內(nèi)科完整病歷

1、病歷記錄姓名年齡性別： 出生地：民族：漢族 職業(yè)：務農(nóng) 聯(lián)系方式：住址婚姻：已婚病史陳述者：患者本人入院日期： 2021-12-06 記錄日期： 2021-12-15 主訴： 咳嗽、痰血 2 月余?，F(xiàn)病史： 患者訴 2021年 9月 20日無明顯誘因出現(xiàn)輕咳，咳少量白色稀薄痰，感乏力， 否認發(fā)熱、畏寒、盜汗，否認胸悶、胸痛、氣促，否認聲嘶、嗆咳。 5 日后，清晨發(fā)現(xiàn)痰中 帶血絲，暗紅色，無咯血，之后間斷性出現(xiàn)痰血，否認咳嗽加重、痰量增加情況。 10 月 20 日患者就診于xxxx，查肺部CT示：左肺上葉少許感染性病變，建議治療后復查。遂予抗 生素具體不詳抗感染治療半月，咳嗽、咳痰無明顯好轉，遂

2、就診于我院門診，復查肺 部CT示氣管左側壁旁結節(jié)，縱隔及左肺門淋巴結腫大，性質(zhì)待定，建議纖支鏡檢查。11月28日支氣管鏡左肺上葉上部新生物活檢， 病理示：符合小細胞肺癌。 12月 1日患者咳嗽次數(shù) 較前增加， 痰量較前增多，咳黃綠色濃稠痰， 痰中帶血絲，現(xiàn)患者為進一步治療就診于我院 門診，門診以“肺小細胞癌收治我院。患者精神睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，體重無明顯減輕。既往史 ：“高血壓 16 年，口服硝苯地平 10mg bid 控制血壓，血壓控制可。否認肝炎、 結核、瘧疾病史，否認心臟病、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史。否認手術、外傷、輸血 史，否認藥物、食物過敏史，預防接種史不詳。系統(tǒng)回

3、憶：呼吸系統(tǒng)：咳嗽、痰血 2 月余，否認呼吸困難、咯血、發(fā)熱、盜汗、與肺結核患者密 切接觸史等。循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 16 年，否認心悸、氣促、咯血、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、暈厥、水腫、 動脈硬化、心臟疾病、風濕熱病史。消化系統(tǒng)：否認腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸及腹瀉、便秘。 泌尿系統(tǒng)：否認尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋漓，尿色正常，否認水腫、腎毒性 藥物應用史、鉛汞化學毒物接觸史或中毒史以及下疳、淋病、梅毒等性病傳播史。造血系統(tǒng)：否認頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點、紫癜、血腫，無反復鼻出血、牙齦 出血、骨骼痛，否認化學藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：否認畏寒、怕熱、多汗、

4、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、 視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)及第二性征改變。神經(jīng)系統(tǒng)：否認頭痛、失眠或意識障礙、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、 記憶力及智力減退。運動系統(tǒng)：有腰椎間盤突出及雙下肢沉重感，無關節(jié)腫痛、運動障礙、肢體麻木、痙 攣、萎縮、癱瘓史等。個人史： 生于湖南省岳陽市華容縣，否認客居史，務農(nóng)，否認血吸蟲疫水接觸史，吸 煙 20 余年，平均 30 支 / 天，已戒煙 6 年，否認無飲酒史，否認毒物接觸史?；橛?：23 歲結婚，配偶健在，育有 3女，均體健。家族史： 父母已故，兄弟姐妹健在，否認家族遺傳病史。體格檢查體溫：36.6 C 脈搏：89次/分呼

5、吸：19次/分血壓：151/82mmHg一般情況 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，精神尚可，自主體位，無異常 步態(tài)，查體合作，問答切題皮膚黏膜 全身皮膚黏膜未見黃染，皮膚顏色正常，彈性好，無溫度升高或降低，無皮 疹、出血，無蜘蛛痣，無皮膚潰瘍，無頭發(fā)、眉毛脫落，全身淺表淋巴結未觸及腫大，無瘺 管。淋巴結 耳前、耳后、乳突區(qū)、枕后、頜下、頦下、頸前三角、頸后三角、鎖骨上窩、 腋窩、滑車上、腹股溝、腘窩等處淺表淋巴結無腫大。頭部 頭顱無畸形，無壓痛，無腫塊，頭皮無脫屑。眼部 眉毛無脫落，雙眼瞼無浮腫、蒼白、硬結、瘢痕，瞼緣無內(nèi)、無外翻、無倒睫， 睫毛根部無膿痂、潰瘍，雙側瞼裂對稱，閉合功能

6、正常，結膜光滑、無充血及水腫、無乳頭 肥大、無濾泡增生、無瘢痕形成、無潰瘍，眼球活動自如，無突出，無震顫，無斜視，無壓 痛，角膜透明、光滑、無出血、云翳、白斑，無新生血管生成，鞏膜瓷白色，無黃染、出血， 無壓痛，雙側瞳孔大小約 3cm,等大等圓，居中，邊緣整齊，對光反射靈敏耳部 耳廓無畸形，雙側對稱，無瘢痕，無附耳，無瘺管，牽拉無疼痛，外耳道無溢膿， 乳突無壓痛,聽力粗試無障礙鼻部 鼻無畸形,通氣良好,鼻中隔無偏曲,無鼻翼扇動,無異常分泌物,鼻竇區(qū)無壓痛。口腔 口腔無異味,口唇紅潤,無蒼白、發(fā)紺,無枯燥、皸裂,無腫痛,無上唇裂開畸 形,唇周皮膚無皰疹、潰瘍、疼痛,口腔黏膜光滑,顏色正常,無出血

7、點,無白色凝乳狀斑 塊,無黑色素沉著,無黏膜潰瘍,牙乳白色,齒列齊,無缺齒、齲齒,無殘根、殘冠,無牙 石,無義齒,咬合正常,牙齦粉紅色,質(zhì)韌,無發(fā)紅、腫脹,無增生,無萎縮,無出血,齒 槽無溢膿,無色素沉著,無鉛線,無瘺管。伸舌居中,無震顫,無運動、感覺異常,舌苔顏 色正常,無溝裂、潰瘍,舌乳頭無腫脹、消失,舌體無腫塊、畸形,咽部無充血、腫脹,無 枯燥、隆起,無膿痂、潰瘍,無假膜、異物,雙側扁桃體無腫大,無充血及異常分泌物,腮 腺無腫大,腮腺導管開口正常。頸部 頸部兩側對稱,活動自如,頸軟無抵抗,頸靜脈無充盈,頸動脈無異常搏動,頸 淋巴結無異常腫大,氣管居中,肝頸靜脈回流征陰性,甲狀腺雙側對稱,

8、無腫大,外表光滑 無結節(jié),無震顫、壓痛,無血管雜音。胸部 胸廓兩側對稱,無畸形,未見膨隆及凹陷,前后徑與橫徑比約為1:1.5 ,肋間隙無凹陷及膨隆,胸骨無壓痛、扣痛,胸壁靜脈未見,胸壁無壓痛及皮下捻發(fā)感。腋窩淋巴結 及鎖骨上淋巴結未觸及腫大。肺部視診 19 次/分,節(jié)律均勻整齊,無異常呼吸運動觸診 雙側呼吸運動對稱,語音震顫無增強或減弱,無胸膜摩擦感。叩診 雙肺叩診清音,肺下界叩診如下：肩胛線：右 10肋間,左 10 肋間；鎖骨中線：右6肋間，左6肋間；腋中線：右8肋間，左8肋間；肺下界移動度：右 6.5cm，左7.0cm，聽診 雙肺聽診清音，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，無異常呼吸音，語音傳導

9、無增強 或減弱,未聽到胸膜摩擦音。心臟視診心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm，搏動范圍直徑約 2.0cm ,觸診心尖搏動，心前區(qū)無搏動，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感聽診 心率89次/分，律齊，心音正常，無心臟雜音，無心包摩擦音叩診右側(cm)肋間左側(cm)2n33出4.54IV6V8.5腹部視診 平坦，無膨隆及凹陷，無腹式呼吸運動增強或減弱，無腹壁靜脈曲張，無胃腸形 及蠕動波，未見腹紋、瘢痕及疝，腹壁皮膚顏色正常， 無瘀點瘀斑，無出血，無潰瘍、瘢痕， 無痿管，觸診 腹軟，無腹肌緊張，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腹部包塊，無液波震顫，肝、 脾及膽囊肋下未觸及，雙腎未捫及，膀胱

10、未觸及，Murphy s征陰性叩診 鼓音，肋脊點、肋腰點無壓痛，肝及雙腎區(qū)無叩擊痛，腹部移動性濁音陰性，肝 濁音界叩診如下：肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，右腋中線第 7肋間，右肩胛線第10肋間，肝下界位于右季肋下緣，右腋中線第10肋間。聽診 腸鳴音正常，4次/分，無震水音、搔彈音，未聞及血管雜音。生殖系統(tǒng) 肛門、外生殖器正常。脊柱及四肢 脊柱無畸形，無壓痛，無強直，活動自如。四肢無疼痛，無肌肉萎縮，無 骨折，無杵狀指(趾)，全身關節(jié)無畸形，無紅腫、壓痛，無積液，無活動受限。雙下肢無 浮腫，雙下肢皮膚無色素沉著，無瘀點瘀斑，無潰瘍、瘢痕，無靜脈曲張。神經(jīng)系統(tǒng)四肢肌力、肌張力正常，肱二頭肌反射、肱

11、三頭肌反射、膝反射、腱反射正常，腹壁反射正常，提睪反射正常。生理反射存在，克尼格征(-),布魯金斯基征(-),巴賓斯基征(-),奧本漢姆征(-),霍夫曼征(-)。實驗室檢查1. 肺部CT平掃+增強(2021-11-8，我院門診)：(1) 氣管左側壁旁結節(jié)，縱隔及左肺門淋巴結腫大，建議纖支鏡檢查。(2) 左肺及右下肺多發(fā)小結節(jié)，性質(zhì)待定，建議追觀復查。(3) 脂肪肝。2. 病理診斷(1041988) (2021-11-13，我院門診):左肺上葉上部新生物活檢組織1粒，芝麻大。鏡下均符合肺小細胞癌(氣管結節(jié)活檢)組織 2粒，芝麻-米粒大。免疫組化:CK( +) , TTF (+) ,CD56( +

12、) , Syn (土)，CgA(-) ,LAC( -) ,Vim (-), CK5/6 (-) ,P40 (-) , NapsinA (-) ,CK7 (-) ,Ki-67(85%。病歷摘要(1) 老年男性，66歲，病程2月余。(2) 臨床表現(xiàn)：咳嗽、痰血2月余，確診小細胞肺癌 8天。(3) 既往：有“高血壓病史 16年，目前口服硝苯地平 10mg bid控制血壓，血壓控制可， 否認肝炎、結核、瘧疾病史，否認心臟病、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認手術、 外傷、輸血學，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。(4) 查體：體溫36.6 C,脈搏19次/分，呼吸19次/分，血壓151/82mm

13、Hg未捫及全身淺 表淋巴結，無唇發(fā)紺，無咽部充血。左上肺呼吸音低，余肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音及 胸膜摩擦音。心率 89次/分，律齊， 心音無明顯增強或減弱， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，無胃腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及腹部 包塊，肝、脾肋緣下未觸及，雙下肢無水腫、杵狀指(趾) 。( 5)輔助檢查 ：1. 肺部CT平掃+增強(2021-11-8，我院門診)：(1)氣管左側壁旁結節(jié)，縱隔及左肺 門淋巴結腫大，性質(zhì)待定，建議纖支鏡檢查。 ( 2)左肺及右下肺多發(fā)小結節(jié)，性質(zhì)待定，建 議追觀復查。2. 病理診斷( 2021-11-13 ，我院門診) ：

14、(左肺上葉上部新生物活檢)組織 1 粒，芝麻 大。鏡下均符合肺小細胞癌(氣管結節(jié)活檢)組織 2 粒，芝麻 - 米粒大。3. 免疫組化 ： CK(+) , TTF(+) ,CD56 (+) , Syn () ,CgA(-) ,LAC(-) ,Vim(-) , CK5/6(- ) ,P40( -) , NapsinA ( -) ,CK7(-) ,Ki-67(85%)。診斷：1、原發(fā)性支氣管肺癌(左上肺中央型小細胞癌川a期)2 、高血壓病 2 級(中危組)診斷依據(jù)：1 、老年男性，咳嗽、痰血 2 月余， “抗生素 (具體不詳)抗感染治療半月，咳嗽、咳 痰無明顯好轉，遂就診于我院門診2、肺部CT示(2021-11-8，我院門診)：氣管左側壁旁結節(jié)， 縱隔及左肺門淋巴結腫大。 左肺及右下肺多發(fā)小結節(jié)，性質(zhì)待定，建議追觀復查。支氣管鏡病理( 2021-11,28 ，我院) ： 左肺上葉上部新生物活檢符合小細胞肺癌。 鑒別診斷：患者病理診斷明確，無需鑒別。3 、免疫組化 ：CK( +) ,TTF( +) ,CD56( +) , Syn(),Cg