介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、介入科醫(yī)療質(zhì)量管理制度1、醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)院管理得核心內(nèi)容與永恒得主題，科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首 位,把質(zhì)量管理就是不斷完善、持續(xù)改進得過程，要納入醫(yī)院得各項丄作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責明 確,配備專（兼）職人員，負責質(zhì)量管理工作。2、1科室設(shè)置得質(zhì)量管理與改進組織要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組 成合理，職責與權(quán)限范圉清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依 據(jù)、2、2科主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，應(yīng)認真履行質(zhì)量管理與改 進得領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進過 程;2 取3醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門

2、行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價與 監(jiān)督職能。 2O 4科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作、25各級責任人應(yīng)明確自己得職權(quán)與崗位職責，并應(yīng)具備相應(yīng)得質(zhì)量管理 與分析技能。必 3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求與自身醫(yī) 療工作得實際，建立切實可行得質(zhì)量管理方案。3 札1醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù) 改進方案就是全面、系統(tǒng)得書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點就是醫(yī)療、護理、醫(yī) 技科室得日常質(zhì)量管理與質(zhì)量得危機管理嚴 3.2質(zhì)量管理方案得主要內(nèi) 容包括:建立質(zhì)量管理LI標、指標、訃劃、措施、效果評價及信息反饋等,加強醫(yī) 療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門與重要崗位得管理、4、健全規(guī)章制度與人員崗位責任制度，嚴格落實

3、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全得核 心制度:4 叭1核心制度包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理 制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡 病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準 入制度等。4。2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷得實時監(jiān)控與管理5加強全員質(zhì)量與安全教育，牢固樹立質(zhì)量與安全意識，提高全員質(zhì)量管 理與改進得意識與參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范與常規(guī);醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ) 理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。心 6、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反 饋等措施，持續(xù)

4、改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全得評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工 得績效評價評估。7、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究得制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯 與質(zhì)量危機預(yù)警管理得運行機制。8、加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患 者診療工作，有條件得醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。a 9、 逐步建立不以處罰為U標得，就是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象得不良 事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)得缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序得 改進工作。1 0、建立與完善LI前質(zhì)量管理常用得結(jié)果性指標體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié) 果性指標、結(jié)構(gòu)性指標、過程性指標得監(jiān)控與評價體系。醫(yī)療質(zhì)量管理方

5、案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理就是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院得管理制度、醫(yī)院 環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面得管理，就 是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本得一環(huán)。1、制度建設(shè):建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常 規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理:按照二級醫(yī)院要求與我院規(guī)模,合理設(shè)置科室，合理安排 人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員得積極性、3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費縮短時間，未檢查完或門診病 人未瞧完,搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費公開

6、, 提供查詢，保持清潔安靜得舒適環(huán)境等、（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量就是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷與治療過程中體現(xiàn)出 來得，醫(yī)療服務(wù)得提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后 校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象就是人，服務(wù)過程中出 現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1、職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己得崗位職責,必須嚴 格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職 責就是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常 開展履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理:科室質(zhì)量

7、管理就是環(huán)節(jié)管理得中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié), 能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中得質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長就是科室質(zhì)量管理負 責人,要狠抓落實。抓好環(huán)節(jié)中得重點環(huán)節(jié)與薄弱環(huán)節(jié)、抓好三級醫(yī)師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度得貫徹落實。（2）、抓好查對工作。（3）、做好危重病人、手術(shù)期病人與特殊病人得管理。、抓好臨床輸血管理、確保用血安全。、抓好急診急救工作,對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等悄況 隨時抽查、抓好值班制度，節(jié)假曰值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng) 常隨機抽查（特別就是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。、做好病歷書寫與管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師

8、及時修改簽名，按時 歸檔，妥善保存,歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。（8）、做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,并一方面做好 院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作得溝通，確保質(zhì)量管理得決定及時執(zhí)行，工作 上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。、實施零缺陷管理,防止差錯事故發(fā)生。（10）、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入、）、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（12）、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃 價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能山醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁山病人跑路。（13）、病人出院結(jié)帳時，帳1_1核對山科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜

9、絕病人往返跑路、（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理:1、單病種管理：（1）、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見多發(fā)病疾病 順位排列前10種疾病作為單病種。（2）、規(guī)范診療方案、（3）、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。、分析與評價:就是否為納入標準，就是否符合診療規(guī)范,治愈好轉(zhuǎn)率、平 均醫(yī)療費用就是否達到U標，找出問題，進行分析、評價,每季度1次，并督促整 改。2、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院 質(zhì)量指標院、科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報,主要就是月報進行管 理，定期分析評價,特別就是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率、“術(shù)前 術(shù)后診

10、斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染 率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制就是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員得質(zhì)量偏差保持允 許范圉內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，山質(zhì)量 管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療質(zhì)量改進就是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動與過程中得效益與 效率所采取得各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要就是改進分析，制定與落實改進方 案、評價改進效果、1、醫(yī)療質(zhì)量控制得職責：（I ）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量得督促檢查與整改、（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量

11、管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量得督 促檢查與整改。（3）、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、 設(shè)備進行質(zhì)量得督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負責安排、組織檢查。2、醫(yī)療質(zhì)量控制U得:及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改,促進醫(yī)療質(zhì)量提高、3、醫(yī)療質(zhì)控得方法：（1）、上級醫(yī)（護）師通過查房、病例討論、檢查病歷等方式,隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查與控制、(2) 、科主任(護士長)與科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病 歷、檢查工作與平常掌握情況，定期不定期對全科得醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。(3) 、醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科 進行檢查。

12、(4) 、檢查就是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到 質(zhì)量改進，從而提高與確保質(zhì)量。(5) 、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭、(6 )、嚴格管理,科學(xué)化得基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為U得, 促進質(zhì)量提高。(7)、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為 輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)得處理：(1) 、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應(yīng)得規(guī)章制度或技術(shù) 操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其她科室及工作人員得需要或期望，引起投訴、醫(yī)療 糾紛，甚至醫(yī)療事故,或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。(2) 、不合格醫(yī)療

13、服務(wù)處理程序： 科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)(護)師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng) 及時指出當事人得錯誤,提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)得擴大 與造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握得 不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性得不合格醫(yī)療 服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會,制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教 育，并跟蹤檢驗。 對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。 醫(yī)院質(zhì)量控制部門與臨床、醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進行分析，查 找影響因素，防止再次發(fā)生。 對不合格醫(yī)療服務(wù)當事人與科室，按照有關(guān)規(guī)定處理、 當醫(yī)

14、院質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應(yīng)要求科室責任人立即調(diào)查，查找原 因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正與處理辦法得執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤、 患者提出得醫(yī)療糾紛，醫(yī)務(wù)科負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科 室調(diào)查核實，查找原因,給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案（一）培訓(xùn)目得:全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學(xué)習(xí)氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范 意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧,滿足廣大病員得合理需要、醫(yī)療質(zhì)量方針就是醫(yī)院正式發(fā)布得醫(yī)療質(zhì)量宗冒與方向。我院得質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人 滿意為H標”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全

15、過程質(zhì)量管理與全方位質(zhì) 量管理、（二）培訓(xùn)內(nèi)容：1、全員培訓(xùn):醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章;診療護理規(guī)范、操 作技術(shù)規(guī)程;醫(yī)療流程管理;醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī) 療糾紛處理;職業(yè)道德建設(shè)。2、三基訓(xùn)練:各級醫(yī)務(wù)人員要認真學(xué)習(xí)基本知識、基本理論、基本技能、院 科組織三基訓(xùn)練,做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。山醫(yī)務(wù)處負責組織三基訓(xùn)練工作，科室111主任（護士長）負責，具體安排落實。 醫(yī)院每季度1次，科室每周】次，二線科室每2周1次,準確填寫培訓(xùn)記錄表，留講 課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字、除當班人員外，其她人員必須10 0 %參加培訓(xùn) （特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意

16、）、培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負責 督促。四、醫(yī)療質(zhì)量LI標管理（一）、門診、急診工作1、門診日志登記登記率10 0%,登記合格率95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷1 0 0 %書寫，門診輸液留院病歷書寫100%,書寫合格 率 95%3、各種檢查單書寫合格率9 5%4、處方書寫合格率95%3、傳染病登記與報告3天內(nèi)報告率98%漏報率0亂報告合格率95%,醫(yī)生不治療肺結(jié)核率10%6、門、急診入出院診斷符合率7、入院病人分科收入準確率8、無菌技術(shù)操作合格率9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率10 0%1 0、病員滿意度11、急救電話五分鐘急救出車率急救病人登記9 0

17、 %9 8%95%10 0 %,三基訓(xùn)練合格率95%,補考合格率95%登記率1 0 0%98%登記率1 0 0 %,登記合格率95%急救藥品、機械、物品備齊率100%（二）、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、屮級病歷率 90 %2、搶救成功率80%3、三日確診率95%4、入出院診斷準確率 9 5%5、手術(shù)前后診斷準確率 95%6、臨床與病理診斷準確率9 0%7、治愈好轉(zhuǎn)率95%8、處方書寫合格率93%9、傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率98%,報告合格率9 5妝漏報率 0 %醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%10、檢查單書寫合格率95%1 1、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率10 0 %12、會診準時率10 0%1

18、3、疑難死亡病例討論率95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%1 5、基礎(chǔ)護理合格率9 0 %16、護理文書書寫合格率95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率 018、搶救室工作 搶救藥品、機械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種與數(shù)量備齊率1 0 0 %,器械正常運進1 0 0 %,無過期搶救藥品19、醫(yī)護人員值班對急重病掌握 10 0%20、醫(yī)患溝通溝通率100%,溝通記錄率98%2 1、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 98%,科室2周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率93%,三基訓(xùn)練合格率98%,補考合格率10 0%2 2、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率1 00%, 、二級事故發(fā)生率0 ,三四級

19、事故0、5 /萬，醫(yī)療糾紛V 3 /萬23、病員滿意度95%醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案一、指導(dǎo)思想上 醫(yī)療質(zhì)量管理就是醫(yī)院管理得核心內(nèi)容與永恒得主題，就 是不斷完善、持續(xù)改進得過程。為嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標 準，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理，建立與完善可追溯制度、監(jiān)督評價 與持續(xù)改進機制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全得醫(yī)療服務(wù),提高醫(yī) 院得核心競爭力，特制定醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案、二、組織領(lǐng)導(dǎo)上 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī) 院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估,制定改進措施、院長就是醫(yī)療質(zhì) 量管理得第一責任人。必醫(yī)務(wù)處、護理

20、部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī) 療質(zhì)量管理得指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價 與改進措施、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理,制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施 與考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項規(guī)章制度與診療規(guī)范,對科室得醫(yī)療質(zhì)量進 行檢查與考核。各科主任就是科室質(zhì)量管理得第一責任人。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既就是 醫(yī)療質(zhì)量管理得執(zhí)行者，乂就是醫(yī)療質(zhì)量管理得監(jiān)督者、心醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量 管理責任追究制、三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）強化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率，控制醫(yī)藥費用、1、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全得核心制度，如首診

21、醫(yī)師負責制度、三 級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級 制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫 基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù) 準入制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量與安全隱患、2、加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門與重要崗位得管理。3、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物與植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基 本藥物與適宜技術(shù)。4、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境,加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度、5、進一步細化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)徳考評與醫(yī)師定期考核得標準與措施,認真落 實醫(yī)徳考評與醫(yī)師定期考核制

22、度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素 質(zhì)與醫(yī)療服務(wù)水平。6、規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，進一步完善 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進機制。7、加強應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)急演練、8o加強全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達標。9肌加強全員質(zhì)量與安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進得意識與參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技 術(shù)操作規(guī)范與常規(guī)、（二）加強手術(shù)與麻醉醫(yī)療安全管理。1、實行患者病情評估制度,遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評 估，根據(jù)患者病情變化與評估結(jié)果調(diào)整診療方案。2、實行手術(shù)資格準入、分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強圍手術(shù)期質(zhì)量管理,重點就

23、是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng) 癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥得預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度得落 實、3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準備充分;加強對麻醉術(shù)中與術(shù)后患者得監(jiān)護，實施規(guī)范得麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉 意外處理及時。（三）嚴格執(zhí)行查對制度,提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別得準確性。1、建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制 度、操作查對制度、三查七對制度，并在實際工作中認真執(zhí)行，準確識別患 者;24、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號與姓名進行患者識別；3、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度;手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)詢患 者確認制度；4、手術(shù)責任者應(yīng)

24、按照上述制度得要求，與患者（家屬）進行主動溝通，準確識別患者;a5、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室;急診與I CU之間得管理流程與交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者得識別與交接描施，并建立識別與交接記 錄；6、建立健全手術(shù)（麻醉）與病區(qū);手術(shù)（麻醉）與ICU 之間得管理流程 與交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者得識別與交接措施，并建立識別與交接記錄；7、建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間得管理流程與交接規(guī)范，詳細規(guī)定患者得識 別與交接措施，并建立識別與交接記錄；8、建立健全腕帶標識制度；9、腕帶標識清楚，包括患者得病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷 等信息；10、對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力得重癥患者使用腕帶標識，作

25、 為各項診療操作前辨識患者得一種方法；1 1、在重癥監(jiān)護病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使 用腕帶標識，作為各項診療操作前辨識患者得一種方法；12、患者佩戴腕帶標識應(yīng)準確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部 血運良好。（四）嚴格執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。1、建立健全手術(shù)前確認制度與工作流程;2、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄，手術(shù)所需必要得文件資料及物品（如:病歷、影像資 料、術(shù)中特殊用藥等），手術(shù)室護士與病區(qū)護士做好交接;3上、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標識得制度與規(guī)范；4、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進行體表標識，并與患者共

26、同確認及核對;45、手術(shù)室護士在接病人時與病區(qū)護士及患者三方核對，再次確認手術(shù)部位體表標識；6、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進行四方核 對，再次確認手術(shù)部位及體表標識。(五)著力落實醫(yī)院感染管理各項措施。亠 貫徹落實醫(yī)院感染管理辦 法與相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點部門、重點環(huán)節(jié)得醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防與 控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動。心(六)以貫徹實施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點，認真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進臨床 合理用藥等項工作、I、認真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、實施醫(yī)療技術(shù)準入制度, 促進醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。(

27、1)院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理得第一責任人，負責建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng) 用管理得相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展得第一類醫(yī)療技術(shù)進行 技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類與第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù) 審核得準備與申請工作。(2)對已經(jīng)開展得醫(yī)療技術(shù)進行全面清理:一就是尚不成熟或存在較多倫理問題得；二就是須山衛(wèi)生行政部門準入方可臨床應(yīng)用 得;三就是未取得相關(guān)診療科LI得。(3)落實手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則與管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師 得專業(yè)技術(shù)能力進行審核、確認，授予相應(yīng)得手術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。 亠2、認真貫徹實施處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、關(guān)于加強全國

28、合理用藥監(jiān)測工作得通知及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理有關(guān)問題得通知，積極推進臨床合理用藥、心(1)臨床藥學(xué)室要認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以 干預(yù)。心(2)按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則與抗菌藥物分級管理制度，嚴格各級醫(yī)師使用抗菌藥物得權(quán)限，切實采取措施推進合理用藥丄作。(3)以嚴格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圉手術(shù)期抗 菌藥物預(yù)防性應(yīng)用得管理、加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥 監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥預(yù)警機制。( 4 )認真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案得要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)

29、得收集與上報工作、（5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品得安全管理制度并認真落實、 a（七）加強臨床檢驗得質(zhì)量控制。1、貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理條例、醫(yī)療機構(gòu)臨床實 驗室管理辦法等有關(guān)規(guī)定，開展檢驗項U符合衛(wèi)生行政部門公布得U錄。特殊 實驗室取得審批許可。2、嚴格執(zhí)行臨床檢驗項口標準操作規(guī)程與檢驗儀器得標準操作、維護規(guī) 程，并能有效保證檢測系統(tǒng)得完整性與有效性。3、提供24小時急診檢驗服務(wù)，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。a4、對開展得臨床檢驗項目進行室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)量控制。a （八）根據(jù)病原微生物實驗室生物安全管理條例、人間傳染得高致病 性病原微生物實驗室與實驗活動生物安全審

30、批管理辦法、醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室 管理辦法等有關(guān)規(guī)定,對醫(yī)院內(nèi)實驗室生物安全、質(zhì)量控制與管理進行全面檢 查,重點檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等方面情況。（九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法與臨床輸血技術(shù)規(guī)范，進一步規(guī) 范臨床用血管理,保證臨床用血安全。（十）單病種質(zhì)量管理改進繼續(xù)開展對全院共4 0項單病種得質(zhì)量管理,將單病種質(zhì)量管理改進評價指標進行量化，山科室控制，醫(yī)教科組織考核。（十一）貫徹落實病歷書寫基本規(guī)范與醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定，強化 病歷書寫質(zhì)量與病歷管理，及時進行病歷質(zhì)量評比活動。爭取消除丙級病歷。 a（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境與流程，提高服務(wù)效率。心1、門診有就診咨詢及其她便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境與設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標識規(guī)范、醒1_1。掛號、 劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口得數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約 診療服務(wù),縮短患者等候時間。2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程 合理、便捷、連貫。3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率,縮短出具檢驗、檢查報告時間。 a4、以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提，合理有效得縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。心 （十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項 活動,落實患者安全LI標。嚴格按照醫(yī)療