ICU患者營養(yǎng)支持與護(hù)理

1、v 營養(yǎng)支持基本概述營養(yǎng)支持基本概述v ICU ICU患者代謝特點(diǎn)患者代謝特點(diǎn)v ICU ICU患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險篩查v ICU ICU患者營養(yǎng)需要患者營養(yǎng)需要v 腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑 v ICU ICU患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理患者的血糖及代謝應(yīng)激調(diào)理v ICU ICU患者營養(yǎng)支持的護(hù)理患者營養(yǎng)支持的護(hù)理營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉 發(fā)展于20世紀(jì)下半葉 v臨床營養(yǎng)支持臨床營養(yǎng)支持為為ICUICU治療的三大支柱技術(shù)之一，與治療的三大支柱技術(shù)之一，與ICUICU技技術(shù)、器官移植并稱術(shù)、器官移植并稱2020世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展里程碑里程碑 過剩過剩

2、通常描述蛋白質(zhì)通常描述蛋白質(zhì)- -能量營養(yǎng)不良能量營養(yǎng)不良, ,為能量或蛋白為能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，常常造成特異性的營養(yǎng)缺乏癥狀。癥狀。 描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營描述因疾病或手術(shù)造成的急性或潛在的營養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的養(yǎng)代謝受損，可能因有或無營養(yǎng)支持帶來更好或更差的臨床結(jié)局臨床結(jié)局Hill GL. JPEN,1992,16:197 H. Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Ent

3、eral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186 流行病學(xué)流行病學(xué)( (營養(yǎng)不足）營養(yǎng)不足）v住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40-60%40-60%v年齡年齡7575歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率歲住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率65%65%v呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率呼吸道疾病營養(yǎng)不良發(fā)生率45%45%v惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率惡性腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率85%85%vICUICU患者營養(yǎng)不良發(fā)生率患者營養(yǎng)不良發(fā)生

4、率40-100%40-100%營養(yǎng)不良在營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5

5、):355-373.ICU患者患者營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療需要營養(yǎng)支持治療促進(jìn)傷口愈合減少損傷的分解代謝反應(yīng)改善消化道結(jié)構(gòu)改善臨床結(jié)果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關(guān)花費(fèi)Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.v 與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重病人中脂肪機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在

6、危重病人中脂肪的利用也受到了限制。的利用也受到了限制。v 危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期： 合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代合并水、電解電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，代謝性酸中毒謝性酸中毒機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營養(yǎng)支持所改變v 在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂養(yǎng)支持的目的，反而會引起更多的代謝紊亂中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)早期早期l側(cè)重于對熱側(cè)重于對

7、熱卡和多種基卡和多種基本營養(yǎng)素的本營養(yǎng)素的補(bǔ)充補(bǔ)充現(xiàn)代現(xiàn)代l超越了以往提供能量、恢復(fù)超越了以往提供能量、恢復(fù)“正正氮平衡氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理藥理學(xué)營養(yǎng)學(xué)營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。危重病治療的重要組成部分。v重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持養(yǎng)支持v重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始v重癥患者的營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐重癥患者的營養(yǎng)支

8、持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力受能力 嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高嚴(yán)重肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重高血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施血糖未得到有效控制情況下，營養(yǎng)支持很難有效實(shí)施中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)v營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估 主觀癥狀和體格檢查：主觀癥狀和體格檢查：食欲、有無進(jìn)食和吞食欲、有無進(jìn)食和吞咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等咽困難、味嗅覺異常、腹脹腹瀉等 人體測量人體測量：體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍體重、體重指數(shù)、皮褶厚度和臂圍 實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：血漿白蛋白（血漿白蛋白（30g/l30g/l）、凈蛋白）、

9、凈蛋白利用率、肌酐身高指數(shù)、利用率、肌酐身高指數(shù)、3-3-甲基組氨酸、免疫功甲基組氨酸、免疫功能能營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估人體測量體重體重：最簡單、最直接可靠的方法，總體上反映人 體營養(yǎng)狀況。北方理想體重（kg）=身高(cm)-1500.6+50南方理想體重（kg）=身高(cm)-1500.6+48標(biāo)準(zhǔn)測量方法：晨起時，空腹，排大小便后，拙內(nèi)衣褲測定。體重減少：是營養(yǎng)不良的最重要指標(biāo)之一應(yīng)結(jié)合內(nèi)臟功能的測定指標(biāo)（握力、血漿蛋白）綜合評估。v（五）氮平衡（五）氮平衡（NBNB）v按下列公式計(jì)算按下列公式計(jì)算vNB=NB=攝入氮量（攝入氮量（g/dg/d）- -尿中尿氮量（尿中尿氮量（g/dg/d）+3+

10、3v1 1克蛋白質(zhì)中含有克蛋白質(zhì)中含有16%16%的氮的氮v+3+3指糞氮、體表丟失氮及非蛋白氮指糞氮、體表丟失氮及非蛋白氮營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估v（六）血漿氨基酸譜（六）血漿氨基酸譜v營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同營養(yǎng)不良時，血漿總氨基酸值明顯下降，但不同種類氨基酸濃度下降并不一致。種類氨基酸濃度下降并不一致。v必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯必須氨基酸下降較非必須氨基酸更明顯v非必須氨基酸非必須氨基酸/ /必須氨基酸必須氨基酸3 3，可考慮蛋白質(zhì)營，可考慮蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良養(yǎng)不良營養(yǎng)風(fēng)險篩營養(yǎng)風(fēng)險篩查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、簡便方法，查由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行的快速、簡便方法，決定

11、是否需要制訂營養(yǎng)計(jì)劃決定是否需要制訂營養(yǎng)計(jì)劃營養(yǎng)評定營養(yǎng)評定由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體由營養(yǎng)專業(yè)人員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃，功能等進(jìn)行全面檢查，用于制訂營養(yǎng)支持計(jì)劃，考慮適應(yīng)證和可能的副作用考慮適應(yīng)證和可能的副作用v營養(yǎng)風(fēng)險營養(yǎng)風(fēng)險 基于機(jī)體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床基于機(jī)體本身的營養(yǎng)狀態(tài)，結(jié)合因臨床疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)代疾病的代謝性應(yīng)激等因素所造成營養(yǎng)代謝及功能障礙的風(fēng)險。謝及功能障礙的風(fēng)險。 能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風(fēng)險并籍此能夠動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風(fēng)險并籍此判斷有無進(jìn)一步發(fā)生營養(yǎng)不足的危險。判斷有無進(jìn)一步發(fā)生營養(yǎng)不足的危險。疾

12、病嚴(yán)重程度營養(yǎng)需要量增加沒有：0分正常營養(yǎng)量輕度：1分營養(yǎng)量輕度提高：髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥、肝硬化、血液透析、糖尿病、一般腫瘤患者中度：2分營養(yǎng)量中度增加：腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液惡性腫瘤重度：3分營養(yǎng)量明顯增加：顱腦損傷、骨髓移植、大于APACHE10分的ICU患者0分正常營養(yǎng)狀態(tài) 輕度（1分）3個月內(nèi)體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的5075中度（2分）2個月內(nèi)體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的2550 或BMI18.5-20.5伴有一般情況差重度（3分）1個月內(nèi)體重丟失5%（3個月內(nèi)體重下降15）或BMI 18.5 并伴有一般情況差或者前一周食物攝入為正常

13、需要量的025 3項(xiàng)問題任一個符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)項(xiàng)問題任一個符合就按照其分值，幾項(xiàng)都有按照高分值為準(zhǔn)v總評分與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系總評分與營養(yǎng)風(fēng)險的關(guān)系 總評分總評分 3 3分分者重度營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良可能，者重度營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良可能，即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持即應(yīng)該使用營養(yǎng)支持 總評分總評分310%-15%10%-15% BMI18.5BMI18.5 NRSNRS 3 3分或分或SGA CSGA C級評分級評分 血漿白蛋白血漿白蛋白30g/l(1212小時小時 v對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為對危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要第一需要 v營養(yǎng)液的容量應(yīng)根

14、據(jù)病情及每個病人具體需要，營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根綜合考慮每日液體平衡與前負(fù)荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整據(jù)需要予以調(diào)整vCRRTCRRT時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血時水、電解質(zhì)等丟失量較大，應(yīng)注意監(jiān)測血電解質(zhì)電解質(zhì)v每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷鈣、鎂、磷v推薦意見推薦意見5: 5: 維生素與微量元素應(yīng)作為重癥維生素與微量元素應(yīng)作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及病人營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDSARDS病人，應(yīng)適當(dāng)增加抗氧化維生素（病人，應(yīng)

15、適當(dāng)增加抗氧化維生素（C C級）級）及硒的補(bǔ)充量（及硒的補(bǔ)充量（B B級）級） 可添加可添加VitCVitC、VitEVitE和和-胡蘿卜素等抗氧胡蘿卜素等抗氧化物質(zhì)化物質(zhì) -2006中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南v維持和改善腸粘膜屏障功能維持和改善腸粘膜屏障功能v促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)促進(jìn)腸蠕動功能的恢復(fù)v加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán)v促進(jìn)胃腸道激素的分泌促進(jìn)胃腸道激素的分泌v營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟營養(yǎng)物質(zhì)中的營養(yǎng)因子直接進(jìn)入肝臟黎介壽, 中國臨床營養(yǎng)雜志 2003; 11(3):171-172.v胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正胃腸道功能存在（或部分存在）

16、，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)v只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng) v多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，多項(xiàng)臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是腸內(nèi)營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng) 經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；經(jīng)口攝食不能、不足或禁忌者；營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤等；膿毒癥、惡性腫瘤等；胃腸道

17、疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰胃腸道疾?。憾棠c綜合征、胃腸道瘺、炎性腸道疾病、胰腺疾病等；腺疾病等；其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。其它：術(shù)前、后的營養(yǎng)補(bǔ)充，肝、腎功能不全的患者等。只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實(shí)施時才考慮腸外營養(yǎng)Q：早期早期腸內(nèi)營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)與延遲延遲腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？腸內(nèi)營養(yǎng)，哪個更好？中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)v 當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸管過度擴(kuò)張，腸道血運(yùn)惡化，

18、甚至腸壞死、腸穿孔v 嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，嚴(yán)重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進(jìn)一步惡化等功能進(jìn)一步惡化v 對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫對于嚴(yán)重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)時停用腸內(nèi)營養(yǎng) v腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑 經(jīng)口經(jīng)口 管飼管飼鼻胃管鼻胃管鼻空腸鼻空腸經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic gas

19、trostomy, PEG)gastrostomy, PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJjejunostomy, PEJ）術(shù)中胃術(shù)中胃/ /空腸造口空腸造口經(jīng)腸瘺口經(jīng)腸瘺口v 經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者的患者 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：簡單易行 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼 吸道感染的發(fā)生率增加v 經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)

20、：返流與誤吸的發(fā)生率降低、 患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增 加 缺點(diǎn)缺點(diǎn)：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透 壓不宜過高中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)鼻空腸置管經(jīng)胃經(jīng)胃/空腸造口空腸造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑鼻胃管飼否鼻腸管飼是高度肺吸入風(fēng)險鼻胃(腸)管飼否胃造口術(shù)否空腸造口術(shù)是高度肺吸入風(fēng)險胃腸造口術(shù)是預(yù)測時間6周?管飼喂養(yǎng)v推薦意見推薦意見2 2：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高：對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（風(fēng)險的重癥病人

21、，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。（B B級）級） 減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生 提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量 縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間縮短達(dá)到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間 v分次給予：分次給予： 分次推注分次推注100-200ml100-200ml，10-20min10-20min完成完成 分次輸注：每次量在分次輸注：每次量在2-3h2-3h完成，間隔完成，間隔2-3h2-3hv連續(xù)輸注：連續(xù)輸注：20ml/h20ml/h起，逐漸維持滴速起，逐漸維持滴速100-120ml/h100-120ml/h 宜從少量開始，宜從少量開始，250-

22、500ml/d250-500ml/d，5-7d5-7d達(dá)到全量達(dá)到全量v推薦意見推薦意見3 3：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）：重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30304545 頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性 v在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：內(nèi)營養(yǎng)的耐受性： 對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml200ml、嘔吐）的病人，、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物可促胃腸動力藥物 腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃

23、度應(yīng)由稀到濃腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃 使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?否否胃腸是否有功能？胃腸是否有功能？經(jīng)口進(jìn)食經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80以上的營養(yǎng))有有消化吸收功能？消化吸收功能？腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)高高 血血 脂？脂？預(yù)消化配方預(yù)消化配方否否否否是是無無是是是是是是是是是是否否高高 血血 糖？糖？腸道功能問題？（腹瀉便秘）腸道功能問題？（腹瀉便秘）需要限制水的攝入需要限制水的攝入標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 配配 方方否否否否膳食纖維配方膳食

24、纖維配方低低 糖糖 配配 方方低低 脂脂 配配 方方高高 熱熱 卡卡 配配 方方腹瀉高血糖腹脹v應(yīng)激性高血糖 ICUICU中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象中普遍存在的一種臨床現(xiàn)象 直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素直接影響各類重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素v高血糖的發(fā)病原因 接受高熱卡膳：接受高熱卡膳：(6.288.37) (6.288.37) 10103 3kJ/LkJ/L 糖尿病糖尿病 高代謝或皮質(zhì)激素治療期間高代謝或皮質(zhì)激素治療期間 老年患者：糖耐量不足老年患者：糖耐量不足中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)彭承宏等, 中國實(shí)用外科雜志 1995; 15(6):362-364.v嚴(yán)格

25、控制血糖的意義 降低病死率降低病死率 ( (多器官功能衰竭引起的死亡多器官功能衰竭引起的死亡) ) 降低并發(fā)癥降低并發(fā)癥 ( (感染、膿毒血癥等等感染、膿毒血癥等等) ) 縮短機(jī)械通氣時間與住院時間縮短機(jī)械通氣時間與住院時間 降低住院總費(fèi)用降低住院總費(fèi)用中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)E理想的目標(biāo)血糖：理想的目標(biāo)血糖：6.1-8.3 mmol/Lv 密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生密切檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防止低血糖發(fā)生v 控制葡萄糖的攝入量與速度在控制葡萄糖的攝入量與速度在200g/d200g/dv 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖

26、波動營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動E任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平治療，嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生并應(yīng)避免低血糖發(fā)生中國重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見(2006)v 推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，推薦意見：任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強(qiáng)化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平嚴(yán)格控制血糖水平150mg/dl150mg/dl，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。，并應(yīng)避免低血糖發(fā)生。（A A級）級） 在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測血糖，及在實(shí)施強(qiáng)化胰島素治療期間，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測

27、血糖，及時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生時調(diào)整胰島素用量，防治低血糖發(fā)生 重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量重癥病人的營養(yǎng)支持中，葡萄糖常作為非蛋白質(zhì)熱量的主要組成部分的主要組成部分, ,葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響葡萄糖的攝入的量與速度，直接影響血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在血糖水平。一般情況下，葡萄糖的輸入量應(yīng)當(dāng)控制在200g/d 200g/d 營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波營養(yǎng)液的輸入應(yīng)當(dāng)注意持續(xù)、勻速輸注，避免血糖波動動 v同服治療藥物 抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群v營養(yǎng)不良或低蛋白血癥 小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降小腸絨毛數(shù)目和高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降v膳食因素 膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓v細(xì)菌污染 配制、輸送、室溫下時間