支氣管哮喘ppt

1、 是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T細胞、中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。 這種慢性炎癥導致氣道反應性增高，出現(xiàn)可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)可自行緩解或經(jīng)治療緩解。全球約1.6億患者我國患病率14發(fā)達國家高于發(fā)展中國家城市高于農(nóng)村約40患者有家族史不清楚多基因遺傳：易感性受基因因素和環(huán)境因素雙重影響：易患性 吸入性變應原：塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化硫、氨氣等 感染：細菌、病毒、原蟲、寄生蟲等 食物：魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等 藥物：心得安、阿司匹林等 氣他：氣候變化、運動、妊娠等

2、 免疫機制氣道炎癥氣道高反應性神經(jīng)機制 變應原 特異性抗體IgE 肥大細胞、嗜堿性粒細胞、巨噬細胞、單核細胞、嗜酸性粒細胞等 釋放多種活性介質(zhì) 結(jié)果：支氣管平滑肌收縮、粘液分泌增加、血管通透性增加、炎癥細胞浸潤等 由多種細胞特別是肥大細胞、嗜酸性粒細胞、T淋巴細胞參與，有50多種炎癥介質(zhì)和25種以上細胞因子相互作用的一種氣道慢性非特異性炎癥 氣道可逆性阻塞和氣道高反應的重要決定因素 ECF-A：MBP、ECP、EPO、EDN、PAF、LTC4 NCF-A:LT、PAF、PGS、氧自由基、溶酶體酶等 白三烯LTC4、LTD4、LTB4 前列腺素PGS：PGD2、PGE2、PGF2a、PGI2、T

3、X 內(nèi)皮素ETs 氣道反應性指氣道對各種化學、物理、生物藥物刺激的收縮反應 氣道高反應AHR：對正常不引起或僅引起輕度應答反應的刺激物出現(xiàn)過度的氣道收縮反應 原因：氣道炎癥；受體功能低下、膽堿能神經(jīng)興奮性增強和非腎上腺素非膽堿能NANC神經(jīng)抑制功能缺陷等有關(guān) 腎上腺素能神經(jīng) 膽堿能神經(jīng) 非腎上腺素非膽堿能NANC神經(jīng)環(huán)境因素環(huán)境因素遺傳易感個體遺傳易感個體炎癥細胞、細胞因炎癥細胞、細胞因子及炎癥介質(zhì)相互子及炎癥介質(zhì)相互作用作用神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡上皮細胞及氣道平滑上皮細胞及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常肌結(jié)構(gòu)功能異常氣道炎癥氣道炎癥氣道高反應性氣道高反應性環(huán)境激發(fā)因子環(huán)境激發(fā)因子癥狀性哮喘癥狀性哮

4、喘早期： 嗜酸性粒細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、中性粒細胞 纖毛上皮剝離，基底膜暴露 粘膜下水腫，微血管滲漏，杯狀細胞增生 平滑肌收縮 支氣管痙攣 后期： 上皮纖維化 平滑肌細胞增生，肌層增厚 新血管形成 結(jié)果：氣道重構(gòu)結(jié)果：氣道重構(gòu)常夜間、清晨發(fā)作長期性和反復發(fā)作性誘因癥狀癥狀 臨床表現(xiàn) 1.前驅(qū)癥狀 2.胸悶 3.咳嗽(CVA） 4.喘息、呼氣性呼吸困難 15%的患者FEV1下降到正常的50%時仍然感覺不到氣流受限。發(fā)作時：1.一般體征：呼吸加快、端坐呼吸、紫紺2.呼氣延長、雙肺哮鳴音。感染時有濕羅音，3.肺氣腫體征4.奇脈5.呼吸肌疲勞6.重癥哮喘 緩解時：無癥狀、體征體征體征關(guān)鍵是關(guān)鍵是“

5、可逆可逆”，癥狀和體征均，癥狀和體征均可逆可逆 運動誘發(fā)類型哮喘 藥物性哮喘（阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI、添加劑、造影劑） 職業(yè)性哮喘 痰液檢查 嗜酸性粒細胞增高 呼吸功能檢查 1、通氣功能檢測 阻塞性通氣障礙，呼氣流速指標顯著下降 FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF均減少 殘氣量、功能殘氣量、肺總量增加2、支氣管激發(fā)試驗（乙酰甲膽堿、組胺） 用以測定氣道反應性 適于FEV170正常預值病人 PEF或FEV1下降 20為試驗陽性3、支氣管舒張試驗（沙丁胺醇、特布他林） 用以測定氣道氣流可逆性 吸入支氣管舒張藥后， FEV1增加 12， 絕對值增加200ml為試驗陽性4、PEF及其

6、變異率測定 反映氣道通氣功能的變化 晝夜PEF變異率20，為陽性 動脈血氣分析 早期：呼吸性堿中毒，PaO2、PaCO2都降低 晚期：呼吸性酸中毒， PaCO2上升 胸部X線檢查 發(fā)作時有肺氣腫、過度充氣影像 合并感染肺紋理增加、炎性浸潤陰影 緩解期無異常 特異性變異原測定 體外檢測：血清IgE增高 在體試驗：皮膚變應原測試：陽性 吸入變應原測試：少用 診斷標準診斷標準1、反復發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理或化學性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)2、發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性、呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3、癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4、除外其他疾病引起5、臨

7、床表現(xiàn)不典型者至少應有下列三項中的一項：支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性；晝夜PEF變異率20。 符合上述符合上述1 14 4條或條或4 4、5 5條者，可條者，可以診斷為支氣管哮喘以診斷為支氣管哮喘1、急性發(fā)作期 指氣促、咳嗽、胸悶突然發(fā)生，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為特征，因接觸變應原或治療不當引起。 病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶可數(shù)分鐘內(nèi)危及生命 應正確評估，及時緊急治療 心源性哮喘 支氣管狹窄（肺癌、異物、復發(fā)性多軟骨炎） 肺嗜酸粒細胞浸潤癥 變態(tài)反應性支氣管肺曲霉菌病 變應性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合癥）哮喘急性發(fā)作時病情的程度哮喘急性發(fā)作

8、時病情的程度程度程度臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血氣分析血氣分析血氧血氧飽和度飽和度支氣管支氣管舒張劑舒張劑輕度輕度對日常生活影響不大，可平臥，對日常生活影響不大，可平臥，說話連續(xù)成句，步行、上樓時有說話連續(xù)成句，步行、上樓時有氣短。脈率氣短。脈率100次次/分，可有焦慮分，可有焦慮基本正?；菊?5%能被能被控制控制中度中度日常生活受限，稍活動便喘息，日常生活受限，稍活動便喘息，喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮喜坐位，講話時斷時續(xù)，有焦慮和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈和煩躁，哮鳴音響亮而彌漫。脈率率100120次次/分，有焦慮和煩躁。分，有焦慮和煩躁。PaO260-80mmHg PaCO245mmHg 91

9、%95%僅有部僅有部分緩解分緩解重度重度喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，喘息持續(xù)發(fā)作，日常生活受限，休息時亦喘，端坐前弓位，大汗休息時亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率淋漓，常有焦慮和煩躁。脈率120次次/分，常有焦慮和煩躁。分，常有焦慮和煩躁。PaO245mmHg 90%無效無效危重危重病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，病人不能講話，出現(xiàn)意識障礙，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，呼吸時，哮鳴音明顯減弱或消失，胸腹部矛盾運動。脈率胸腹部矛盾運動。脈率120次次/分分或變慢和不規(guī)則?；蜃兟筒灰?guī)則。PaO245mmHg90%無效無效2、慢性持續(xù)期 非急性發(fā)作期，但在相當多時間內(nèi)仍有不同頻度或不

10、同程度出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等）3、緩解期 癥狀、體征消失，肺功能恢復，持續(xù)4周以上哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重度分級哮喘慢性持續(xù)期病情嚴重度分級 分級分級哮喘發(fā)作頻度哮喘發(fā)作頻度 肺功能改變肺功能改變間歇間歇（第一級）（第一級）癥狀癥狀 每周每周1 1次，短暫發(fā)次，短暫發(fā)作，夜間哮喘癥狀作，夜間哮喘癥狀每每月月2 2次。次。FEVFEV1 18080預計值或預計值或PEF80PEF80個人最佳值，個人最佳值，PEFPEF或或FEVFEV1 1變異率變異率2020 輕度持續(xù)輕度持續(xù)（第二級）（第二級）癥狀癥狀每周每周1 1次，但次，但 每月每月2 2次次, ,但但 3030 重度持續(xù)重度持續(xù)（第

11、四級）（第四級）每日有癥狀，頻繁發(fā)作，每日有癥狀，頻繁發(fā)作，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀，體力活動受限體力活動受限F E VF E V1 1 6 0 % 6 0 % 預 計 值 或預 計 值 或 PEF60PEF3030 脫離變應原脫離變應原 藥物治療 1、支氣管舒張劑 2腎上腺素受體激動劑 短效（SABA）：沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅 長效（LABA）： 福莫特羅（3-5min起效 維持8-12h) 沙美特羅（30min起效 維持12h) 丙卡特羅 印達特羅 抗膽堿藥： 異丙托溴胺：M受體拮抗劑（愛全樂） 噻托溴胺：選擇性M1、M3受體拮抗劑（思力華、天晴速樂） 茶堿類 氨茶

12、堿口服，靜脈用于危重哮喘 控（緩）釋茶堿制劑用于夜間哮喘2、抗炎藥 糖皮質(zhì)激素 吸入：倍氯米松、布地萘德、福替卡松等 口服：潑尼松、潑尼松龍。 靜脈：琥珀酸氫化可的松、甲潑尼松、地塞米松 白三烯受體拮抗劑:扎魯司特、孟魯司特（阿司匹林哮喘、運動型哮喘、伴有過敏性鼻炎哮喘） 色苷酸鈉及尼多酸鈉：非糖皮質(zhì)激素抗炎藥 其他藥物：組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑 急性發(fā)作期的治療 輕度： 定時吸入 糖皮質(zhì)激素（200500ug） 間斷吸入 短效2受體激動劑效果不佳： 加用口服 2受體激動劑或茶堿， 或 抗膽堿藥吸入 中度： 吸入 糖皮質(zhì)激素（ 500100ug ） 規(guī)則吸入 2受體激素劑 或聯(lián)合 抗膽堿藥

13、可加用 LT拮抗劑， 口服 糖皮質(zhì)激素、氨茶堿靜脈注射（不能緩解者） 重度至危重度 持續(xù)霧化吸入2受體激動劑或 抗膽堿藥或 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇加 用LT拮抗劑靜滴 激素，病情控制后改口服 哮喘的長期治療哮喘的長期治療 間歇至輕度持續(xù)間歇至輕度持續(xù): : 吸入或口服2受體激動劑 或 口服小劑量茶堿 或 定量吸入小劑量激素（500ug） 中度持續(xù)中度持續(xù): 吸入激素（500100ug/d）或 吸入長效2受體激動劑或口服控釋片或 口服小劑量茶堿或LT拮抗劑、加用 抗膽堿藥 重度持續(xù)重度持續(xù): :吸入激素（1000ug/d） 規(guī)律吸入/口服2受體激動劑、茶堿控釋片或 2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿藥加用 L

14、T拮抗劑口服無效者：規(guī)律口服激素 免疫療法免疫療法 特異性免疫療法：脫敏療法 非特異性免疫療法：注射卡介苗、轉(zhuǎn) 移因子、疫苗、抗IgE抗體 哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可以考慮降級 一、護理評估 病史 1.患病及治療經(jīng)過 2.與哮喘有關(guān)的病因和誘因 3.心理-社會狀況 身體評估1.意識狀態(tài)2.皮膚和黏膜3.胸部體征 實驗室及其他檢查1.常規(guī)檢查2.動脈血氣分析3.特異性變應原的檢測4.痰液檢查5.肺功能檢查6.X線檢查1.氣體交換受損 與支氣管痙攣、氣道炎癥、氣道阻力增加有關(guān)。2.清理呼吸道無效 與支氣管黏膜水腫、分泌物多、痰液黏稠、無效咳嗽有關(guān)。3.知識缺乏：缺乏正確使用吸入器的相關(guān)

15、知識。 1.病人呼吸困難緩解，能進行有效呼吸。 2.能夠進行有效的咳嗽，排出痰液。 3.能夠正確使用霧化吸入器。1.環(huán)境與體位 脫離過敏原 提供安靜、舒適、清潔的環(huán)境 根據(jù)病情提供舒適的體位2.病情觀察 觀察癥狀 監(jiān)測血氣分析和肺功能 加強對急性期病人的監(jiān)護3.飲食護理 提供清淡、易消化、足夠熱量的飲食。 避免硬、冷、油煎食物。 不宜食用魚、蝦、蟹等。4.皮膚護理 保持身體清潔舒適5.氧療護理 遵醫(yī)囑吸氧，監(jiān)測動脈血氣。6.用藥護理 （1）2受體激動劑 按醫(yī)囑用藥，不宜長期規(guī)律、單一、大量使用。 宜與吸入激素等抗炎藥配伍使用。 注意心悸、骨骼肌震顫、低血鉀、心律失常等不良反應的發(fā)生 。（2）糖

16、皮質(zhì)激素 吸入藥物后立即用清水充分漱口 。 全身用藥不良反應-肥胖、糖尿病、高血壓、骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍等 口服用藥宜在飯后服用 。 氣霧吸入糖皮質(zhì)激素可減少其口服量。 不得自行減量或停藥 。（3）茶堿類 毒性反應:胃腸道、心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。 靜脈注射用藥：濃度不宜過高，速度不宜過快，注射時間宜在10分鐘以上。 慎用:發(fā)熱、妊娠、小兒或老年有心、肝、腎功能障礙及甲狀腺功能亢進者。 聯(lián)合用藥：合用西咪替?。浊杳纂遥?、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類藥物應減少用量。 緩釋片必須整片吞服 （4）其他 色苷酸鈉及尼多酸鈉：咽喉不適、胸悶、偶見皮疹，孕婦慎用。 抗膽堿藥：口苦或口干感，青光眼或前列腺肥大、妊娠早

17、期早期慎用。 白三烯調(diào)節(jié)劑：較輕微的胃腸道癥狀，少數(shù)有皮疹、血管性水腫、轉(zhuǎn)氨酶升高。 慎用引起哮喘的藥物，如阿司匹林。 7.心理護理 哮喘病人心理護理的重要性 哮喘病人的心理反應 哮喘病人的心理護理措施8 清理呼吸道無效1.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰2.補充水分：每日飲水25003000ml3.促進排痰： 霧化吸入、有效咳嗽、體位引流、吸痰等知識缺乏知識缺乏 正確使用吸入器是治療成功的關(guān)鍵。1.定量霧化吸入器（MDI） 介紹器具。 MDI使用方法：開蓋，搖勻，深呼氣，雙唇包住咬口，經(jīng)口吸氣,同時按壓噴藥，屏氣10秒，緩慢呼氣。2.干粉吸入器（1）都寶裝置 （2）準納器 1活動無耐力 與缺氧、呼吸困難有關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與呼吸困難、疲乏引起食欲下降有關(guān)。3焦慮 與哮喘是慢性疾病且反復急性發(fā)作有關(guān)。4潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、縱隔氣腫、肺心病等。1.疾病知識指導 通過健康教育，提高治療的依從性 2.避免誘發(fā)因素 避免攝入過敏的食物 避