脂肪瘤病歷模板.docx

1、訴 : 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年?，F(xiàn)病史 : 患者緣于 1年前在無意中發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部有一乒乓球大小的包塊，質(zhì)軟，邊界清，可活動(dòng)，因忙于勞作，未作徹底治療，近半年來發(fā)現(xiàn)包塊明顯增大，為求手術(shù)治療，今日來我院就診，故門診擬 右側(cè)腰部脂肪瘤 收住入科。病程中無畏寒、有發(fā)熱，無咳嗽、咳痰。飲食、睡眠及大小便如常。體重?zé)o減輕。仍需治療的合并疾病情況：無。既往史 : 一般健康狀況 : 良好一般差藥物過敏史 : 無有：輸血史 : 無有，血型： /外傷手術(shù)史：無。傳染病史：無。預(yù)防接種史：不詳。其他： /個(gè)人史 : 到過傳染病流行區(qū): 否 是 ：飲酒 : 無 有 ：平均 /兩 /天，時(shí)間 /年；吸煙

2、: 無 有 ：量 /支/天,時(shí)間 /年月經(jīng)史 :/婚育史 :家族史 :結(jié)婚年齡： 23歲親屬患腫瘤史：其他： /配偶健康狀況：良好。稱呼：/腫瘤名稱：/體格檢查一般情況 : T 36.7 ，P72 次/分，R20次/分，BP 117/76mmHg體重 69 kg；發(fā)育 (正常不良 ) 營(yíng)養(yǎng) (良好中等不良 )體位自主神志清楚皮膚: 彈性好水腫無黃疸無肝掌無蜘蛛痣無皮疹無淤血無其他： /淺表淋巴結(jié)腫大:無 有 ：頭頸:鞏膜黃染 : 無 輕中 重瞳孔 : 等大等圓不等 (左 2.5 mm,右 2.5mm)、對(duì)光反射：靈敏口唇發(fā)紺 : 無有頸靜脈怒張 : 無有氣管 : 居中偏移 ( 左右甲狀腺 :

3、正常異常 ：)其他： /胸部:胸廓對(duì)稱呼吸運(yùn)動(dòng)正常兩肺呼吸音清心律 : 齊 不齊心率 72次 /分病理性雜音未聞及乳腺 : 正常異常：腹其他： /部:視診：外形 : 正常膨隆蛙狀舟狀腹式呼吸 : 存在消失胃 (腸)型: 無 有蠕動(dòng)波 : 無有腹壁靜脈 ( 無顯露顯露曲張，方向：)手術(shù)瘢痕 : 無有 ，部位其他：觸診：腹肌緊張度( 軟 緊張板樣 )，壓痛 (無 有，部位： / )反跳痛 (無 有 ，部位：)肝臟：肋下未觸及膽囊：肋下未觸及Murphy 征 陰性脾臟：肋下未觸及腹內(nèi) (壁) 腫塊：位置 / ， 大小 /cm /cm，質(zhì)地 /，活動(dòng)度 /，搏動(dòng) /，壓痛/其他： /叩診：肝濁音界:

4、存在縮小消失肝上界：右鎖骨中線第五肋間肝區(qū)叩痛 (無 有 )脾區(qū)叩痛 ( 無 有 )腎區(qū)叩痛 (無 有 )移動(dòng)性濁音： 陰性陽(yáng)性其他： /聽診：腸鳴音：3-5 次/分亢進(jìn)減弱消失氣過水聲 ( 無 有 )血管雜音 (無有，部位)脊柱四肢 :脊柱 : 正?；?：壓痛 (無 有 )， 部位：四肢：杵狀指 (趾) 無肢體畸形：無關(guān)節(jié) : 正常異常 (下肢靜脈曲張：無下肢水腫：無下肢潰瘍：無下肢壞疽：無直腸肛門： 未檢。外生殖器： 未檢。神經(jīng)系統(tǒng)： 生理性反射存在，病理性反射未引出。其他 :/)專科情況右側(cè)腰部?jī)?nèi)側(cè)可見一大小約 4.0 4.0cm包塊，邊界清，可滑動(dòng)，周圍無紅腫，無壓痛，無波動(dòng)感。輔助

5、檢查右側(cè)腰部包塊彩超檢查（2012-02-05 我院）提示：右側(cè)腰部包塊（考慮為脂肪瘤）初步診斷：1.右側(cè)腰部脂肪瘤醫(yī)師簽名 :*日期 :2012-02-05入院診斷：1. 右側(cè)腰部脂肪瘤醫(yī)師簽名 :*日期 :2012-02-052012-02-05 08:15病例特點(diǎn) :1. 患者 * 、男、 42歲，住 * 組；2. 因 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊 1年，明顯增大半年 收住入科；3. 查體： T36.7、 P72次/分、 R20次 /分、 BP117/76mmHg 。神清 , 精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。 腹部檢查正常。 右側(cè)腰部?jī)?nèi)側(cè)可見一大小約4.0 4.0cm包塊，邊界清，可滑動(dòng)，周圍無紅腫

6、，無壓痛，無波動(dòng)感；4. 輔助檢查：右側(cè)腰部包塊彩超檢查提示：右側(cè)腰部包塊（考慮為脂肪瘤）。初步診斷 :1. 右側(cè)腰部脂肪瘤鑒別診斷 : 根據(jù)患者病史、癥狀、體征，并結(jié)合相關(guān)檢查結(jié)果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒別：1 、皮樣囊腫：位于皮下，不與皮膚粘連而與基底部組織粘連甚緊。常長(zhǎng)在身體中線附近，好發(fā)于眼眶周圍、鼻根、枕部及口底等處。2 、表皮樣囊腫：是一種真皮內(nèi)含有角質(zhì)的囊腫。多因外傷( 尤其刺傷 ) 將表皮植入真皮而成，腫物表面常有角質(zhì)增生，好發(fā)于手及足踝等易受外傷和壓迫的部位。診療計(jì)劃 :1. 外科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，普食；2. 完善入科后相關(guān)檢查（如血常規(guī)等） ；3. 如無明顯手術(shù)禁

7、忌，擇期手術(shù)治療。*2012-02-05 08:20今日隨 * 主治醫(yī)師查房 , 匯報(bào)病史 : 患者、男、 42歲，因 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年 收住入科。 查房時(shí)患者無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便基本正常。查體同前。* 主治詳看病人及相關(guān)檢查結(jié)果后指示：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷明確，積極完善術(shù)前相關(guān)檢查，如無明顯手術(shù)禁忌，擬今日上午在局麻下行手術(shù)治療。已遵囑執(zhí)行。/*2012-02-05 08:25患者、男、42歲，因 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年 收住入科。 根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為1. 右側(cè)腰部脂肪瘤 ?；颊呱眢w狀況可，術(shù)

8、前相關(guān)檢查未見嚴(yán)重手術(shù)禁忌，擬定于今日上午在局麻下行右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)。現(xiàn)術(shù)前準(zhǔn)備已完成，對(duì)于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及并發(fā)癥（詳見手術(shù)知情同意書）已詳細(xì)告之患者及其家人，患者及其家人表示理解，愿意承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并要求手術(shù)，以簽字為證。*2012-02-05 14:45患者、男、 42歲，因 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年 收住入科。根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，術(shù)前診斷為1. 右側(cè)腰部脂肪瘤 。于今日上午在局麻下行右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中見瘤體大小約4.5 4.5cm，內(nèi)部呈脂肪樣。手術(shù)過程中麻醉效果好，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中出血量少，未損傷周圍血管及神經(jīng)。

9、術(shù)后安返病房，同時(shí)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。*2012-02-06 08:00今日隨 * 院長(zhǎng)代主任醫(yī)師查房：患者系右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)后第一天，查房時(shí)訴切口疼輕，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、胸悶，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部正常。切口敷料外觀干潔，無滲出* 詳看病人后指示：患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，繼續(xù)給予抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。已遵囑執(zhí)行。/*2012-02-07 08:00今日查房：患者術(shù)后第二天，無畏寒、發(fā)熱等特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺

10、聽診未聞及明顯異常。切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。*2012-02-08 08:00今日查房：患者術(shù)后第三天，無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。切口敷料外觀干潔，無滲出。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。繼續(xù)觀察病情變化。*2012-02-09 08:00今日查房：患者術(shù)后第四天，無特殊不適主訴，飲食、睡眠及大小便正常。查體：神清，精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。切口換藥，見愈合良好，無紅腫、滲出。患者術(shù)的恢復(fù)良好，現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，切口/ 甲愈合，未拆線，無需特殊治療，今日患者及其家

11、人要求出院，經(jīng)勸說無效，醫(yī)囑辦理。囑其院我繼續(xù)口服抗感染藥物，注意休息。我科隨訪。*手術(shù)日期 :2012-02-05開始： 08:35結(jié)束： 08:50手術(shù)前診斷 : 1. 右側(cè)腰部脂肪瘤手術(shù)后診斷 : 1. 右側(cè)腰部脂肪瘤手術(shù)名稱 :右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)手術(shù)者:*助手：*手術(shù)護(hù)士 :/巡回護(hù)士： /麻醉方法 : 局部浸潤(rùn)麻醉麻 醉 者： *麻醉用藥： 2%利多卡因手術(shù)中用藥： 無。手術(shù)所見：取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，沿包塊周邊行局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉效果滿意后，在距包塊邊緣約 0.5cm處行梭形切除，深達(dá)筋膜層，手術(shù)結(jié)束。手術(shù)過程麻醉效果滿意，患者出血量少，未損傷周圍血管，術(shù)后安返病房。手術(shù)醫(yī)師

12、: *記錄日期 :2012-02-05入院診斷 : 1. 右側(cè)腰部脂肪瘤出院診斷 : 1. 右側(cè)腰部脂肪瘤入院時(shí)情況 患者、男、 42歲，因 發(fā)現(xiàn)右側(cè)腰部包塊1年，明顯增大半年 收住入科。查體：T36.7、 P72 次/分、 R20次 /分、 BP117/76mmHg 。神清 , 精神可。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部檢查正常。右側(cè)腰部?jī)?nèi)側(cè)可見一大小約4.0 4.0cm包塊，邊界清，可滑動(dòng)，周圍無紅腫，無壓痛，無波動(dòng)感。右側(cè)腰部包塊彩超檢查提示：右側(cè)腰部包塊（考慮為脂肪瘤）。住院經(jīng)過 : 入科后積極完善相關(guān)準(zhǔn)備， 未見明顯手術(shù)禁忌， 于當(dāng)日上午在局麻下行右側(cè)腰部脂肪瘤切除術(shù)術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，患者恢復(fù)良好?，F(xiàn)患者病情穩(wěn)定，無需特殊處理，切口/ 甲愈合，未拆線，今日安排出