低體重新生兒行大動脈置換手術(shù)的心肺轉(zhuǎn)流報告

1、低體重新生兒行大動脈置換手術(shù)的心肺轉(zhuǎn)流報告 作者：明，王偉，徐志偉，陳玲 【關(guān)鍵詞】 新生兒;體外循環(huán) 1臨床資料與方法 患者，男，胎齡32周+2天，為雙胎之弟，因母親心律失常行剖宮產(chǎn)，出生體重1730 g。生后第二天發(fā)現(xiàn)口唇青紫，于生后第六天入院，入院時體重1525 g。查體見口周發(fā)紺，全身皮膚中度黃染，經(jīng)皮氧飽和度91。心率157次/分，心律齊，心前區(qū)聞及iii/vi級收縮期雜音。心臟彩超：右心室雙出口（dorv），肺動脈瓣下室間隔缺損（vsd），房間隔缺損(asd)，動脈導管未閉（pda）；實驗室檢查：血紅蛋白156 g/l，紅細胞壓積（hct）0.447，總膽紅素明顯升高142.2 m

2、ol/l，直接膽紅素13.3 mol/l。入院后有肺部感染征象，且頭顱超聲顯示腦室內(nèi)出血，給予抗感染及支持治療，病情穩(wěn)定后于出生第28天進行手術(shù)矯治，手術(shù)當日體重1790 g。 采用sarns 8000人工心肺機，dideco lilliput 901膜肺氧合器。預充基礎液為勃脈力a，加入少漿紅細胞150 ml，20人血白蛋白100 ml，甲基強的松龍50mg，抑肽酶15萬kiu，烏斯他丁2萬kiu，5碳酸氫鈉20 ml，肝素15 mg及抗生素。預充完畢后根據(jù)血氣結(jié)果再次調(diào)整酸堿度，并預熱預充液至35。采用靜吸復合麻醉技術(shù)，用6fr防折疊動脈插管（dlp，medtronic，inc）和16fr

3、腔靜脈插管分別于主動脈和右心房建立心肺轉(zhuǎn)流（cardiopulmonary bypass,cpb）。 采用深低溫停循環(huán)（dhca）和深低溫低流量（dhlf）結(jié)合的心肺轉(zhuǎn)流方法。轉(zhuǎn)流流量維持在180220 ml/(kgmin)，低流量時流量為35 ml/(kgmin)?；罨獣r間保持在600 s以上。心肌保護采用單次順行灌注14（1份氧合血，4份晶體）含血心肌保護液（美國波士頓兒兒童醫(yī)院配方），總量為60 ml。降溫過程采用ph穩(wěn)態(tài)血氣管理方法，開始轉(zhuǎn)流時氧濃度30，隨著溫度的下降逐漸添加混合氣體（5二氧化碳和95氧氣），進行ph-穩(wěn)態(tài)血氣管理。直腸溫度下降到30時給予異丙酚10mg，直腸溫度

4、降至18阻斷主動脈并停體外循環(huán)，將肺動脈瓣下vsd與肺動脈開口作內(nèi)隧道，并心包補片連續(xù)縫合asd，然后在dhlf下實施大動脈調(diào)轉(zhuǎn)。冠狀動脈和主動脈連接完畢后逐漸增加流量并緩慢升溫，手術(shù)操作基本完成后開放主動脈，心臟自動復跳，呈竇性心律。復溫至直腸溫度36停cpb。總轉(zhuǎn)流時間105 min，dhca 28 min，dhlf 56 min，主動脈阻斷76 min。cpb后期行常規(guī)超濾（cuf），cpb停機后血液動力學指標穩(wěn)定，即開始進行改良超濾（muf），cuf時間40 min，濾出液體150 ml；muf 17 min，濾出250 ml。cpb過程中集尿袋未見有尿。 2結(jié)果 cpb過程中血氣和電

5、解質(zhì)維持在正常范圍，hct保持在0.250.28，預充液中乳酸濃度3.4 mmol/l，cpb后即上升為5.8 mmol/l，此后有所下降，但dhca后上升明顯，停cpb時為9.2 mmol/l。muf結(jié)束時hct 0.35，乳酸濃度也下降至6.5 mmol/l。術(shù)后患兒循環(huán)穩(wěn)定，第二天行延遲關(guān)胸術(shù)，第九天順利撤離呼吸機，頭顱b超未見活動性腦室內(nèi)出血征象，第20天患兒回普通病房，體重增至2160 g，術(shù)后22天痊愈出院。 3討論 復雜性先天性心臟畸形新生兒期死亡率高，特別對于早產(chǎn)兒風險更大，國內(nèi)在早期成功救治的經(jīng)驗尚不多，據(jù)了解，這是國內(nèi)至今為止成功治療并痊愈出院的體重最小的先天性心臟病患兒。

6、 新生兒特別是低體重早產(chǎn)兒對心肺轉(zhuǎn)流耐受性差，組織疏松，器官發(fā)育不成熟，且往往伴有其它疾病，給治療帶來困難。該例患者出生后就發(fā)現(xiàn)有腦室內(nèi)出血，為防止肝素抗凝引起出血，未在入院后馬上進行手術(shù)，而是進行必要的監(jiān)護調(diào)整，待患兒全身狀況好轉(zhuǎn)，無活動性出血，體重上升后，于生后28天進行手術(shù)。在cpb過程中，我們根據(jù)新生兒特點，采取以下措施：（1）采用勃脈力a作為預充基礎液，降低預充液中乳酸濃度進而降低轉(zhuǎn)流過程中乳酸水平，減少整個術(shù)中酸性產(chǎn)物堆積的程度1；（2）采用大劑量激素預充，力求減輕機體炎性反應，同時使用抑肽酶和烏斯他丁保護凝血功能，減少因抗凝引起再次腦室內(nèi)出血幾率；（3）預充完畢后進行血氣檢測，然

7、后根據(jù)結(jié)果調(diào)整相關(guān)指標，并進行預熱，減少cpb開始時對機體產(chǎn)生的應激效應；（4）降溫時采用ph穩(wěn)態(tài)進行血氣管理，降溫過程在氧合器中添加二氧化碳，提高血液中的二氧化碳分壓以擴張腦血管，使腦部均勻降溫，減輕術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥2；（5）采用以勃脈力a為基礎液的含血心肌保護液，為心肌提供氧及代謝底物，并根據(jù)未成熟心肌特點，選用單次灌注法，減輕心肌水腫；（6）轉(zhuǎn)流中除深低溫階段，一般采用高流量灌注，充分灌注各組織器官，維護器官功能；（7）聯(lián)合采用cuf和muf技術(shù)，在轉(zhuǎn)流后期和結(jié)束后濃縮血液，減輕水腫，減少炎性介質(zhì)，而且可以降低乳酸濃度3。 重癥復雜性先天性心臟病患兒往往術(shù)前乳酸水平偏高，尤其是深低溫灌

8、注的病例，這不僅同術(shù)中組織灌注均勻度有關(guān)，而且和術(shù)前患兒狀態(tài)有密切的聯(lián)系。一般可以采用延長后并行時間來糾正，必要時還可以采用輔助循環(huán)，如長時間體外膜肺氧合等方法幫助機體度過術(shù)后難關(guān)，muf也在一定程度上有助于恢復器官組織功能。 【參考文獻】 1王偉，明，張蔚,等.不同預充基礎液的應用比較j.中國體外循環(huán)雜志，2006，4(2)：82-84. 2sakamoto t, zurakowski d, duebener lf, et al. combination of alpha-stat strategy and hemodilution exacerbates neurologic injury in a survival piglet model with deep hypothermic circulatory arrestj. ann thorac surg,2002,73: 180-189. 3maluf ma, mangia c, silva c，et al. conventional and conventional plus modified