床醫(yī)師最

7、好應(yīng)邀到場(chǎng)。6. 病理醫(yī)師只對(duì)病理科實(shí)際驗(yàn)收標(biāo)本的病理學(xué)診斷負(fù)責(zé)。7. 病理科不接待病人或病人親屬自行到病理科查看手術(shù)切除標(biāo)本,以免發(fā)生不必要的誤會(huì)。8臨床醫(yī)師對(duì)病理報(bào)告有疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)與病理科醫(yī)師取得聯(lián)系，因?yàn)椴±順?biāo)本在病理報(bào)告發(fā)出后要按規(guī)定進(jìn)行處理，不再保留。以上事項(xiàng)請(qǐng)各科室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守，以利于及時(shí)、準(zhǔn)確發(fā)出病理告，如因違反上述規(guī)定出現(xiàn)的差錯(cuò)，應(yīng)由送檢科室及有關(guān)人員負(fù)責(zé)。（三）冷凍切片1 冷凍切片診斷只限于臨床住院病人手術(shù)須要器官切除或確定手術(shù) 范圍的一種快速病理診斷方法。由于組織未得到充分有效的固定、 脫水以及切片較厚等等，與石蠟切片病理診斷的準(zhǔn)確率有一定的差距，一般僅限于良、惡性的鑒

8、別。2 冷凍切片預(yù)約：須在手術(shù)的前日，與患者簽署知情同意書，并將 填寫的“冷凍病理檢查預(yù)約申請(qǐng)單”送達(dá)病理科，以便病理科工作人員在手術(shù)當(dāng)日提前開機(jī)等候。一般不接受電話預(yù)約。3 冷凍切片申請(qǐng)單的填寫：除病人一般情況外，并提供相應(yīng)的影像學(xué)檢查（如B超、X線、CT等），同位素及胃、腸鏡、支氣管鏡檢 查等相關(guān)結(jié)果，以便病理醫(yī)師在診斷時(shí)參考。4 .冷凍切片的手術(shù)標(biāo)本在切除后應(yīng)立即送到病理科，并注明手術(shù)的 部位，重點(diǎn)部位應(yīng)做標(biāo)記或加以說明。同時(shí)手術(shù)標(biāo)本應(yīng)保持新鮮，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影響制片和診斷。5 .冷凍切片診斷報(bào)告一般在手術(shù)標(biāo)本送達(dá)病理科后3040分鐘內(nèi)做出。并以書面文字形式通知臨床

9、手術(shù)科室。但疑為惡性淋巴瘤，送 檢組織過?。z材長徑w 0.2cm者）或?yàn)橹尽⒐墙M織和鈣化組織, 需要依據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)判斷良、惡性的軟組織腫瘤，已知具有傳染性的標(biāo)本，一般不亦作冷凍切片的診斷，以待石蠟切片確診。6.等候時(shí)間：冷凍切片的等候時(shí)間為8: 3016; 00。下午16: 00時(shí)以后冷凍切片機(jī)要進(jìn)入自動(dòng)除霜系統(tǒng)，以便工作人員進(jìn)行維護(hù)和 保養(yǎng)。因此，手術(shù)科室的重要手術(shù)應(yīng)盡量安排在上午。如遇手術(shù)延 時(shí)，應(yīng)在當(dāng)日下午4時(shí)前追加通知病理科，否則，病理科不再等候。7 .胸、腹水、心包液及術(shù)中的沖洗液等不做“冷凍”診斷，請(qǐng)做常規(guī)細(xì)胞學(xué)檢查。8. 冷凍標(biāo)本送達(dá)病理科時(shí)，請(qǐng)?zhí)峁┫鄳?yīng)的手術(shù)間及電話，以便

10、病理科與手術(shù)醫(yī)師取得聯(lián)系。9. 手術(shù)科室醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)后及時(shí)到病理科補(bǔ)寫手術(shù)情況，以便病理科及時(shí)發(fā)出常規(guī)病理報(bào)告。（四）細(xì)胞學(xué)檢查1 .細(xì)胞學(xué)檢查指主要是通過人體病變部位脫落、刮取及穿刺抽取的細(xì)胞形態(tài)和性質(zhì)的觀察，對(duì)某些疾病進(jìn)行診斷。細(xì)胞學(xué)檢查目前主要應(yīng)用于腫瘤的診斷，也可用于某些疾病的檢查與診斷，如對(duì)各種內(nèi)臟器官的炎性疾病的診斷及激素水平的判斷等。2 .痰液細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本必須新鮮，應(yīng)是從呼吸道深部咯出，咯痰前應(yīng)先漱口，痰中不應(yīng)含食物碎渣和唾液，一般連續(xù)送檢三天。3胸、腹水等體液細(xì)胞學(xué)檢查：保持新鮮，及時(shí)送檢。4. 宮頸刮/涂片及穿刺液應(yīng)及時(shí)做成涂片送檢。5 .上述檢查申請(qǐng)單填寫請(qǐng)參照病理檢查

11、申請(qǐng)單的要求，并在“標(biāo)本來源”-項(xiàng)中注明標(biāo)本的類別：“痰”、“胸水”、“涂片”等。（五）特殊染色和免疫組化檢查1. 特殊染色是一種傳統(tǒng)的病理診斷和鑒別診斷手段，是病理科醫(yī)師根據(jù)個(gè)案的診斷需要而實(shí)施的特殊染色方法。一般不作為臨床醫(yī)師的申請(qǐng)檢查項(xiàng)目。2 .免疫組化染色：是二十世紀(jì)八、九十年代普遍用于病理診斷和鑒 別診斷的手段。由于免疫組化基于免疫學(xué)的理論和技術(shù)，具有特異 性強(qiáng)，敏感性高，定位準(zhǔn)確、形態(tài)與功能相結(jié)合等優(yōu)點(diǎn)。已成為病 理科日常病理診斷中重要的手段。免疫組化檢測(cè)一般由病理科醫(yī)師 根據(jù)對(duì)該病例的診斷需要而實(shí)施，但臨床醫(yī)師也可申請(qǐng)其中相關(guān)的 檢測(cè)項(xiàng)目。目前，病理科已開展近百種單 /多克隆抗體

12、的檢測(cè)項(xiàng)目, 基本滿足臨床工作需要。（六）尸體剖檢1 .臨床科室需要做尸體剖檢的標(biāo)本，應(yīng)填寫尸體剖檢委托申請(qǐng)單 尸體剖檢同意書及尸檢知情同意書，并由科主任及病人親屬簽字，醫(yī)務(wù)處蓋章后送至病理科。2 尸體剖檢申請(qǐng)單應(yīng)詳細(xì)填寫臨床診斷、病史摘要、治療情況及死亡經(jīng)過等，并提出注意事項(xiàng)及臨床要求，以便病理科有目的、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查。傳染病尸檢，原則上不得進(jìn)行。3 .尸體剖檢時(shí)，其他人員未經(jīng)病理科或醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意，不得參觀。 參觀者必須嚴(yán)格遵守尸檢室規(guī)則，未經(jīng)許可不得隨意取用尸檢器材 及標(biāo)本。在未得出尸檢病理書面報(bào)告時(shí)，不得對(duì)尸檢所見隨意外傳。4. 涉及醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故的尸檢，按相關(guān)規(guī)定及法規(guī)執(zhí)行。5

13、.遇有自殺、他殺以及其他涉及刑事案件者， 應(yīng)同時(shí)報(bào)告法律部門。（七）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及科研工作1臨床科室、研究室及研究生的科研課題需做病理組織學(xué)檢查，應(yīng)在課題開題前與病理科聯(lián)系。因?yàn)?，?dòng)物實(shí)驗(yàn)及科研的組織標(biāo)本在固定、脫水等組織處理上都不同于病理科常規(guī)檢查。2. 雙方簽訂科研協(xié)議，以保證科研工作的順利進(jìn)行。三、診斷室工作制度1. 病理醫(yī)師進(jìn)行病理診斷時(shí)，應(yīng)首先核對(duì)切片號(hào)碼、標(biāo)本種類及組織塊是否相符；應(yīng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)單提供的各項(xiàng)資料和大體描述，全面、細(xì)致地閱片，切勿遺漏任何部分。注意各種有意義的病變。必要時(shí)應(yīng)向有關(guān)臨床醫(yī)師了解更多的臨床信息。2. 進(jìn)行初檢的病理醫(yī)師，應(yīng)提出初診意見，送交主檢病理醫(yī)師復(fù)查。3

14、. 負(fù)責(zé)復(fù)檢的病理醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真閱讀活檢記錄單中關(guān)于標(biāo)本巨檢的有 關(guān)描述，核對(duì)切片數(shù)，必要時(shí)親自觀察標(biāo)本，補(bǔ)充或訂正病變描述,指導(dǎo)或親自補(bǔ)取組織塊。4. 應(yīng)了解患者既往病理學(xué)檢查情況，及時(shí)調(diào)（借）閱相關(guān)切片等病 理學(xué)檢查資料，以資對(duì)比。鏡檢完畢要提出切片質(zhì)量的意見。5. 主檢病理醫(yī)師對(duì)難以明確診斷的病例，應(yīng)提請(qǐng)科內(nèi)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診,必要時(shí)約見患者或患者親屬，了解病情。6. 對(duì)各種病理組織學(xué)變化作準(zhǔn)確的描述，作為診斷依據(jù)，但要密切 結(jié)合臨床。如與臨床診斷存在重大出入時(shí)，需檢查取材、制片過程中有無錯(cuò)誤；或再深切蠟塊、重取組織；或與臨床醫(yī)師商榷。7. 疑難病例應(yīng)多取材，作特殊染色、免疫組化或電鏡，并應(yīng)請(qǐng)示科

15、主任或提請(qǐng)全科會(huì)診及院外專家會(huì)診。8. 主檢病理醫(yī)師根據(jù)常規(guī)切片的鏡下觀察，結(jié)合標(biāo)本巨檢、相關(guān)技 術(shù)檢查結(jié)果、有關(guān)臨床資料和參考病理會(huì)診意見等，作出病理診斷 或提出病理診斷意見（意向），清楚地書寫于活檢記錄單的有關(guān)欄目中并親筆簽名。9. 經(jīng)院外專家會(huì)診的病例，應(yīng)將各方面會(huì)診意見的原件或復(fù)印件附 貼存檔，如各方會(huì)診意見不一、難以明確診斷時(shí)，可參考會(huì)診意見 酌情診斷，或在病理學(xué)診斷報(bào)告書中將各方會(huì)診意見列出，供臨床醫(yī)師參考。10. 病理科自接受送檢標(biāo)本至簽發(fā)該例病理學(xué)診斷報(bào)告書的時(shí)間，一 般情況下為5個(gè)工作日以內(nèi)。由于某些原因（包括脫鈣、深切片、 補(bǔ)取材制片、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、疑難病例會(huì)

16、診或傳染 性標(biāo)本延長固定時(shí)間等）不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書時(shí)，應(yīng)以 口頭或延遲報(bào)告形式告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報(bào)告書的原因。11. 病理醫(yī)師不得簽發(fā)虛假的病理學(xué)診斷報(bào)告書，不得向臨床醫(yī)師和患方人員提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)診斷報(bào)告書。四、活體組織檢查工作制度1. 認(rèn)真查對(duì)標(biāo)本及送檢單（標(biāo)本單姓名與標(biāo)本瓶是否一致）。2. 認(rèn)真做好劃價(jià)工作，不多收、不漏收。3. 及時(shí)編號(hào)、登記，認(rèn)真填寫登記本，并查對(duì)是否合乎要求。4. 配合醫(yī)生記錄取材者，應(yīng)將病理標(biāo)本單上的內(nèi)容告知取材醫(yī)生。5. 病理醫(yī)生，在取材時(shí)應(yīng)對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行詳細(xì)描述，包括標(biāo)本大小、顏色、形狀，各個(gè)不同切面的改變，必要

17、時(shí)應(yīng)稱重。對(duì)于微小標(biāo)本應(yīng)用濾紙包好，或做特殊說明。6. 清點(diǎn)標(biāo)本例數(shù)，取材后組織也應(yīng)立即固定。7. 技術(shù)員每天應(yīng)按規(guī)定時(shí)間將切片及病理單送交活檢值班醫(yī)生（對(duì)其切片質(zhì)量及數(shù)量做詳細(xì)的核對(duì)）。8. 對(duì)活檢中的問題，應(yīng)及時(shí)同上級(jí)醫(yī)師及臨床醫(yī)師聯(lián)系，避免延誤診斷。9. 低年醫(yī)生，應(yīng)在每天規(guī)定時(shí)間內(nèi)將當(dāng)天外檢進(jìn)行初診，并作鏡下檢查記錄，配合高年醫(yī)師進(jìn)行最后診斷。10. 病理診斷報(bào)告需及時(shí)發(fā)出。11. 病理切片應(yīng)及時(shí)分類、歸檔。對(duì)于需要進(jìn)一步工作的病例，應(yīng)及時(shí)做出處理（包括特染、免疫組化）。12. 病理報(bào)告單、申請(qǐng)單、切片、蠟塊及時(shí)清點(diǎn)，整理完畢、歸檔13保留標(biāo)本須經(jīng)常添加固定液，防止干涸、腐敗。五、冷凍

18、切片檢查工作制度1. 每日上午上班時(shí)由值班技術(shù)人員根據(jù)前日預(yù)約的冷凍切片申請(qǐng)單，將冷凍切片調(diào)整到工作溫度（-25C）。2. 冷凍組織送達(dá)病理科時(shí)，由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)接診，并核對(duì)送檢標(biāo)本 與申請(qǐng)單上的姓名、科室是否相符。詢問相關(guān)的臨床及手術(shù)情況， 記錄手術(shù)間的電話號(hào)碼。3. 值班醫(yī)師應(yīng)根據(jù)送檢標(biāo)本的大小，及時(shí)準(zhǔn)確取材，取材時(shí)應(yīng)盡量 避免脂肪、鈣化、壞死及骨組織。對(duì)送檢組織過小或不易做病理切 片的組織，應(yīng)及時(shí)通知手術(shù)科室重新取材或取消冷凍切片。4. 取材時(shí)需要分部位的多塊組織的冷凍切片請(qǐng)做好標(biāo)記，將剩余組織裝入標(biāo)本容器中。并由技術(shù)員做好大體標(biāo)本描寫的記錄，申請(qǐng)單的登記、編號(hào)。5. 值班技術(shù)員在接到病理

19、標(biāo)本后迅速冷凍，并按病理科冷凍切片 操作常規(guī)和病理科冷凍切片染色常規(guī)在1015分鐘內(nèi)做出切片。貼好標(biāo)簽送至診斷室。6. 診斷室做出病理報(bào)告后，將報(bào)告交衛(wèi)生員送手術(shù)室；并將申請(qǐng)單 及冷凍切片送回技術(shù)室。切片放入冷凍切片盒，以免損壞或丟失。7. 冷凍報(bào)告發(fā)出后，技術(shù)員將冷凍切片組織取下，同取材的剩余組織加固定液固定。8將樣品托清洗干凈，放回原處，并將切片機(jī)溫度調(diào)回到保持溫度。9. 每周五技術(shù)員將冷凍切片機(jī)徹底清掃一次。如特殊病例（如結(jié)核等）時(shí)，應(yīng)及時(shí)清掃消毒六、尸體解剖檢查工作制度1. 凡臨床死亡病例均應(yīng)爭(zhēng)取做尸檢。對(duì)死因不明、涉及醫(yī)療事故或糾紛者，更應(yīng) 做好死者家屬的工作，爭(zhēng)取尸檢。2臨床科室需

20、要做尸體剖檢者，由主治醫(yī)師填寫尸體剖檢委托申請(qǐng)單、尸 體剖檢同意書及尸檢知情同意書，并由科主任及病人親屬同意并簽字，醫(yī) 務(wù)處蓋章后送至病理科。傳染病尸檢，原則上不得進(jìn)行。遇有自殺、他殺以及其 他涉及刑事案件者，應(yīng)同時(shí)報(bào)告法律部門。3. 尸檢前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)與病理科醫(yī)師聯(lián)系，介紹病情，并提出要求。經(jīng)治醫(yī) 師、主治醫(yī)師必須到場(chǎng)。尸檢現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)當(dāng)莊重嚴(yán)肅、嚴(yán)禁死者家屬和其他無關(guān)人員 參加。4. 進(jìn)入解剖室必須穿隔離衣。解剖前核對(duì)尸體姓名、性別、有無家屬簽字。5. 尸檢前，技術(shù)員做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作：器械、隔離衣、手套、固定器皿及固定液 等。6. 尸檢醫(yī)師按解剖程序進(jìn)行，技術(shù)員協(xié)助完成部分解剖工作。7. 醫(yī)

21、師及技術(shù)員妥善保留固定的大體標(biāo)本，編號(hào)，打包放入容器內(nèi)長期保留。8. 尸檢后技術(shù)員認(rèn)真清洗消毒解剖器械及解剖臺(tái)，室。消毒房屋、器械、臺(tái)面、 換隔離衣及處理廢棄物。9. 尸檢結(jié)束后應(yīng)三天內(nèi)完成詳細(xì)的解剖記錄，寫出初步診斷。10. 標(biāo)本固定714天后取材。技術(shù)組應(yīng)在兩周內(nèi)完成切片制片工作。11. 初檢醫(yī)師于解剖后一月內(nèi)完成組織標(biāo)本檢查及診斷，交上級(jí)醫(yī)師復(fù)診。12. 尸檢結(jié)果以病理報(bào)告為準(zhǔn)，尸檢報(bào)告必須經(jīng)科主任或主任醫(yī)師審簽，并歸病 案中保存。 病理科不準(zhǔn)向死者家屬提供病理檢查結(jié)果。 確需了解情況的， 需經(jīng)醫(yī) 務(wù)處同意后，由臨床科室負(fù)責(zé)介紹。13. 尸檢結(jié)果一般在 2個(gè)月內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告，疑難病例 3

22、個(gè)月發(fā)出。14. 普通尸檢標(biāo)本于簽發(fā)病理診斷報(bào)告書之日起保存 3 個(gè)月，涉及醫(yī)患爭(zhēng)議的尸檢按照尸檢前有關(guān)各方簽署的協(xié)議辦理。七、病理科實(shí)驗(yàn)室規(guī)章制度1. 非本室工作人員未經(jīng)科主任允許不得隨意使用實(shí)驗(yàn)室。2. 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙，在各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)操作中嚴(yán)防火災(zāi)發(fā)生。3. 凡屬本室的各種儀器、工具原則上不能外借、挪作它用。4. 劇毒、易燃、易爆等危險(xiǎn)品和試劑原則上不能外借。確因急需，須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。5. 儀器設(shè)備使用前，操作人員應(yīng)仔細(xì)檢查設(shè)備，在確認(rèn)無異常后方可進(jìn)行操作。操作人員要嚴(yán)格按操作程序進(jìn)行使用。使用完畢，按要求關(guān)閉開關(guān)。6. 儀器設(shè)備出現(xiàn)故障要及時(shí)報(bào)告技術(shù)組長及科主任，并與設(shè)備科聯(lián)系7. 玻璃器

23、皿使用時(shí)要求及時(shí)貼好標(biāo)簽，注明試劑名稱、日期，避免誤用。玻璃器 皿使用完畢要求清洗干凈，并浸泡在清洗液內(nèi)，避免相互污染。8. 實(shí)驗(yàn)室人員應(yīng)定期做好儀器設(shè)備的清潔、保養(yǎng)。9. 保持室內(nèi)干凈、整潔，不要亂扔雜物。八、病理科技術(shù)室工作制度1. 病理科技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)程，提供合格的病理常規(guī)染色切片、特 殊染色切片和可靠其他檢測(cè)結(jié)果，并確保經(jīng)過技術(shù)流程處理的檢材真實(shí)無誤。2. 熟練掌握病理科各種儀器設(shè)備的使用和維護(hù)，經(jīng)常檢查脫水機(jī)、包埋、切片機(jī) 等設(shè)備有無故障；使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行。每天取材后應(yīng)檢查脫水機(jī)、 包埋機(jī)內(nèi)的試劑，定期更換試劑，并做好記錄。發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告。3. 在制片的包

24、埋、 切片、染色等過程中應(yīng)按照操作常規(guī)進(jìn)行， 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與取材醫(yī)師取得聯(lián)系。4. 負(fù)責(zé)細(xì)胞學(xué)者做好胸、 腹水等液體的離心、 沉淀、涂片、固定和染色。 以及痰、 氣管鏡刷片、宮頸刮片的固定、染色。5. 病理制片及病理診斷工作是病理科的中心任務(wù)，每天應(yīng)主要保證常規(guī)切片、冷 凍切片及細(xì)胞學(xué)制片的按時(shí)完成，常規(guī)切片應(yīng)每日14：00 以前出片；冷凍切片一般應(yīng)在 1520 分鐘以內(nèi)出片，傳統(tǒng)細(xì)胞學(xué)當(dāng)日出片。6. 按操作常規(guī)做好標(biāo)本的接收、登記、編號(hào)以及病理診斷報(bào)告登記和送發(fā)。并做好病理切片、蠟塊及病理文字的歸檔工作。7. 嚴(yán)格執(zhí)行北京市物價(jià)局的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。8. 常用的特殊染色項(xiàng)目在 1

25、2日內(nèi)完成，免疫組化項(xiàng)目 2 日內(nèi)完成。9. 每月由技術(shù)組長或?qū)Ｂ毴藛T制定各類試劑及各種消耗品采購計(jì)劃。 各種化學(xué)試 劑按防潮、防變質(zhì)、易燃、劇毒等分類由專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格管理。免疫組化試劑按 冷藏、冷凍要求存放。九、特殊染色室工作制度1. 各種特殊染色的操作方法均以臨床技術(shù)操作規(guī)范的要求執(zhí)行2. 各種特殊染色的試劑均以臨床技術(shù)操作規(guī)范推薦的方法進(jìn)行配制。配制時(shí) 計(jì)量務(wù)必準(zhǔn)確，并在特殊染色試劑配制登記本上登記配制的時(shí)間，貼好瓶簽。3. 特殊染色使用的試劑瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)行處理。4. 特殊染色的種類由經(jīng)檢醫(yī)師根據(jù)臨床病理診斷的需要提出申請(qǐng)， 并開出電子醫(yī) 囑、計(jì)費(fèi)，

26、技術(shù)員核實(shí)并找出蠟塊，必要時(shí)可請(qǐng)經(jīng)檢醫(yī)師協(xié)助。5. 技術(shù)組制片室在每天上午 09：00 以前所登記的特殊染色項(xiàng)目進(jìn)行切片，并根 據(jù)特殊染色的種類和數(shù)量在蠟片切出后 12 日完成染色，并由執(zhí)行人記錄完成的 時(shí)間、簽字。6. 染色中嚴(yán)格按照病理科特殊染色操作常規(guī)執(zhí)行。嚴(yán)禁將染色后的試劑倒回 于試劑瓶中。7. 染色完成后的切片， 放入特染/免疫組化切片盒中， 由經(jīng)檢醫(yī)師自行取走。 其結(jié) 果參照臨床技術(shù)操作規(guī)范特殊染色結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)。8. 染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)配制補(bǔ)充，并在特殊染色試劑配制登記本 上登記配制的時(shí)間。9. 遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。10. 染色完畢，操作者

27、應(yīng)將所用的容器按病理科各類容器的清潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處 理，并放回原處，以便下次使用。十、免疫組化室工作制度1. 制片過程中應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)。如條件允許，應(yīng)盡量使 用陽（陰）性對(duì)照，嚴(yán)格控制抗體作用時(shí)間。2. 抗體的滴加量應(yīng)適中，在取得最佳染色結(jié)果的前提下，應(yīng)盡量節(jié)約抗體。3. 各種免疫組化染色方法，參照病理科免疫組化操作常規(guī)嚴(yán)格進(jìn)行。4. 免疫組化染色種類由主檢醫(yī)師根據(jù)臨床或病理診斷的需要提出申請(qǐng)，并按要求開出醫(yī)囑并計(jì)費(fèi)。5. 申請(qǐng)免疫組化染色項(xiàng)目應(yīng)參照病理科常用免疫組化抗體一覽表上的抗體種類范圍申請(qǐng)，申請(qǐng)時(shí)應(yīng)盡量考慮周全，避免重復(fù)切片。6. 技術(shù)組負(fù)責(zé)找出蠟塊，制片室在每天上午

28、 09：00 以前所登記的免疫組化染色項(xiàng)目進(jìn)行切片， 并根據(jù)免疫組化染色的種類和數(shù)量在蠟片切 （需要微波修復(fù)的抗原，應(yīng)多切出 12 切片）出后 23日完成染色。7. 操作者應(yīng)了解和熟悉各種免疫組化試劑在冰箱中存放的位置， 工作中應(yīng)盡量減 少開啟冰箱門的次數(shù)和時(shí)間。8. 免疫組化染色方法，按病理科免疫組化操作常規(guī)進(jìn)行。9. 在染色過程應(yīng)保持科學(xué)的工作態(tài)度和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)， 熟悉病理科常用免疫組 化試劑的種類和處理方法。10. 染色完成后的切片， 貼好標(biāo)簽，放入特染 /免疫組化切片盒中， 并由執(zhí)行人記 錄完成的時(shí)間、簽字，由主檢醫(yī)師自行取走。11. 染色完畢，操作者應(yīng)將所用的容器按病理科各類容器的

29、清潔標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處 理，并放回原處，以便下次使用。12. 負(fù)責(zé)抗體、試劑的使用保管。染色中遇試劑缺乏或不足時(shí)，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。13. 如遇脫片等特殊情況需重新染色的，應(yīng)及時(shí)告知經(jīng)檢醫(yī)師。14. 診斷組需增加新的免疫組化抗體時(shí)，可在每月 22 日前向技術(shù)組長提出，由技術(shù)組長統(tǒng)一做計(jì)劃定購。15. 免疫組化試劑購進(jìn)時(shí)，應(yīng)登記該抗體的購進(jìn)日期、保存方法和有效期。對(duì)超 過有效期的抗體應(yīng)及時(shí)更換，以免影響常規(guī)染色的結(jié)果。16. 負(fù)責(zé)微波儀、烤箱、恒溫箱的使用保管。17. 免疫組化染色技術(shù)員由科主任和技術(shù)組長指定專人負(fù)責(zé)。十一、薄層細(xì)胞室工作制度1. 薄層細(xì)胞室內(nèi)應(yīng)保持清潔、無塵。每周做兩次保潔工作，分別于周一、

30、周四上 午。2. 接收標(biāo)本：接收標(biāo)本時(shí)應(yīng)核對(duì)制度，核對(duì)病人姓名與標(biāo)本及送檢單是否相符， 如有疑問應(yīng)及時(shí)與送檢科室聯(lián)系。 并在登記本上登記送檢日期、 檢驗(yàn)序號(hào)和病人 姓名。3. 粘貼檢驗(yàn)條形密碼（分別在送檢單、離心管及載玻片），并將病人一般情況輸 入計(jì)算機(jī)。4. 按薄層細(xì)胞操作手冊(cè)逐步進(jìn)行操作。5. 制片完成后，關(guān)閉機(jī)器電源，清理工作臺(tái)。將制片與送檢單核對(duì)后送診斷室閱 片。6. 送檢標(biāo)本（含離心管提取細(xì)胞樣品），待報(bào)告發(fā)出后 23 天，按病理科廢棄物處理常規(guī)進(jìn)行處理。7. 診斷報(bào)告簽發(fā)后，將薄片及報(bào)告單送技術(shù)室登記后，由衛(wèi)生員送往相關(guān)科室簽 收，并將薄片按序號(hào)放入切片柜內(nèi)歸檔。8. 每二周清洗一

31、次儀器。9. 如儀器發(fā)生故障，應(yīng)及時(shí)向科主任報(bào)告，并在薄層細(xì)胞掃描系統(tǒng)工作狀態(tài)登記 本記錄。根據(jù)情況通知廠家。 十二、檔案室管理工作制度1. 檔案室?guī)旆浚êY料室），實(shí)行專人負(fù)責(zé)整理，非檔案管理人員不得進(jìn)入庫房（資料室），確因工作需要而進(jìn)入庫房（資料室），必須經(jīng)檔案管理人員同意， 方可進(jìn)入檔案室進(jìn)行查閱。2. 檔案庫房要備有防火、防盜、防潮、防蟲、防塵、防霉、防鼠等項(xiàng)安全設(shè)備和 安全措施。3. 檔案庫房內(nèi)嚴(yán)禁吸煙或使用明火，走廊嚴(yán)禁堆放易燃易爆物品及其他雜物，確 保暢通無阻。4. 檔案庫房要做到清潔衛(wèi)生，下班要關(guān)好門窗，關(guān)閉電源。5. 每年年末要對(duì)庫房檔案進(jìn)行一次清點(diǎn)，核對(duì)，檢查，做到帳物相符

32、。對(duì)破損的 檔案，要及時(shí)修補(bǔ)和復(fù)制。6. 檔案排列要合理有序，按循序從下至上，從左至右排列上架。對(duì)歸還的檔案資 料要及時(shí)歸檔，以免丟失和損壞。7. 不定期對(duì)庫房“八防”設(shè)備進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)查找，確保檔案的存放安 全。8. 檔案室配備的各種設(shè)備，檔案管理人員要認(rèn)真按規(guī)程操作和維護(hù)，使其隨時(shí)保持良好狀態(tài)。9. 要保持檔案設(shè)備清潔衛(wèi)生，定期清理機(jī)器的灰塵及污穢物10. 檔案設(shè)備是檔案室管理的專用品，任何人不得移作它用11. 檔案管理人員下班前，要注意檢查設(shè)備的電源的關(guān)閉，確保設(shè)備的安全。12. 認(rèn)真做好檔案統(tǒng)計(jì)工作，建立健全各種統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳。13. 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)要以原始記錄為依據(jù)，做到準(zhǔn)確、可靠。14

33、. 檔案管理人員對(duì)收集的各種材料，要及時(shí)整理登記、編號(hào)入冊(cè)。15. 檔案管理人員對(duì)每年需要裝訂的檔案，要及時(shí)清理分類，及時(shí)裝訂，對(duì)裝訂 前后的檔案要認(rèn)真檢查核對(duì)。16. 本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況，定期檢查與考核?？己藘?nèi)容為本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的職責(zé)和管理內(nèi) 容。17. 定期檢查庫房安全措施執(zhí)行情況，保持室內(nèi)整潔衛(wèi)生。十三、病理檔案的借閱與查閱制度1. 病理檔案資料為病理科長期或“永久性”保存資料，是病理科醫(yī)療行為的重要 醫(yī)學(xué)證據(jù)。2. 病理科檔案系指：病理外檢申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；病理尸檢申請(qǐng)單、報(bào)告單存 根；移植病理申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；病理細(xì)胞學(xué)申請(qǐng)單、報(bào)告單存根；TCT 檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單存根。病理外檢登記本；

34、病理尸檢登記本；移植病理登記本； 冷凍切片登記本；細(xì)胞學(xué)檢查登記本；免疫組化醫(yī)囑登記本；特染 / 重切醫(yī)囑登 記本等文字資料性檔案（含電子信息資料）。病理尸檢蠟塊、切片；病理外檢蠟 塊、切片；移植病理蠟塊、切片；及作為教學(xué)、科研用的大體病理標(biāo)本和尚在保 存期限內(nèi)的尸檢、 外檢和移植的病理大體標(biāo)本。 病理科專用的圖書； 各種學(xué)術(shù)會(huì) 議的資料； 各種設(shè)備儀器的說明書： 病理科各種工作制度及操作常規(guī)等相關(guān)資料 均為有價(jià)值的醫(yī)學(xué)資料， 病理科按照 臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊(cè) 規(guī)定的 期限妥為保存。3. 上述檔案資料，病理科工作人員因工作和科研需要均可進(jìn)行查閱和借閱。4. 查閱：因工作需要，本科工作人員

35、使用上述檔案資料（不含蠟塊資料）短時(shí)或 在 1 個(gè)工作日以內(nèi)，可直接到檔案室自行辦理查閱手續(xù)，用后及時(shí)歸還原處。5. 借閱：因工作需要，本科工作人員使用上述檔案資料 2 個(gè)工作日以上者，須經(jīng) 科主任同意后， 到檔案室由檔案管理人員辦理借閱手續(xù)， 方可借出。 但涉及科研 課題，尤其是需動(dòng)用蠟塊檔案時(shí)，使用者須提供課題說明，經(jīng)科主任同意，科務(wù) 會(huì)論證后，方可辦理借閱及使用。6. 借閱病理檔案的時(shí)間最長不得超過一個(gè)月， 逾期者應(yīng)到檔案室重新辦理續(xù)借手 續(xù)。7. 院內(nèi)工作人員，因工作需要使用病理科檔案資料者，僅限于查閱，即辦即還， 查閱者不許將檔案資料在病理科以外的地方進(jìn)行查閱。8. 院內(nèi)外人員需要復(fù)

36、制復(fù)印檔案資料，需經(jīng)病理科主任同意，并對(duì)復(fù)制復(fù)印的檔 案進(jìn)行登記。9. 院外相關(guān)人員須使用病理科檔案資料時(shí)（除病理切片另有規(guī)定的外）。須經(jīng)醫(yī) 務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)， 辦理借閱或查閱手續(xù)。 但對(duì)于不可復(fù)制的病理檔案資料， 根據(jù)有 關(guān)規(guī)定一律不外借。10. 借閱或查閱檔案資料時(shí)，應(yīng)注意保持檔案資料的完整、清潔，嚴(yán)防損壞和丟 失。11. 本科工作人員未經(jīng)許可，不得將病理檔案借與其他人員查閱、復(fù)制。違者將 扣出當(dāng)事人一個(gè)月獎(jiǎng)金。 涉及醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療糾紛的檔案， 移交醫(yī)院相關(guān)部門處 理。12. 醫(yī)院相關(guān)人員，因工作需要，利用病理檔案資料進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)總結(jié)、科學(xué)研 究時(shí)，因根據(jù)實(shí)際應(yīng)用的價(jià)值， 與其簽訂科研協(xié)作意見

37、， 方可利用病理檔案資料。13. 療糾紛或事故發(fā)生時(shí)，病人的病理切片、病理蠟塊、病理診斷報(bào)告底單應(yīng)立 即封存。涉及醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療糾紛的病理檔案，原則上不借閱和查閱。14. 病理資料由科主任指定專人管理，負(fù)責(zé)病理檢查資料的歸檔、管理、借用、 歸還和登記，并定期整理上述資料。十四、借閱病理切片須知1. 病理資料原則不得外借，如患方因診療需要借用組織切片時(shí)，必須由科室人員 審核同意后，方可辦理借用手續(xù)，并按時(shí)歸還。2. 臨床醫(yī)師、病人及病人親屬均可在工作日內(nèi)到病理科借出病理切片（病理科認(rèn) 為不能借出的除外）。3. 申請(qǐng)借用切片的患方人員必須： 出示病理報(bào)告及患者本人或借閱人身份證等有效證件； 填寫借

38、片申請(qǐng)單并簽名； 支付規(guī)定的借片押金（每張切片 50元），待歸還切片時(shí)退還。 歸還切片時(shí)，應(yīng)同時(shí)附有會(huì)診醫(yī)院的會(huì)診報(bào)告復(fù)印件。4. 切片必須由診斷醫(yī)師復(fù)查后方可辦理借出手續(xù)。5. 借用的切片應(yīng)妥善保存，必須在規(guī)定的期限內(nèi)歸還（一個(gè)月以內(nèi)）?；挤浇璩龅那衅粲衅茡p、丟失等，應(yīng)按規(guī)定支付賠償金，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6. 除病理切片以外，病理科其他資料（活檢和尸檢的組織蠟塊）是無法復(fù)制的病 理學(xué)檢查資料，屬于診斷病理學(xué)的重要基礎(chǔ)檔案，一律不外借。必要時(shí)，病理科可提供未經(jīng)染色的切片（白片）。十五、取材室工作制度1. 取材室基本設(shè)施：取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)、病理標(biāo)本貯存柜、各類取材用具、取 材記錄臺(tái)、聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)

39、、組織脫水機(jī)等。2. 取材臺(tái)基本功能：照明燈、聚光燈、排風(fēng)機(jī)、粉碎機(jī)、取材板、可移動(dòng)淋浴噴 頭、臺(tái)面噴淋、水池、水管、磁力刀具架、紫外線消毒燈。3. 取材輔助臺(tái)基本功能：除有取材臺(tái)的功能外，甲醛配液箱、電子稱、活動(dòng)標(biāo)本 臺(tái)。4. 病理標(biāo)本貯存柜基本功能：排風(fēng)機(jī)、活動(dòng)標(biāo)本架、移動(dòng)托盤、塑料標(biāo)本筐。5. 取材室的基本要求：安全、清潔，各類標(biāo)本按規(guī)定存放。做到在取材前和取材后看不見標(biāo)本。6. 取材醫(yī)師及技術(shù)人員應(yīng)熟悉取材室的各種設(shè)備的功能和操作程序，保證各類設(shè)備安全正常運(yùn)行，嚴(yán)禁違章操作。7. 取材臺(tái)上的各種電器開關(guān)：排風(fēng)、照明、聚光燈病理標(biāo)本貯存柜的排風(fēng)開關(guān)應(yīng)在取材開始前開啟，在取材結(jié)束后關(guān)閉。嚴(yán)

40、禁以污染之手啟動(dòng)或關(guān)閉電器開關(guān)。8. 取材時(shí)主要工作應(yīng)在取材臺(tái)上完成，取材時(shí)的邊角料應(yīng)放回該標(biāo)本的標(biāo)本袋中。9. 取材醫(yī)師在進(jìn)行大體標(biāo)本描述時(shí)應(yīng)盡量使用計(jì)算機(jī)描寫系統(tǒng)所提供語言進(jìn)行描述。特殊病例描述時(shí)也可能使用簡(jiǎn)捷語句。10. 取材醫(yī)師著隔離衣時(shí)，不得在取材室以外的局域穿行活動(dòng)，不要將標(biāo)本拿到 取材室以外地方進(jìn)行拍照或其他教學(xué)活動(dòng)。11. 使用粉碎機(jī)時(shí)應(yīng)加水使用。嚴(yán)禁粉碎機(jī)空轉(zhuǎn)或持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)。粉碎機(jī)一般定時(shí)使 用，最好在每次取材完后使用。12. 取材輔助臺(tái)，一般情況下不做常規(guī)取材時(shí)使用，其活動(dòng)標(biāo)本臺(tái)只作為取材時(shí) 臨時(shí)存放標(biāo)本時(shí)使用。取材完后應(yīng)將其清洗干凈以備下次取材時(shí)使用。13. 取材臺(tái)排風(fēng)口臺(tái)面

41、上，嚴(yán)禁存放標(biāo)本。14. 取材時(shí)應(yīng)注意標(biāo)本與取材記錄臺(tái)的距離，防止污物對(duì)記錄臺(tái)的污染。15. 取材結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)對(duì)取材用具，取材版正反兩面、取材臺(tái)臺(tái)面及水池用清 水進(jìn)行徹底沖洗、擦干。嚴(yán)禁用淋浴頭對(duì)取材臺(tái)的排風(fēng)口處進(jìn)行沖洗。16. 取材臺(tái)及取材輔助臺(tái)都設(shè)有紫外線消毒燈，常規(guī)設(shè)定在夜間自動(dòng)消毒。也可 根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整，臨時(shí)使用，應(yīng)注意及時(shí)關(guān)閉。17. 病理標(biāo)本貯存柜 A 、C、E、G 柜為日常取材貯存標(biāo)本。 D、F 柜為貯存保留標(biāo) 本。H柜為貯存當(dāng)日待取材手術(shù)標(biāo)本。B柜為存放廢棄標(biāo)本。18. 病理標(biāo)本貯存柜的通風(fēng)系統(tǒng)電源設(shè)在 A 柜的右上角，使用標(biāo)本柜或取材，應(yīng)事先打開電源開關(guān)。取材結(jié)束后應(yīng)關(guān)閉

42、電源開關(guān)。19. 標(biāo)本接受人員在接受手術(shù)室送來的當(dāng)日手術(shù)標(biāo)本，清點(diǎn)無誤并檢查標(biāo)本袋是否遺漏后，將其放入病理標(biāo)本貯存柜 H 柜內(nèi)。20. 取材醫(yī)師在存放病理標(biāo)本時(shí)，應(yīng)將檢查標(biāo)本袋是否遺漏，并將標(biāo)本放入標(biāo)本筐內(nèi)。21. 取材醫(yī)師在存取標(biāo)本時(shí)應(yīng)防止固定液灑漏，若發(fā)生灑漏應(yīng)及時(shí)清理，以防止甲醛液對(duì)標(biāo)本柜的腐蝕。應(yīng)定期清洗病理標(biāo)本貯存柜下層的托盤。22. 各位醫(yī)師應(yīng)在病理報(bào)告發(fā)出后及時(shí)清理病理標(biāo)本柜的標(biāo)本。23. 取材臺(tái)、取材輔助臺(tái)及病理標(biāo)本貯存柜為不銹鋼材料，一般保養(yǎng)時(shí)用清水擦 凈后，再用棉紗布擦干即可。十六、病理科消毒隔離制度1. 大體標(biāo)本檢查室、尸檢室應(yīng)與其它工作室隔離，便于消毒2. 處理標(biāo)本時(shí)要

43、求穿隔離衣，帶帽子及鞋套等。處理標(biāo)本后及時(shí)沐浴，注意自身 安全保護(hù)。3. 大體標(biāo)本檢查前將標(biāo)本分類， 對(duì)有傳染性 （例如結(jié)核等 ）標(biāo)本需要延長固定時(shí)間， 避免造成污染及院內(nèi)交叉感染。4. 隔離衣定期消毒，處理標(biāo)本器具每次使用后都要進(jìn)行消毒。5. 大體標(biāo)本檢查室、尸檢室和大體標(biāo)本檢查臺(tái)、尸檢臺(tái)需定期進(jìn)行紫外線及消毒 液消毒，避免院內(nèi)交叉感染。6. 對(duì)已發(fā)出病理診斷的剩余標(biāo)本，報(bào)告發(fā)出 2 周后，按照醫(yī)用垃圾處理規(guī)定進(jìn)行分袋包裝，由醫(yī)院規(guī)定部門統(tǒng)一處理。十七、病理科查對(duì)制度1. 收集標(biāo)本時(shí)，所負(fù)責(zé)的技術(shù)員要注意查對(duì)病人的姓名、性別、年齡、病案號(hào)、 送檢單位 /科室，標(biāo)本與申請(qǐng)單所標(biāo)送檢部位是否一致

44、并核實(shí)送檢標(biāo)本份數(shù)，有 無固定液， 并撕下聯(lián)號(hào)放入標(biāo)本瓶中。 如申請(qǐng)單填寫字跡潦草或有疑問時(shí)， 病理 科可拒收標(biāo)本并請(qǐng)送檢醫(yī)師或患者核實(shí)后再送檢。2. 取材前，技術(shù)員應(yīng)將當(dāng)日取材標(biāo)本的申請(qǐng)單編號(hào)，標(biāo)本排序并與申請(qǐng)單、工作 單順序一致。 取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)標(biāo)本的姓名、 聯(lián)號(hào)及送檢標(biāo)本數(shù)。 如 有疑問，可請(qǐng)標(biāo)本收取者核對(duì)，無誤后再取材。3. 標(biāo)本取材時(shí)， 要做好大體標(biāo)本的描述及記錄取材塊數(shù)， 并在工作單上做好記錄， 取材過程中及取材后，取材醫(yī)師應(yīng)與技術(shù)員再次核對(duì)取材的蠟塊編號(hào)及蠟塊總 數(shù)，核實(shí)無誤后技術(shù)員在工作單上簽名認(rèn)可，并放入脫水機(jī)中。有脫鈣、再固定 等應(yīng)在申請(qǐng)單及工作單注明，標(biāo)本及申

45、請(qǐng)單仍由該取材醫(yī)師負(fù)責(zé)。4. 技術(shù)員包埋組織蠟塊后，蠟塊編號(hào)及蠟塊總數(shù)應(yīng)與申請(qǐng)單及工作單再次核對(duì)。5. 制片后，切片與申請(qǐng)單及工作單核對(duì)無誤后交與診斷醫(yī)師，如有脫片等特殊情 況，在工作單上注明，由技術(shù)員負(fù)責(zé)重新制片。6. 醫(yī)師在診斷過程中，如有疑問，尤其在申請(qǐng)單填寫不全或與臨床診斷不符時(shí)，應(yīng)及時(shí)與送檢醫(yī)師聯(lián)系。7. 診斷醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)， 應(yīng)認(rèn)真復(fù)核患者的姓名、 性別、年齡、 科室及病案號(hào)、 臨床診斷、送檢部位及送檢日期，如項(xiàng)目不全者，可用“？”號(hào)標(biāo)明。十八、病理診斷復(fù)查、報(bào)告簽發(fā)制度1. 建立病理診斷三級(jí)復(fù)查制度。住院醫(yī)師負(fù)責(zé)初檢，病理主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師 負(fù)責(zé)復(fù)檢，科主任或主任醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)

46、全面的病理診斷和復(fù)查工作。2. 滿三年的高年住院醫(yī)師才能簽發(fā)常見病、多發(fā)病的病理報(bào)告，對(duì)少見病、疑難 病、臨床與病理不相符合的，必須由主治醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。3. 冷凍切片診斷報(bào)告要求副主任醫(yī)師及其以上資職人員簽發(fā)。4. 特殊病例要求由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。5. 經(jīng)三線復(fù)查仍有疑問的病例，可組織全科討論，并請(qǐng)專家或安排外院會(huì)診。6. 院外會(huì)診均由副主任醫(yī)師職稱以上人員簽發(fā)。7. 報(bào)告的簽發(fā)需報(bào)告人親筆簽名，未經(jīng)簽字的報(bào)告無效。8. 病理報(bào)告送達(dá)臨床科室時(shí)，由接收的醫(yī)、護(hù)人員在登記簿簽收。9. 病理科已發(fā)出的病理學(xué)診斷報(bào)告書被遺失時(shí)，一般不予補(bǔ)發(fā)。必要時(shí)，由所在 科室臨床醫(yī)師申請(qǐng)，

47、科主任簽字后， 報(bào)醫(yī)務(wù)處審批同意后， 經(jīng)病理科主任同意可 以抄件形式補(bǔ)發(fā)。十九、病理科會(huì)診制度1. 診斷組每組有特殊或疑難病理切片，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或其他組會(huì)診，并可組織全科 討論。2. 若全科討論意見不同，科請(qǐng)專家會(huì)診，每周一次。3. 定期請(qǐng)外院專家會(huì)診。4. 由具有高級(jí)職稱的病理醫(yī)師接受病理科內(nèi)、外的病理會(huì)診。5. 接受外院的病理會(huì)診時(shí)，由會(huì)診的病理醫(yī)師簽發(fā)會(huì)診意見，并留取病理檢查記 錄單，登記歸檔。6. 加做相關(guān)技術(shù)檢測(cè)方能做出診斷的會(huì)診病例，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病理學(xué)會(huì)診咨詢意見書中予以說明，并向患方適當(dāng)解釋。二十、病理診斷及制片質(zhì)量考核制度1每季度由科主任指定專人負(fù)責(zé)以下考評(píng)工作1）隨機(jī)抽取 20

48、 份病理報(bào)告檢查以下幾方面：1）報(bào)告書寫及及時(shí)發(fā)出是否按規(guī)范要求。2）字跡清晰，有無涂改。3）有無執(zhí)行初查及復(fù)查制度、疑難病例會(huì)診。4）簽發(fā)報(bào)告人親筆簽名。（2）隨機(jī)抽取 20 份冷凍切片與石蠟切片病理診斷報(bào)告切片， 檢查 是否符合率 90%、報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。（3）隨機(jī)抽取 20 份細(xì)胞學(xué)與活檢或手術(shù)標(biāo)本報(bào)告及切片， 檢查符合率及報(bào)告發(fā)出是否及時(shí)，并查找分析原因。（4）隨機(jī)抽取 20例組織切片， 檢查切片質(zhì)量優(yōu)級(jí)率及優(yōu)良率， 并查找分析原因。（5）免疫組化染色結(jié)果評(píng)定。2以上考評(píng)結(jié)果交科主任查閱并簽字，并在科室會(huì)議上總結(jié)，提出整改措施。二十一、病理科差錯(cuò)事故登記制度1. 病理

49、科醫(yī)、技人員在工作中應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分冊(cè)的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生。2. 嚴(yán)格按醫(yī)院差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度行事，科內(nèi)建立預(yù)防差錯(cuò)事故小組，由科主任負(fù)責(zé)，由診斷組與技術(shù)組負(fù)責(zé)人參加。3. 一旦發(fā)生差錯(cuò)事故，當(dāng)事人應(yīng)立即向組長，科主任匯報(bào)情況，情節(jié)嚴(yán)重者及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。4. 要求保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，科主任立即組織科內(nèi)力量，研究采取補(bǔ)救方法，以減少損失，5. 及時(shí)組織有關(guān)人員弄清情況，分析原因，明確責(zé)任，吸取教訓(xùn)制定避免發(fā)生類似事件措施。6. 根據(jù)具體情況，有關(guān)人員在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)或檢查，視情節(jié)嚴(yán)重程度及損失大小，扣發(fā)獎(jiǎng)金。7. 建立病理科差錯(cuò)事故登記本，逐月進(jìn)行核對(duì)登記，并定期分析總結(jié)上報(bào)

50、8. 定期進(jìn)行防差錯(cuò)及安全教育，獎(jiǎng)罰有關(guān)人員二十二、病理科安全管理制度1. 依據(jù)醫(yī)院下發(fā)的各項(xiàng)安全管理規(guī)章制度，制定病理科安全管理制度。全科醫(yī)、技人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行本規(guī)定。2. 貫徹預(yù)防為主、消防結(jié)合的方針，執(zhí)行醫(yī)院頒布的各項(xiàng)消防管理規(guī)章制度。貫 徹安全消防崗位責(zé)任制， 誰主管誰負(fù)責(zé)， 誰在崗誰負(fù)責(zé)。 參加院里組織的各項(xiàng)有 關(guān)安全防火內(nèi)容學(xué)習(xí)， 掌握消防知識(shí)和滅火器材的使用。 發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)情能夠及時(shí)報(bào)警、 及時(shí)撲救。3. 科內(nèi)使用的各種化學(xué)試劑尤其是易燃易爆、 有毒和腐蝕性物品， 設(shè)有專人保管， 限量存放?？剖掖蟛糠只瘜W(xué)試劑存放在醫(yī)院的危險(xiǎn)品倉庫儲(chǔ)存， 有關(guān)管理遵照“醫(yī) 院危險(xiǎn)品管理及危險(xiǎn)品出入

51、庫登記制度”。4. 本科取材、 染色、切片、 免疫組化等實(shí)驗(yàn)室， 檔案室， 庫房和診斷室均嚴(yán)禁煙、 火，并配備滅火器材，定期更換保證使用有效。5. 本科實(shí)驗(yàn)室、診斷室、檔案室和庫房等的安全日查工作落實(shí)到專人負(fù)責(zé)，工作 人員離開房間做到隨手關(guān)門，每日下班前設(shè)安全檢查員檢查門、窗、水、電、空 調(diào)等，并按規(guī)定做好的日查表每日填寫。6. 全科醫(yī)、技人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、嚴(yán)格執(zhí)行新近頒布的臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué) 分冊(cè)有關(guān)內(nèi)容，盡快熟悉本崗各項(xiàng)操作規(guī)程， 做好醫(yī)療事故、 差錯(cuò)的防范工作7. 科內(nèi)貴重儀器設(shè)備設(shè)有專人管理、負(fù)責(zé)，并做好使用登記。二十三、病理科科會(huì)制度1. 每周開科會(huì)一次，在星期一下午 1 點(diǎn)，要求全

52、科工作人員參加2. 科會(huì)內(nèi)容：1) 傳達(dá)院周會(huì)內(nèi)容。2) 報(bào)告一周的工作情況，以及存在問題。3) 表揚(yáng)好人好事，批評(píng)不良現(xiàn)象。4) 討論有關(guān)科室的工作5) 布置和安排下周工作。6) 進(jìn)行年終總結(jié)和下一年度主要工作計(jì)劃。7) 安排科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。3. 學(xué)習(xí)內(nèi)容：1) 醫(yī)生組：討論北京市每月病理討論會(huì)病歷，討論本科疑難病歷，專業(yè)講課，準(zhǔn)備科外及院外的專業(yè)活動(dòng)，傳達(dá)外出學(xué)習(xí)和學(xué)術(shù)會(huì)議的精神。2) 技術(shù)員組：學(xué)習(xí)有關(guān)的新技術(shù)。3. 按內(nèi)容事先組織有關(guān)人員進(jìn)行準(zhǔn)備。4. 指定專人做好會(huì)議記錄。二十四、 病理科室工作量統(tǒng)計(jì)制度1. 全科主要工作量由科主任指定專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)計(jì)的內(nèi)容：活檢、尸檢、細(xì)胞學(xué)、冷凍

53、、特染、免疫組化、切片質(zhì)量、蠟塊、切片數(shù)量、外院會(huì)診、尸檢率等。2. 科里負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)的同志必須在每月 4 號(hào)前作出統(tǒng)計(jì)報(bào)表交科主任簽字后， 再報(bào)院統(tǒng)計(jì)室。二十五、病理科考勤制度1.病理科所有工作人均參加考勤。2. 遵守勞動(dòng)紀(jì)律，不遲到、不早退，堅(jiān)守工作崗位。3. 不擅離工作崗位，離崗半小時(shí)以上應(yīng)向科內(nèi)(或周圍同志)說明去向。4. 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定之考勤制度，休假以不影響工作為原則，科內(nèi)人員若請(qǐng)假需 事先向有關(guān)組長和科主任提出， 做好工作安排， 獲準(zhǔn)假后方可休假， 并通知考勤 員登記。5. 按時(shí)向醫(yī)院上報(bào)考勤情況。6. 違反以上規(guī)定，根據(jù)醫(yī)院有關(guān)條例扣發(fā)獎(jiǎng)金。二十六、病理科危急報(bào)告制度及應(yīng)急工作預(yù)

54、案1.冷凍切片機(jī)：（ 1）、如果遇到冷凍切片機(jī)不能使用時(shí)，應(yīng)及時(shí)向科主任和醫(yī)務(wù)處匯報(bào)，與其他醫(yī)院聯(lián)系，協(xié)助做冷凍。（ 2）、如遇到冷凍切片難切時(shí)，應(yīng)向技師長說明情況，及時(shí)調(diào)整。2.組織脫水機(jī)：如果組織脫水機(jī)在夜間突發(fā)故障時(shí)，首先看組織塊停在脫水機(jī)哪 一個(gè)程序中，停了多長時(shí)間，檢查組織塊是否干燥，然后采用手工程序脫水。3. 組織塊包埋時(shí)要特別小心，尤其是小組織，更應(yīng)該以謹(jǐn)慎態(tài)度對(duì)待。如果遇到 小組織丟失情況，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)到科里和院里。4.地下檔案室如遇雷雨天氣進(jìn)水后，應(yīng)立即報(bào)告科里和院里。5. 病理科日常工作有排班制度，應(yīng)急工作主要包括周六、日及節(jié)假日的冷凍切片 及尸體解剖工作，如遇上述情 況，請(qǐng)

55、按以下安排執(zhí)行：6. 周六、日如有緊急情況，則以周一值班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。7. 節(jié)假日如有緊急情況，則按節(jié)假日排班的醫(yī)師及技術(shù)人員為主。8. 如有特殊情況，值班醫(yī)師應(yīng)向科主任及時(shí)匯報(bào)，以便及時(shí)安排調(diào)整。二十七、病理科質(zhì)量管理小組的組成和職能一.病理科質(zhì)量小組的組成：由病理科主任、技術(shù)組長和教學(xué)干事組成。二.質(zhì)量管理小組的職能：1定期檢查（每季度）病理科病理切片的優(yōu)良率。2定期檢查（每季度）冷凍切片診斷的復(fù)合率。3定期檢查（每季度）小標(biāo)本與大體標(biāo)本診斷的復(fù)合率。4定期檢查（每季度）細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確率。5檢查各類病理報(bào)告完成的時(shí)間（冷凍切片、免疫組化、特殊染色、細(xì)胞學(xué)、尸檢）。6定期抽查病理報(bào)

56、告完成質(zhì)量7檢查各類病理資料是否按期歸檔8制定和修訂病理科各類技術(shù)操作常規(guī)和診斷常規(guī)。9制定和修訂病理科各類技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)。10制定和修訂病理科各類管理常規(guī)和管理標(biāo)準(zhǔn)。11制定和修訂病理科技術(shù)操作流程和病理診斷流程。12制定和修訂病理科醫(yī)療設(shè)備操作和維護(hù)常規(guī)。13負(fù)責(zé)科室醫(yī)療安全方面的工作。14負(fù)責(zé)醫(yī)療文件的收集、整理和歸檔。15負(fù)責(zé)處理病理科與相關(guān)科室的醫(yī)療糾紛。16負(fù)責(zé)處理病理科與病人的醫(yī)療糾紛。17負(fù)責(zé)病理科工作量的統(tǒng)計(jì)和病理科醫(yī)療質(zhì)量總結(jié)的報(bào)告18負(fù)責(zé)病理科檔案的管理和指導(dǎo)工作。19負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備購置和論證。20負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安裝和驗(yàn)收。21負(fù)責(zé)病理科臨床教學(xué)基地的各項(xiàng)工作。22負(fù)責(zé)對(duì)病理科醫(yī)