胸腔積液和胸膜炎課件

1、胸腔積液和胸膜炎肺腎科胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎疾病概述l正常人的胸膜腔即壁層胸膜與臟層胸膜間的潛在間隙，含微量（315ml）的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤滑作用。液體的產(chǎn)生與吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。l當(dāng)出入胸膜腔水液失去平衡，入量超過吸收量就會(huì)產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion）。l胸膜炎（pleurisy）指壁層和臟層胸膜的炎癥。本病極為常見，診斷一般不難，但有時(shí)亦極復(fù)雜。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎疾病概述l胸膜為中胚層的漿膜，含有單層間皮細(xì)胞，被覆在胸內(nèi)壁和肺表面的結(jié)締組織上。在胸膜的結(jié)締組織內(nèi)，含有豐富的血管和淋巴管網(wǎng)。胸膜與胸內(nèi)臟器緊密相接，許多胸部結(jié)構(gòu)，包括骨骼的病變

2、，特別是肺部的炎癥、腫瘤和創(chuàng)傷，皆可直接累及胸膜，引起各種病變。胸外臟器的炎癥和腫瘤也可通過血行或淋巴道播散或轉(zhuǎn)移至胸膜。全身性的結(jié)締組織病、過敏性疾病、白血病、淋巴瘤等引起的胸膜反應(yīng)；充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征和全身營養(yǎng)不良所致的低蛋白血癥，均可引起胸腔積液。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎病因病理l【胸腔積液的動(dòng)力學(xué)】胸腔內(nèi)的液體經(jīng)胸膜毛細(xì)血管的動(dòng)脈端濾過，由于靜水壓的不同，約8090的液體從胸膜毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余部分的液體通過淋巴系統(tǒng)回到血液系統(tǒng)。濾過與再吸收兩者之間經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。Starling描述影響血管內(nèi)外水分運(yùn)動(dòng)的力量，說明液體的運(yùn)動(dòng)為濾過和再吸收力量間不平

3、衡的結(jié)果。液體的凈轉(zhuǎn)運(yùn)量與濾過系數(shù)成比例。其公式如下：液體運(yùn)動(dòng)濾過系數(shù)K（平均毛細(xì)血管靜水壓-平均毛細(xì)血管周靜水壓）-（血漿膠體滲透壓-毛細(xì)血管周膠體滲透壓） 。 胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎病因病理lAgostoni等應(yīng)用這一公式到壁層胸膜和臟層胸膜的毛細(xì)血管液體運(yùn)動(dòng)中去。正常人血漿含蛋白7g，具有膠體滲透壓約313kPa（32cmH2O）；微量胸液內(nèi)平均蛋白濃度為177g，若胸液蛋白具有與血漿蛋白同等的相對濃度，則胸液的膠體滲透壓約為056kPa（8cmH2O）。假定平均周身血管供應(yīng)壁層胸膜的毛細(xì)血管靜水壓為294kPa（30cmH2O），靜息肺容量的胸內(nèi)壓約-049kPa（-5cmH

4、2O），則可計(jì)算出作用于毛細(xì)血管壓力的總和，在靜息肺容量時(shí)產(chǎn)生的總流量。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎病因病理l壁層胸膜毛細(xì)血管的液體運(yùn)動(dòng)（30-（-5）-（32-58）=086kPa（88cmH2O），這有利于使液體從毛細(xì)血管出來。臟層胸膜，假定平均毛細(xì)血管靜水壓為107kPa（11cmH2O），則臟層胸膜毛細(xì)血管的液體運(yùn)動(dòng)=（11-（-5）-（32-58）-099kPa（102cmH2O），有利于從胸膜腔將水再吸收。雖其確切的原理尚不明了，但對了解各種原因引起的胸腔積液的發(fā)生原理有所幫助。除這些壓力因素外，液體的運(yùn)動(dòng)還受表面面積和淋巴引流的影響。胸腔積液和胸膜炎【分型說明】【分型說明】l

5、根據(jù)病因、胸液性質(zhì)和發(fā)展階段作出分類。l按病因可分為感染性的，l按一般常見頻率如結(jié)核、化膿性細(xì)菌、真菌、寄生蟲等；腫瘤性如支氣管癌胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、胸膜間皮瘤等；變態(tài)反應(yīng)性如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等；化學(xué)性如尿毒癥等；物理性如創(chuàng)傷等。l根據(jù)病理變化的發(fā)展，可分為纖維蛋白性、漿液纖維蛋白性、膿性、纖維性等類。l按積液性質(zhì)可分為血性、乳糜性、膽固醇性和膿性等滲液。按滲液發(fā)生機(jī)理可分為漏出性和滲出性胸腔積液。l根據(jù)發(fā)展過程又可分急性和慢性胸膜炎。必須根據(jù)臨床情況，X線檢查，胸液的肉眼、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)檢查作出診斷。胸腔積液和胸膜炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l胸膜或全身疾病影響胸腔內(nèi)液體移動(dòng)，如炎癥

6、直接損壞或因炎性產(chǎn)物如組胺的作用，都能使毛細(xì)血管壁通透性增加，濾過系數(shù)增加。低蛋白血癥患者血漿的膠體滲透壓明顯減低，使壁層胸膜毛細(xì)血管濾過增加，臟層胸膜再吸收減少或停止。引起水腫的血漿蛋白臨界含量為15g。少于1g就會(huì)發(fā)生水腫，并伴胸腔積液。充血性心力衰竭或上腔靜脈受壓，患者的全身循環(huán)靜水壓增加，可使壁層胸膜毛細(xì)血管的液體大量濾出，尤當(dāng)肺靜脈高壓減少臟層胸膜的毛細(xì)血管再吸收時(shí)。全身靜脈高壓而肺靜脈壓正常時(shí)，有利于臟層胸膜毛細(xì)血管對液體的再吸收，因而不致引起胸腔積液。胸腔積液和胸膜炎發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制l因胸液中的液體和蛋白通過淋巴系統(tǒng)回到循環(huán)系統(tǒng)，所以淋巴系統(tǒng)的疾病常產(chǎn)生胸腔積液，伴高蛋白含量。淋

7、巴回到循環(huán)的靜脈側(cè)，所以全身靜脈高壓，可阻止胸液的淋巴引流。胸部淋巴管與腹腔淋巴引流相通，且在膈肌上下的漿膜下層都有廣泛的交通。肝硬化和Meigs綜合征患者胸液通過膈肌的轉(zhuǎn)運(yùn)，可使壁層胸膜淋巴系統(tǒng)的淋巴壓力增加。下列病理情況可使胸腔積液增加：水鹽潴留（如充血性心力衰竭、腎病綜合征）或低蛋白血癥。肺毛細(xì)血管壓增高（如急性左心衰竭、肺靜脈栓塞等）。胸膜毛細(xì)血管壁通透性增高（如肺炎）。胸膜腔淋巴引流阻塞（壁層胸膜炎癥或增厚；腫瘤侵蝕淋巴管）。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎臨床表現(xiàn)l（一），胸膜局部滲出少量纖維蛋白而無胸腔積液。往往由于肺部炎癥包括結(jié)核蔓延至胸膜所致，或見于矽肺、石棉肺的晚期。常發(fā)生

8、在肺部炎癥的鄰近部分，次為胸下部的胸膜。多數(shù)無癥狀，常自然痊愈，形成局部胸膜粘連。少數(shù)病人急性發(fā)病，局限性針刺樣胸痛。患處聽到胸膜摩擦音。病變局限于肺炎部位者，X線檢查無明顯改變；病變位于胸下部者，X線可見肋膈角變鈍，膈肌運(yùn)動(dòng)減弱。治療針對病因及對癥處理。胸腔積液和胸膜炎滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎l（二）漿液纖維蛋白性胸膜炎亦稱滲出性胸膜炎。漿液和纖維蛋白滲出增加，積聚于胸腔內(nèi)。常見于結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎和胸膜轉(zhuǎn)移癌的早期。有時(shí)見于風(fēng)濕病和結(jié)締組織疾病。胸腔積液量多，久不吸收，大量纖維蛋白沉著，最后纖維化，形成胸膜增厚。胸腔積液和胸膜炎滲出性胸膜炎滲出性胸膜炎l一般起病急劇，但亦可緩發(fā)。初

9、起胸液不多，故胸痛明顯，待胸液增多，壁層與臟層胸膜分開，胸痛消失。大量積液時(shí)壓迫肺臟可出現(xiàn)氣急。積液越多，發(fā)生越快，癥狀亦越劇。胸部X線檢查，少量積液僅見肋膈角變鈍；中量積液見下胸部由腋部向內(nèi)、向下呈弧形濃密陰影，膈肌陰影被遮掩；大量積液患側(cè)呈均勻濃密陰影，氣管和心影推向?qū)?cè)。胸液若局限于某一部位，可形成包裹性、葉間或肺底積液。胸腔穿刺抽液檢查可確診。治療針對病因及胸腔穿刺抽液，后者可緩解肺、心血管的壓迫癥狀及減輕胸膜增厚。胸腔積液和胸膜炎膿胸膿胸l（三）化膿性胸膜炎簡稱膿胸。系胸腔內(nèi)有膿性滲液，多從鄰近器官如肺、食管或腹部的感染蔓延而來。原發(fā)病變可能為肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺放線菌病、膈下膿

10、腫、食管穿孔等。臨床上急性起病者，有明顯毒性癥狀，如惡寒、高熱持續(xù)不退、多汗、胸痛、咳嗽和膿痰。胸腔積膿多時(shí)，可有胸悶和氣急。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。胸腔積液和胸膜炎膿胸膿胸l慢性膿胸多不發(fā)熱，但貧血及消瘦較明顯。常伴有杵狀指、趾。X線表現(xiàn)與一般胸腔積液及胸膜增厚相仿；由于肋骨長期受膿液刺激，骨膜可增厚。慢性膿胸，可見肋間隙狹窄、胸壁收縮。胸腔穿刺膿液檢查，白細(xì)胞總數(shù)超過10，000mm3，中性粒細(xì)胞占90以上。膿液涂片及培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。胸腔積液和胸膜炎膿胸膿胸l治療原則為控制胸膜感染和消除膿腔。急性者作病因治療。除全身應(yīng)用抗生素外，反復(fù)胸腔穿刺抽膿，沖洗引流。治療后胸液吸收，肺臟張開，臟層與壁層

11、胸膜粘連愈合。若治療效果不著，則須作肋間引流。慢性膿胸，非但化膿性炎癥長期存在，并有廣泛胸膜增厚，顯著纖維化和膿性肉芽組織，肺臟被包裹不能張開，嚴(yán)重影響呼吸功能，常須作胸膜剝脫術(shù)，切除厚壁膿腔。若肺不能復(fù)張，則須加胸廓改形術(shù)以消滅殘腔。如病側(cè)肺部病灶有手術(shù)切除指征，應(yīng)在切除膿腔的同時(shí)，作肺葉或全肺切除（胸膜-肺切除），再加胸廓改形術(shù)。胸腔積液和胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l是機(jī)體處于高敏狀態(tài)，對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物在胸膜出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)，是原發(fā)或繼發(fā)結(jié)核累及胸膜的結(jié)果，因機(jī)體反應(yīng)性不同，臨床可出現(xiàn)干性和滲出性胸膜炎兩種狀況。胸腔積液和胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l病史、癥狀：起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛，積液較多時(shí)

12、有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。胸腔積液和胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l體檢發(fā)現(xiàn)：干性胸膜炎患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度、語顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右側(cè)胸腔積液時(shí)肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)受限扣診濁音，呼吸音減弱。胸腔積液和胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l輔助檢查：（一）X線胸片：干性胸膜炎患側(cè)僅肋膈角變頓，滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻致密影，其上緣呈從外上向內(nèi)下的弧形，肋

13、膈角消失，膈影及心影不清。大量積液時(shí)縱膈向健側(cè)移位，肋間隙變寬，膈肌下降。l（二）超聲波檢查：可了解胸水?dāng)?shù)量，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。l（三）其他檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性積液。胸腔積液和胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l鑒別診斷：干性胸膜炎應(yīng)與肋間神經(jīng)痛、流行性肌痛相鑒別。滲出性胸膜炎要與風(fēng)濕性疾病和惡性腫瘤引起的胸腔積液相鑒別。胸腔積液和胸膜炎結(jié)核性胸膜炎l【治療措施】一原則是治療和預(yù)防后發(fā)的肺結(jié)核，消除癥狀防止胸膜粘連，抗癆治療可按初染結(jié)核方案如INH0.3/d、RFP0.45/d、EMB0.253次/d或PZA0.53次

14、/d。l二中等量以上胸腔積液每周抽胸液23次，每次6001000ml但抽液速度不宜過快，防止復(fù)張性肺水腫的發(fā)生。l三中毒癥狀嚴(yán)重、胸水滲出過快者可加用強(qiáng)地松2030mg/d,胸水減少癥狀減輕后每周減少2.55.0mg。胸腔積液和胸膜炎腫瘤性胸膜炎腫瘤性胸膜炎l（五）腫瘤性胸膜炎為胸內(nèi)或胸外癌腫，直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所引起。最常見為支氣管癌，約占42；次為乳腺癌、淋巴瘤及其他腫瘤。支氣管腺癌常引起同側(cè)胸腔積液；淋巴瘤和轉(zhuǎn)移性胸腔積液常為雙側(cè)性。胸膜間皮瘤為胸膜本身的惡性腫瘤，僅占05，常伴血性胸液。發(fā)病機(jī)理主要為：腫瘤毛細(xì)血管壁通透性增加。阻塞性肺炎并發(fā)胸膜炎。癌腫壓迫或侵蝕淋巴管。癌腫直接侵犯

15、胸膜。前兩者的滲液與一般炎癥或結(jié)核性胸膜炎不易鑒別。惡性腫瘤侵犯胸膜者，胸液大多呈血性，量多，抽液后增長迅速，難以控制。胸腔積液和胸膜炎腫瘤性胸膜炎腫瘤性胸膜炎l患者僅感胸悶及進(jìn)行性呼吸困難，多無發(fā)熱。胸液紅細(xì)胞數(shù)常超過10萬mm3，離心沉淀涂片可找到病理細(xì)胞。胸膜活檢有時(shí)可獲病理證實(shí)。盡量抽出胸液后即行X線檢查，可發(fā)現(xiàn)胸部原發(fā)病變。治療包括抗癌化療以及中草藥治療，或抽液后胸腔內(nèi)注入氟脲嘧啶或絲裂霉素等藥物進(jìn)行治療。胸腔積液和胸膜炎腫瘤性胸膜炎腫瘤性胸膜炎l如胸腔積液量大于胸腔容積的50時(shí)，應(yīng)做局部硅膠管胸腔插管閉式引流。待液體大部分排出后注入藥物，如絲裂霉素1020mg、順氯氨鉑5080mg

16、、阿霉素30mg或5-氟脲嘧啶7501000mg，溶于生理鹽水2040ml，注入胸腔內(nèi)，繼給地塞米松510mg，然后夾管，2448小時(shí)后拔管。囑患者于胸腔注藥后2小時(shí)內(nèi)臥床休息，每510分鐘變換體位一次，使藥物能與胸膜和病灶廣泛充分接觸。一般每57天胸腔內(nèi)注藥一次，57次為一療程，胸腔積液可望得到控制。生物調(diào)節(jié)劑，短小棒狀桿菌、鏈球菌722制劑（沙培林OK-432），中藥欖香稀、白細(xì)胞介素-2、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞局部治療對控制惡性胸腔積液有較好的療效，可提高癌細(xì)胞的非特異性作用。胸腔積液和胸膜炎真菌性胸膜炎真菌性胸膜炎l（六）真菌性胸膜炎常見于放線菌病和白色念珠菌病。放線菌病常累及同一部位的胸

17、膜、肋骨、胸壁，為其特點(diǎn)。胸壁呈紅、腫、痛；周圍組織變硬，有胸壁膿腫和竇道形成。肺部放線菌感染引起化膿性病灶，破潰到胸膜時(shí)可引起胸膜炎或膿胸。放線菌引起者，痰、膿液或組織切片中可查到硫磺顆粒，并可分離出致病菌。胸腔穿刺抽液及大劑量青霉素肌內(nèi)注射或靜滴治療有效。肋骨、胸壁竇道或膿胸，若久治不愈，應(yīng)作切開引流或手術(shù)治療。肺白色念珠菌病有時(shí)并發(fā)胸腔積液，多見于病程較長，病情較重的病人。胸液或胸膜活檢發(fā)現(xiàn)真菌可確診。克霉唑、氟胞嘧啶、氟康唑或兩性霉素B等治療有效。胸腔積液和胸膜炎結(jié)締組織病胸膜炎結(jié)締組織病胸膜炎l（七）結(jié)締組織病胸膜炎結(jié)締組織病中并發(fā)胸膜炎者，以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為最多，亦可見于系統(tǒng)性紅斑

18、狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。胸腔積液和胸膜炎類風(fēng)濕性胸膜炎類風(fēng)濕性胸膜炎l1類風(fēng)濕性胸膜炎多見于男性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者。臨床常有咳嗽、胸痛、行動(dòng)后氣急、關(guān)節(jié)疼痛和杵狀指；或無明顯癥狀，在常規(guī)胸部X線檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。胸液為滲出液，單側(cè)或雙側(cè)性，黃色或黃綠色，或由于脂肪和膽固醇含量增高而呈乳狀。白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白含量40g/L以上；乳酸脫氫酶較血清濃度明顯增高；葡萄糖200g/L以下，即使靜脈注射葡萄糖亦不足以升高，得與結(jié)核相鑒別。補(bǔ)體含量亦可減低。胸液和血清類風(fēng)濕因子平行增高。胸液中找到類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎細(xì)胞得以證實(shí)。這類細(xì)胞常為多形核白細(xì)胞，胸漿內(nèi)含有0515m深黑色顆粒，釋放類風(fēng)濕因子。胸

19、膜與類風(fēng)濕性皮下小結(jié)活檢為非特異性炎癥和肉芽腫改變。少數(shù)病人經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療可獲暫時(shí)好轉(zhuǎn)。胸腔積液和胸膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸膜炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸膜炎l2系統(tǒng)性紅斑狼瘡胸膜炎胸部表現(xiàn)可為間質(zhì)性或支氣管肺炎和干性或滲出性胸膜炎。一般有多形性皮損，呈廣泛對稱分布。面部出現(xiàn)蝶形紅斑。常伴有不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)酸痛、心臟及腎臟病變等。胸液常為單側(cè)，多為滲出液，有時(shí)亦可為血性。蛋白含量30gL以上，補(bǔ)體水平常減低，但葡萄糖濃度無明顯減低。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。骨髓或血液中可找到狼瘡細(xì)胞，抗核因子陽性。糖皮質(zhì)激素治療有一定的療效。胸腔積液和胸膜炎膽固醇胸膜炎膽固醇胸膜炎l（八）膽固醇胸膜炎指胸液中含有大量游離的膽

20、固醇結(jié)晶。多見于右側(cè)。胸液外觀呈乳糜狀，故有假乳糜胸之稱。病因尚未完全闡明，可能為體內(nèi)或局部脂肪代謝異常所致。發(fā)病可能與結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腫瘤有關(guān)。常伴有多年的慢性胸膜炎和胸膜增厚。臨床經(jīng)過緩慢，癥狀輕微，有輕咳、疲倦、胸痛和氣促。多數(shù)患者無明顯毒性癥狀。胸腔穿刺針頭通過顯著增厚的胸膜時(shí)，有軟骨樣阻力感。胸液稍混濁，呈黃白色，含有大量折光的膽固醇結(jié)晶，在搖動(dòng)試管時(shí)明顯可見。膽固醇結(jié)晶鏡檢呈板狀或針形，含量約為155g/L。脂肪染色陰性，乙醚振蕩亦無脂肪析出。若胸液不多，可用抗結(jié)核藥物治療；若胸膜廣泛增厚，胸液經(jīng)久不吸收，影響肺的擴(kuò)張和肺功能，則應(yīng)作胸膜剝脫術(shù)。胸腔積液和胸膜炎乳糜胸乳糜胸l

21、（九）乳糜胸胸液中含淋巴乳糜的稱乳糜胸。因先天性異常、創(chuàng)傷或手術(shù)損傷，轉(zhuǎn)移性腫瘤、淋巴瘤，淋巴結(jié)結(jié)核，絲蟲病性肉芽腫阻塞、壓迫或損傷胸導(dǎo)管與乳糜池引起。胸導(dǎo)管在上升至下胸部右方，受到損傷，引起右側(cè)胸腔積液；在橫越胸上部的左側(cè)受損傷時(shí)，則引起左側(cè)胸腔積液。先天性胸導(dǎo)管系統(tǒng)異常、轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤及絲蟲病等也可引起乳糜胸。有胸悶、氣急等臨床癥狀。胸腔穿刺抽出胸液呈乳狀，比重為10121020，總蛋白在30g/L以上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)平均5000mm3，以淋巴細(xì)胞為主，含脂肪大于4g/L，主要為甘油三酯。胸液加蘇丹酒精溶液便呈紅色；加乙醚振蕩和勻，乳糜溶于醚層，胸液澄清。假乳糜胸液可具乳糜樣外觀，須與乳糜胸鑒

22、別。治療根據(jù)病因。放射治療可控制惡性腫瘤所致的乳糜胸。外傷性乳糜胸經(jīng)多次胸腔穿刺抽液或肋間引流無效時(shí)，應(yīng)作手術(shù)在裂孔下端結(jié)扎胸導(dǎo)管。胸腔積液和胸膜炎血胸血胸l（十）血胸指有明顯的胸腔內(nèi)出血。全血胸液常由于外傷，主動(dòng)脈瘤破裂或自發(fā)性氣胸、含血管的胸膜粘連撕裂，出血性胰腺炎等引起。嚴(yán)重者除胸悶、氣促外，有休克的癥狀。胸腔穿刺抽得全血可以確診。血胸應(yīng)與胸膜的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤、結(jié)核、柯薩奇B病毒感染引起的血性胸腔積液相鑒別。后者含不等量的紅細(xì)胞，但非全血。血液在胸膜腔內(nèi)由于心臟搏動(dòng)的去纖維蛋白作用，因此不凝固。胸腔導(dǎo)管引流血液，可估計(jì)出血速度，促使肺復(fù)張控制出血。肋間動(dòng)脈或乳內(nèi)動(dòng)脈破裂引起持續(xù)性

23、出血，長期積留胸腔可發(fā)生纖維蛋白沉積，形成纖維化或機(jī)化（纖維胸），導(dǎo)致限制性通氣功能障礙，須作胸膜剝脫術(shù)去除胸膜纖維板。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l（一）胸部體檢胸腔積液的體征與積液的多少有關(guān)。積液少或位于葉間可無明顯體征。積液較多時(shí)患側(cè)胸廓飽滿，下部較為明顯，肋間隙消失，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱?？v隔包括氣管、心臟可向健側(cè)移位。語顫減弱。叩診呈實(shí)音，實(shí)音頂點(diǎn)位于后腋線上，由此向內(nèi)、向下行形成弧線。聽診呼吸音減低或消失。積液上方有時(shí)可聞及支氣管性呼吸音。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l（二）X線檢查少量積液時(shí)肋膈角變鈍，仰臥透視觀察，液體散開，肋膈角恢復(fù)銳利。中等量積液時(shí)肺野下部密

24、度增加，膈影被遮，陰影上緣由腋部向內(nèi)向下呈弧形。大量積液時(shí)肺野大部呈均勻濃密陰影，縱隔被推向?qū)?cè)。包裹性積液，局限于一處，形成大小不等的圓形、卵圓形或半月形密度增高陰影，凸面向肺內(nèi)，與肺野有明顯的分界，不隨體位改變而變動(dòng)。側(cè)位X線檢查有助于積液的定位。葉間積液，表現(xiàn)為邊緣銳利的梭形或圓形陰影，位置與葉間裂有關(guān)。肺底積液，在肺底和膈之間，有時(shí)被誤認(rèn)為膈升高?；紓?cè)臥位攝片，積液散開，看到膈影，可明確診斷。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l為了解有無肺、胸膜腫瘤或胸膜轉(zhuǎn)移時(shí)，可做CT協(xié)助診斷。胸腔積液CT表現(xiàn)為肺外周與胸壁平行的弧形、新月形或半月形影，密度均勻，呈液性密度。改變體位掃描，可見

25、有形態(tài)上的改變。少量胸腔積液主要在膈腳的后內(nèi)側(cè)，膈腳向前外側(cè)移位，稱膈腳移位征，是胸腔積液的特征性表現(xiàn)。包裹性積液在CT上呈胸壁的圓形或凸鏡狀的高密度影，呈液性密度，藉此可與胸膜腫瘤鑒別。血胸因密度高，CT值可達(dá)7080Hu，可確診。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l（三）超聲檢查超聲波探測胸腔積液是較靈敏的。它能診斷出100ml左右的少量胸腔積液。并可準(zhǔn)確定位和引導(dǎo)胸腔穿刺抽液。少量積液或包裹性積液可提示穿刺的部位、深度、范圍。胸液在B超儀上顯示為透聲良好的液性暗區(qū)。若暗區(qū)透聲稍差，且有光斑、光束出現(xiàn)，提示液體中有沉淀物，局部有纖維化或機(jī)化。暗區(qū)與胸壁距離增寬，往往提示局部胸膜增厚。

26、對鑒別胸膜增厚有一定幫助。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l（四）胸液檢查通過胸腔穿刺抽液檢查，有助于確定胸腔積液的性質(zhì)和病原，對診斷和治療具有重要的意義。1肉眼觀察漏出液多為清澈透明液體，無色或淡黃色，靜置不凝固；而滲出液因含大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞、細(xì)菌或乳糜等常呈混濁，深淺不一的顏色。黃疸時(shí)呈深黃色。若有血液則可呈紅、暗紅或棕褐色，可見于結(jié)核，惡性腫瘤，出血性疾病或穿刺時(shí)誤傷血管等。綠膿桿菌感染時(shí)可呈綠色。一般化膿性細(xì)菌感染時(shí)呈黃膿樣、不透明和粘性的胸液。膽固醇性胸液呈黃白色，含有大量折光的膽固醇結(jié)晶。乳糜胸液呈乳白色，見于絲蟲病、淋巴性腫瘤或結(jié)核等。滲出液因含纖維蛋白原及組織、細(xì)胞破

27、壞釋放的凝血活酶，故易凝固。胸液的比重漏出液低于1018，滲出液高于1018。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l2顯微鏡檢查細(xì)胞計(jì)數(shù)在漏出液常100mm3，多為淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞；滲出液常500mm3。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)50006000mm3可使胸液呈紅色，約相當(dāng)于血紅蛋白0015g/dl。肉眼見血性胸液，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)100，000mm3，常由于外傷、肺梗塞或惡性腫瘤所致。大多數(shù)漏出液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)1000mm3；結(jié)核性和腫瘤性胸液，白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在5002500mm3之間；白細(xì)胞計(jì)數(shù)10，000mm3，常為化膿性感染的特征。細(xì)胞分類，大量中性粒細(xì)胞，見于急性化膿性炎癥或結(jié)核性胸膜炎的早期；大量淋

28、巴細(xì)胞，見于慢性炎癥或結(jié)核；嗜酸粒細(xì)胞增多，見于過敏性或寄生蟲疾病。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l3細(xì)菌學(xué)檢查滲出性胸液沉淀，離心后作病原體培養(yǎng)分離，可確定病因診斷。漏出液無細(xì)菌。結(jié)核菌常在結(jié)核性胸膜炎抽取大量胸液離心培養(yǎng)后可獲陽性率約為25。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l4細(xì)胞學(xué)檢查胸液中找到惡性細(xì)胞，有助腫瘤的診斷。支氣管癌或乳腺癌等的轉(zhuǎn)移性胸液中癌細(xì)胞陽性率約50；淋巴瘤胸液約15。胸液中若找到大量間變細(xì)胞，應(yīng)高度警惕腫瘤的可能。未查到病理細(xì)胞，而臨床疑似腫瘤的病例，胸液細(xì)胞染色體組型分析，出現(xiàn)非整倍體、假二倍體或標(biāo)記染色體，常提示惡性胸液。胸液間皮細(xì)胞1，常為結(jié)核性胸膜炎，若間皮細(xì)胞量多，常見于肺梗死或結(jié)締組織病伴有胸腔積液。胸液中出現(xiàn)LE細(xì)胞，常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡。胸液中出現(xiàn)大量漿細(xì)胞，見于多發(fā)性骨髓瘤。胸液中見到吞噬免疫復(fù)合物的多形核白細(xì)胞，即所謂RA細(xì)胞，有助于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎胸腔積液的診斷。胸腔積液和胸膜炎胸腔積液和胸膜炎化驗(yàn)檢查l5生物化學(xué)分析漏出液的粘蛋白定性試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn)）陰性反應(yīng)；滲出液含多量漿膜粘蛋白，故呈陽性反應(yīng)。漏出液蛋白定量30g/L，滲出液30g/L。胸水蛋白與血清蛋白比例：漏出液05，滲出液05。葡萄糖定量：漏出液的葡萄糖含量與血糖含量大致相仿，見于充血性心力衰竭、肺梗塞和全身性紅斑狼瘡等；滲出液可因細(xì)菌等分