多發(fā)性硬化綜述相關(guān)-羅

1、多發(fā)性硬化（Multiple Sclerosis ，MS）是一種常見(jiàn)的獲得性、免疫介導(dǎo)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system ，CNS）脫髓鞘疾病，以分散性的脫髓鞘、軸突損傷和慢性中樞系統(tǒng)炎癥活動(dòng)為特征。本病病因不清，發(fā)病機(jī)制至今尚未闡明，迄今尚沒(méi)有治愈此病的辦法。實(shí)驗(yàn)性自身免疫性腦脊髓炎(experimental autoimmune encephalomyelitis, EAE)是實(shí)驗(yàn)動(dòng)物發(fā)生的、局限于CNS白質(zhì)內(nèi)的脫髓鞘性疾病。它與人類MS有類似的特征，是理想的MS動(dòng)物模型。近年來(lái)，關(guān)于多發(fā)性硬化發(fā)病機(jī)制的研究仍然是神經(jīng)免疫研究的熱點(diǎn)，較為人關(guān)注的成果有以下幾方面：

2、1. 凝血機(jī)制參與了多發(fā)性硬化的發(fā)病過(guò)程。2008年的nature雜志刊登的May等人的論文，他們研究發(fā)現(xiàn)，MS病人的不同病變組織類型，急性斑塊，亞急性斑塊，慢性活動(dòng)性斑塊，運(yùn)用新方法激光捕獲顯微分離技術(shù)（Laser capture microdissection），對(duì)與疾病相關(guān)的蛋白組學(xué)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，首次在慢性活動(dòng)性斑塊中發(fā)現(xiàn)特有的5種凝血相關(guān)蛋白。這提示多發(fā)性硬化的發(fā)病過(guò)程中有凝血信號(hào)機(jī)制的參與。作者進(jìn)一步用凝血酶抑制劑水蛭素干預(yù)EAE小鼠，發(fā)現(xiàn)水蛭素能明顯減輕EAE臨床癥狀，同時(shí)抑制免疫細(xì)胞增生，IL-6,IL-17,TNF產(chǎn)生減少，治療組小鼠的腦脊髓中的炎癥斑塊也較對(duì)照側(cè)少。這些結(jié)果首

3、次證實(shí)，凝血機(jī)制參與了EAE的發(fā)病，抗凝治療能起到抑制EAE發(fā)病的作用。因此，這項(xiàng)研究為多發(fā)性硬化的治療提供了一種全新的途徑。2.IL-23/IL-17軸學(xué)說(shuō)是最近提出的多發(fā)性硬化的發(fā)病機(jī)制學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)認(rèn)為IL-23誘導(dǎo)Th0細(xì)胞向高度致炎性的一種Th細(xì)胞亞型（Th17/ThIL-17細(xì)胞）分化，這種最近才被認(rèn)識(shí)并分類的Th細(xì)胞亞型以產(chǎn)生白介素-17（interleukin-17，IL-17）為主，IL-17是一種具有較強(qiáng)致炎性的細(xì)胞因子，能啟動(dòng)和刺激多種細(xì)胞產(chǎn)生多種致炎性細(xì)胞因子和化學(xué)因子等，導(dǎo)致炎癥產(chǎn)生。IL-23/IL-17軸比以往的學(xué)說(shuō)更能科學(xué)的解釋MS的自身免疫病理機(jī)制，IL-17是

4、多發(fā)性硬化重要的終末致炎細(xì)胞因子。3. 另外幾方面，近年來(lái)的研究還發(fā)現(xiàn)了一氧化氮在多發(fā)性硬化發(fā)病中起到重要作用，它能直接影響血腦屏障的通透性，能致膠質(zhì)細(xì)胞損害，軸索和神經(jīng)元損傷，影響神經(jīng)傳導(dǎo)等。此外，研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化病人以及其動(dòng)物模型EAE中基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）都明顯表達(dá)增高，MMPs參與了炎性細(xì)胞增生，促進(jìn)致炎性細(xì)胞因子產(chǎn)生等作用，是多發(fā)性硬化發(fā)病過(guò)程中重要的損傷因素。另外，多年以來(lái)的研究已經(jīng)證實(shí)細(xì)胞凋亡參與了多發(fā)性硬化發(fā)病過(guò)程，其機(jī)制可能是通過(guò)Fas/FasL系統(tǒng)、內(nèi)源性皮質(zhì)醇等途徑致使神經(jīng)細(xì)胞凋亡。以上均是近年來(lái)得到證實(shí)的多發(fā)性硬化損傷機(jī)制。Vascular aspects of

5、 multiple sclerosis. Miguel Dhaeseleer, Melissa Cambron, Ludo Vanopdenbosch, Jacques De KeyserMS的血管性發(fā)病特點(diǎn)：至少有三個(gè)方面的現(xiàn)象提示MS患者有血管功能的異常：第一，流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)MS患者比非MS患者更易患缺血性腦血管病。丹麥和美國(guó)的兩項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的大樣本嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)MS患者比非MS患者更易患腦血管病Allen NB, Lichtman JH, Cohen HW, Fang J, Brass LM, Alderman MH. Vascular disease among hospitaliz

6、ed multiple sclerosis patients. Neuroepidemiology 2008; 30: 23438. Christiansen CF, Christensen S, Farkas DK, Miret M, Sorensen HT, Pedersen L. Risk of arterial cardiovascular diseases in patients with multiple sclerosis: a population-based cohort study. Neuroepidemiology 2010; 35: 26774.傳統(tǒng)的腦血管病危險(xiǎn)因素

7、中MS患者可能吸煙和運(yùn)動(dòng)減少存在，但是房顫，糖尿病，血脂異常，肥胖并不常見(jiàn)于MS。炎癥是動(dòng)脈粥樣硬化中扮演重要角色，內(nèi)皮細(xì)胞功能異常以及免疫系統(tǒng)的異常是動(dòng)脈粥樣硬化的重要因素。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者就發(fā)現(xiàn)早期有內(nèi)皮細(xì)胞功能異常，可能是由于自身免疫炎癥所致，研究發(fā)現(xiàn)RA患者更易患心腦血管疾病。在MS患者中，也報(bào)道內(nèi)皮功能的改變和血小板活性異常和血栓形成傾向。氧化應(yīng)激也是內(nèi)皮損害的因素，而MS患者的系統(tǒng)性和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的氧化應(yīng)激都比非MS患者明顯。（Minagar A, Jy W, Jimenez JJ, et al. Elevated plasma endothelial microparticles

8、 in multiple sclerosis. Neurology 2001; 56: 131924. Aksungar FB, Topkaya AE, Yildiz Z, Sahin S, Turk U. Coagulation status and biochemical and infl ammatory markers in multiple sclerosis. J Clin Neurosci 2008; 15: 39397. Sheremata WA, Jy W, Horstman LL, Ahn YS, Alexander JS, Minagar A. Evidence of p

9、latelet activation in multiple sclerosis. J Neuroinfl ammation 2008; 5: 27.）此外MS患者血漿中的高同型半胱氨酸也可能是重要因素（Sahin S, Aksungar FB, Topkaya AE, et al. Increased plasma homocysteine levels in multiple sclerosis. Mult Scler 2007; 13: 94546. Russo C, Morabito F, Luise F, et al. Hyperhomocysteinemia is associat

10、ed with cognitive impairment in multiple sclerosis. J Neurol 2008; 255: 6469.）。第二，MS患者有全腦的灌注不足，這就是患者有患腦血管病的傾向。MS患者全腦灌注不足有許多文獻(xiàn)支持（ Brooks DJ, Leenders KL, Head G, Marshall J, Legg NJ, Jones T. Studies on regional cerebral oxygen utilisation and cognitive function in multiple sclerosis. J Neurol Neuros

11、urg Psychiatry 1984; 47: 118291. Lycke J, Wikkelso C, Bergh AC, Jacobsson L, Andersen O. Regional cerebral blood fl ow in multiple sclerosis measured by single photon emission tomography with technetium-99m hexamethylpropyleneamine oxime. Eur Neurol 1993; 33: 16367. Swank RL, Roth JG, Woody DC Jr. C

12、erebral blood fl ow and red cell delivery in normal subjects and in multiple sclerosis. Neurol Res 1983; 5: 3759. Sun X, Tanaka M, Kondo S, Okamoto K, Hirai S. Clinical signifi cance of reduced cerebral metabolism in multiple sclerosis: a combined PET and MRI study. Ann Nucl Med 1998; 12: 8994.）MS患者

13、低灌注的原因是由于半卵圓中心白質(zhì)破壞導(dǎo)致皮質(zhì)和皮質(zhì)下灰質(zhì)核團(tuán)之間聯(lián)系中斷所致。皮質(zhì)低灌注的特點(diǎn)與bingswanger病類似。Varga等人發(fā)現(xiàn)在CIS 和早期的MS患者（發(fā)病5年內(nèi)）的NAWM就有明顯的低灌注（45 Varga AW, Johnson G, Babb JS, Herbert J, Grossman RI, Inglese M. White matter hemodynamic abnormalities precede sub-cortical gray matter changes in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2009; 282:

14、 2833.），并且在RRMS患者中殼核的CBF也顯著降低，從而認(rèn)為低灌注是從白質(zhì)區(qū)開(kāi)始逐漸累及灰質(zhì)。血腦屏障的破壞在MS局灶病灶形成之前或者同時(shí)就出現(xiàn)了，這可以通過(guò)MRI的釓增強(qiáng)觀察到。灌注MRI（DSC-MRI）可以反應(yīng)兩種灌注改變，彌散增強(qiáng)區(qū)域以CBF和CBV的增加為特征。相反，病灶環(huán)形強(qiáng)化的CBFCBV改變和非環(huán)形區(qū)域相似，而在環(huán)內(nèi)CBF顯著降低，提示中心區(qū)域的缺血。（48 Wuerfel J, Bellmann-Strobl J, Brunecker P, et al. Changes in cerebral perfusion precede plaque formation in

15、 multiple sclerosis: a longitudinal perfusion MRI study. Brain 2004; 127: 11119.）MS的灰質(zhì)和白質(zhì)（包括表面正常的白質(zhì)normal-appearing white matter (NAWM)）的低灌注不是由于軸突的變性，而是由于軸突活性降低，減少了星星角質(zhì)細(xì)胞的能量代謝（軸突活性降低導(dǎo)致星形角質(zhì)細(xì)胞介導(dǎo)的K通道和Ca通道異常，后者釋放K離子降低，影響周?chē)⒓?xì)動(dòng)脈而導(dǎo)致腦灌注降低（ Butt AM, Kalsi A. Inwardly rectifying potassium channels (Kir) in ce

16、ntral nervous system glia: a special role for Kir4.1 in glial functions. J Cell Mol Med 2006; 10: 3344. Knot HJ, Nelson MT. Regulation of arterial diameter and wall Ca2+ in cerebral arteries of rat by membrane potential and intravascular pressure. J Physiol 1998; 508: 199209.）還可能由于增加了內(nèi)皮素-1所致（ Pache

17、M, Kaiser HJ, Akhalbedashvili N, et al. Extraocular blood fl ow and endothelin-1 plasma levels in patients with multiple sclerosis. Eur Neurol 2003; 49: 16468.。）文獻(xiàn)顯示一種局灶性的MS亞型的病灶可能源于缺血，這也可能與MS患者白質(zhì)的低灌注和認(rèn)知功能損害有關(guān)。第三，盡管認(rèn)為MS是繼發(fā)于慢性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)靜脈回流障礙的理論（chronic cerebrospinal venous insuffi ciency (CCSVI)）在后續(xù)的研究

18、中被否認(rèn)，但是CCSVI中的一些現(xiàn)象可能是由于MS患者降低的腦灌注導(dǎo)致靜脈回流相應(yīng)降低。MS的病理性標(biāo)志是局灶性病灶，以脫髓鞘，炎癥，軸突損傷和膠質(zhì)增生，以及廣泛的軸突變性為特點(diǎn)。MS的確切的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。廣泛接受的理論假說(shuō)是MS是一個(gè)自身免疫性疾病，導(dǎo)致CNS的髓鞘破壞。針對(duì)髓鞘的T細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在局灶病灶中起到關(guān)鍵作用。但是廣泛的軸突變性原因還不清楚。那么，還沒(méi)有解決的關(guān)鍵問(wèn)題是MS的灌注不足是導(dǎo)致缺血性腦卒中的原因嗎？在MS的局灶病灶中（尤其是第三型MS局灶病灶 Aboul-Enein F, Rauschka H, Kornek B, et al. Preferential

19、 loss of myelin-associated glycoprotein refl ects hypoxia-like white matter damage in stroke and infl ammatory brain diseases. J Neuropathol Exp Neurol 2003; 62: 2533.）的組織病理學(xué)改變與經(jīng)典的白質(zhì)內(nèi)的缺血性病灶現(xiàn)在已經(jīng)有實(shí)質(zhì)性的相似性（ De Keyser J, Steen C, Mostert JP, Koch MW. Hypoperfusion of the cerebral white matter in multiple

20、 sclerosis: possible mechanisms and pathophysiological signifi cance. J Cereb Blood Flow Metab 2008; 28: 164551.。）在一項(xiàng)MS患者的NAWM基因研究中發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)比最重要的不同是缺氧誘導(dǎo)因子-1（hypoxia-inducible factor (HIF)-1 and its downstream genes一種編碼能激活應(yīng)對(duì)組織缺氧時(shí)的蛋白質(zhì)）及其下游的基因顯著表達(dá)增加，同樣在白質(zhì)缺血性腦病的患者中也有類似基因的增加（ Fernando MS, Simpson JE, Matthe

21、ws F, et al. White matter lesions in an unselected cohort of the elderly: molecular pathology suggests origin from chronic hypoperfusion injury. Stroke 2006; 37: 139198.）此外，在MS的局灶病灶的角質(zhì)細(xì)胞中過(guò)度表達(dá)P53（是一種在缺血性腦組織中激活的一種應(yīng)急蛋白）。Binswangers病是白質(zhì)CBF降低的疾病原型，常導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，在MS患者中有認(rèn)知功能障礙的病人中也有類似的白質(zhì)腦?。⊿chmidt R, Enzinger

22、C, Ropele S, Schmidt H, Fazekas F. Subcortical vascular cognitive impairment: similarities and diff erences with multiple sclerosis. J Neurol Sci 2006; 245: 37.）已經(jīng)明確的知道RRMS和PMMS患者深部灰質(zhì)和NAWM的灌注改變與認(rèn)知功能下降直接相關(guān)（68 Inglese M, Adhya S, Johnson G, et al. Perfusion magnetic resonance imaging correlates of neu

23、ropsychological impairment in multiple sclerosis. J Cereb Blood Flow Metab 2008; 28: 16471.）enzyme lipoprotein-associated phospholipase A2 (Lp-PLA2)脂蛋白相關(guān)的磷脂酶A2是磷脂酶A2超家族成員之一，在動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程中起重要作用。氧化應(yīng)急參與了MS的發(fā)病，MS患者血漿中脂質(zhì)過(guò)氧化物產(chǎn)物較正常人高（Naidoo R, Knapp ML. Studies of lipid peroxidation products incerebrospinal fl

24、uid and serum in multiple sclerosis and other con-ditions. Clin Chem. 1992;38:2449 54.）.，在MS患者病灶斑塊中氧化LDL(Ox LDL)水平升高（Newcombe J, Li H, Cuzner ML. Low density lipoprotein uptake by ma cr o ph age s in mu lt ip le sc le ro sis pla q ues : im pli ca ti o ns for pathogenesis. Neurop athol Appl Neurobiol

25、. 1994;20:152 62）。Qin等人報(bào)道在MS患者斑塊中表達(dá)氧化磷脂酰膽堿(Ox PC)及其抗體.（Qin J, Goswami R, Balabanov R, Dawson G. Oxidized phospha-tidylcholine is a marker for neuroinflammation in multiple sclero-sis brain. J Neurosci Res. 2007;85:977 84.）這些都提示Lp-PLA2參與了MS的發(fā)病，這和炎癥性血管病變相似（. Schmitz G, Ruebsaamen K. Metabolis m a nd a

26、thero genic di sease a s-sociation o f lysophosphatidylcholine. Atherosclero sis. 2010;208:108.。）Zohara 等人發(fā)現(xiàn)MS患者血漿中Lp-PLA2總量比正常人增加（Zohara Ste rnberg & Alison Drake & Dani el S. Stern berg& Ralph H. B. Bened ict&Fan Li & Davi d Hojna ck i & Bianca Weinst ock-G uttmann& Fred erick E. Mu nschauer Lp-PL

27、A 2: Inflammator y Biomarker of Vascular Riskin Multiple Sclerosis J Clin Immunol (2012) 32:497 504）。Sphingosine 1-phosphate (S1P)1-磷脂鞘氨醇是鞘磷脂sphingomyelin在sphingomyelinase, 神經(jīng)鞘磷脂酶ceramidase神經(jīng)酰胺酶, and sphingosine kinase鞘胺醇激酶的酶化作用下形成的脂質(zhì)中間物。5種細(xì)胞表面的G-protein-coupled receptors, S1P15介導(dǎo)S1P到不同的組織包括心血管，免疫和C

28、NS。血管系統(tǒng)中的S1P成分在調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞通行中起到重要作用。FTY720是鞘氨醇的結(jié)構(gòu)類似物，是人工合成的一種以多球殼菌素為主要成分的低細(xì)胞毒性的免疫抑制劑（ Adachi K, Kohara T, Nakao N, Arita M, Chiba K, Mishina T, Sasaki S, Fujita T. Design, synthesis,and structure-activity relationships of 2-substituted-2-amino-1,3-propanediols: discovery of anovel immunosuppressant, FTY7

29、20. Bioorg Med Chem Lett. 1995; 5:853856.）是FDA批準(zhǔn)的唯一一個(gè)治療RRMS的口服藥物（. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, Hartung HP, Khatri BO, Montalban X, Pelletier J, Capra R, GalloP, Izquierdo G, Tiel-Wilck K, Vera AD, Jin J, Stites T, Wu S, Aradhye S, Kappos L. Oralfingolimod or intramuscular interferon for relapsing m

30、ultiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362:402415. PubMed: 20089954 . Kappos L, Radue EW, Oconnor P, Polman C, Hohlfeld R, Calabresi P, Selmaj K, Agoropoulou C,eyk M, Zhang-Auberson L, Burtin P. A placebo-controlled trial of oral Fingolimod in relapsingmultiple sclerosis. N Engl J Med. 2010; 362:387.

31、 PubMed: 20089952）。多球殼菌素是一種傳統(tǒng)重要Isaria sinclarii中提取的的活性成分。FTY720不影響淋巴細(xì)胞的增殖和活化，但誘導(dǎo)循環(huán)中的淋巴細(xì)胞減少，尤其是成熟的T淋巴細(xì)胞。FTY720與鞘氨醇結(jié)構(gòu)類似，說(shuō)明S1P信號(hào)傳導(dǎo)在淋巴細(xì)胞通過(guò)中起到重要作用。S1P受體是FTY720的目標(biāo)，盡管sphingolipids鞘脂類長(zhǎng)期以來(lái)認(rèn)為僅僅是組成細(xì)胞膜骨架，但最近的研究發(fā)現(xiàn)它們?cè)诩?xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間的信號(hào)傳遞中起到重要作用。其中，S1P是細(xì)胞間信號(hào)傳遞最有潛力的分子。結(jié)構(gòu)上，S1P被分類為lysophospholipid溶血磷脂，比如lysophosphatidic aci

32、d溶血磷脂酸和platelet activating factor血小板活化因子，with a polar head group and hydrophobic acyl tail，一極頭和一極斥水?；?，這種一極親水一極斥水的結(jié)構(gòu)使溶血磷脂能離開(kāi)細(xì)胞膜并成為細(xì)胞間信號(hào)傳遞分子。溶血磷脂信號(hào)通過(guò)特異的偶聯(lián)G蛋白受體specific G-protein-coupled receptors（GPCR）受體發(fā)揮各種各樣的生理功能。S1P在血液和淋巴液中含量豐富而在組織間隙液中含量更低，從而形成S1P梯度，這種血管性梯度有利于調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞、造血干細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞等免疫細(xì)胞遷移。S1P與白蛋白結(jié)合的半衰

33、期僅僅15分鐘，所以認(rèn)為S1P在持續(xù)不斷的產(chǎn)生以維持高濃度，血小板儲(chǔ)存大量S1P，被認(rèn)為是血漿S1P的主要來(lái)源，但這個(gè)觀點(diǎn)也受到一些研究的挑戰(zhàn)（略），認(rèn)為血小板可能對(duì)于在血栓形成過(guò)程中對(duì)局部的合成S1P起重要作用。血管內(nèi)皮細(xì)胞也起到維持血漿S1P水平的作用，S1P在血流剪切力的作用下是血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生S1P。S1P合成過(guò)程和相關(guān)酶類，以及相關(guān)酶類受何種刺激產(chǎn)生S1P受體特點(diǎn)及生理功能S1P與血管屏障完整性關(guān)系血管內(nèi)皮屏障的完整性受損導(dǎo)致血管滲透性改變，是導(dǎo)致炎癥、腫瘤轉(zhuǎn)移、血管再生、粥樣硬化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。許多報(bào)道已經(jīng)提示S1P信號(hào)系統(tǒng)在維持血管內(nèi)皮完整性中起重要作用。S1P與凝血功能 Takey

34、a et al報(bào)道S1P在人靜脈內(nèi)皮細(xì)胞human vascular endothelial cells HUVEC凝血酶誘導(dǎo)的組織因子表達(dá)上的增效作用（Takeya H, Gabazza EC, Aoki S, Ueno H, Suzuki K. Synergistic effect of sphingosine 1-phosphate on thrombin-induced tissue factor expression in endothelial cells. Blood. 2003;102:16931700.）。盡管S1P本身不誘導(dǎo)組織因子表達(dá)，但是但它能通過(guò)激活NF-B and

35、early growth response-1 (Egr-1)轉(zhuǎn)錄來(lái)增強(qiáng)凝血酶誘導(dǎo)組織因子表達(dá)，并且依靠ERK1/2-dependent manner方式。此外，S1P和凝血酶共刺激能迅速上調(diào)S1P1和S1P3受體表達(dá)。Matsushita et al研究發(fā)現(xiàn)S1P促進(jìn)包含多種促凝血因子（如P選擇素P-selectin, von Willebrand factor, and tissue plasminogen activator in human aorticendothelia cells人類大血管內(nèi)皮細(xì)胞的纖溶酶原激活物)的WeibelPalade body胞吐釋放。但有趣的是S1P有促

36、進(jìn)和抑制內(nèi)皮胞吐兩種相反作用：它通過(guò)phospholipase C- activation and intracellular calcium increase來(lái)激活胞吐，通過(guò)激活activating the PI3K/Akt/eNOS pathway促進(jìn)NO釋放而抑制胞吐作用。這可能是由于S1P1和S1P3兩個(gè)受體不同作用所致。此外，S1P信號(hào)系統(tǒng)還受protease-activated receptor (PAR) 1-mediated signaling pathways干擾。PAR1被凝血酶或者組織因子凝血啟動(dòng)復(fù)合物打破，從而調(diào)節(jié)他們的屏障破壞作用，導(dǎo)致血管滲透性增加。另一方面，PAR

37、1還被活化的蛋白C activated protein C (aPC)，（一種源于蛋白C酶原產(chǎn)生的凝血酶和血栓調(diào)節(jié)素復(fù)合物產(chǎn)生的抗凝絲氨酸蛋白酶）。血管內(nèi)皮的蛋白C受體protein C receptor (EPCR)結(jié)合蛋白C，激活蛋白C活性。受EPCR/aPC復(fù)合物激活的PAR1激活，誘導(dǎo)遠(yuǎn)距離的信號(hào)傳導(dǎo)通路，從血管內(nèi)皮細(xì)胞的凝血酶到有效抑制凝血酶誘導(dǎo)的血管滲透性。這個(gè)aPC的屏障保護(hù)活性部分依靠交叉激活的S1P1。凝血酶抑制劑緩解EAE組織因子是一種凝血因子，炎癥時(shí)在單核細(xì)胞和型芯角質(zhì)細(xì)胞中表達(dá)。它通過(guò)蛋白酶活化受體家族protease activated receptor (PAR)促

38、使致炎性的凝血酶信號(hào)激活。蛋白質(zhì)C抑制劑(PCI)是一種血清蛋白，在CAP病灶中聚集可能是繼發(fā)于神經(jīng)系統(tǒng)炎癥后血腦屏障的破壞所致。PCI抑制活化的蛋白質(zhì)C（aPC），aPC也通過(guò)PAR-1和內(nèi)皮蛋白質(zhì)C受體endothelial protein C receptor (EPCR)進(jìn)行信號(hào)傳導(dǎo)。盡管aPC與促凝血的組織因子共同擁有信號(hào)傳導(dǎo)通路，但aPC是有細(xì)胞保護(hù)特性的抗凝血物質(zhì)。同時(shí)出現(xiàn)的PCI和組織因子說(shuō)明在CAP病灶中有致炎性的凝血酶形成和抑制蛋白質(zhì)C通路。為特使凝血酶信號(hào)在神經(jīng)系統(tǒng)炎癥，小鼠EAE模型建立，同時(shí)使用凝血酶抑制劑水蛭素，凝血酶抑制劑能顯著改善疾病嚴(yán)重性，同時(shí)伴有免疫細(xì)胞增殖

39、降低，抑制 IL-6，TNF,IL-17.aPC改善EAE。APC有抗炎性和抗凋亡功能，在系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征和腦膜炎癥等的治療中已經(jīng)得到證實(shí)。CAP病灶中的PCI出現(xiàn)和MS病人血清中低水平的蛋白質(zhì)C說(shuō)明在MS中蛋白質(zhì)C通路受到抑制。用重組的aPC干預(yù)EAE小鼠發(fā)現(xiàn)能顯著減輕EAE癥狀，但不影響緩解率，也不改變疾病病程。同時(shí)發(fā)現(xiàn)有脾臟細(xì)胞和淋巴結(jié)中免疫細(xì)胞增生的降低，同時(shí)抑制了IL-17，在小鼠中樞系統(tǒng)組織炎癥病灶也少得多。APC在EAE分子機(jī)制aPC功能有抗凝和信號(hào)傳導(dǎo)兩方面。結(jié)構(gòu)功能研究證實(shí)aPC的抗凝功能區(qū)和信號(hào)傳導(dǎo)區(qū)截然不同。為明確aPC導(dǎo)致EAE減輕的是抗凝功能區(qū)還是信號(hào)傳導(dǎo)區(qū)，運(yùn)用

40、aPC的變異型，一種是保留抗凝特性而缺乏PAR-1信號(hào)，另一種是主要參與PAR-1信號(hào)而缺乏抗凝功能，臨床發(fā)現(xiàn)在疾病早期（20-25）天，aPC-L8W and aPC-K193組都明顯改善疾病程度，而aPC-WT組顯示出在后期25-30天減輕癥狀，說(shuō)明aPC的兩個(gè)功能活性在模型中都需要。aPC抑制中樞和周?chē)难装Y（用aPCA處理培養(yǎng)的T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞和角質(zhì)細(xì)胞）aPC在神經(jīng)損傷時(shí)抑制NF-k B信號(hào)，在培養(yǎng)的T細(xì)胞中用aPC處理后提取蛋白質(zhì)分析發(fā)現(xiàn)aPC抑制NF-k B。華法林為口服的維生素K拮抗劑(VKA)，通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化還原酶，使無(wú)活性的氧化型(環(huán)氧化物型)VK無(wú)法還原為有活性的還原

41、型(氫醌型)VK，阻止VK的循環(huán)應(yīng)用，干擾VK依賴性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使這些凝血因子無(wú)法活化，僅停留在前體階段(有抗原，無(wú)活性)，而達(dá)到抗凝的目的中國(guó)人華法林的初始劑量建議為3mg，目標(biāo)INR依病情而定，一般為2.03.0；大于75歲的老年人和出血的高危患者，初始劑量應(yīng)從2mg開(kāi)始，每天一次口服，目標(biāo)INR可以調(diào)低至1.62.5。不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過(guò)性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥。對(duì)于住院患者，第1和第2次服用后沒(méi)有必要查INR，第3次服藥后開(kāi)始每日測(cè)定INR，如果連續(xù)2日INR在治療范圍(TTR)，改為每周2次，1周后如果INR穩(wěn)定，即

42、可過(guò)渡到每4周1次。開(kāi)始每日測(cè)定INR的目的是及時(shí)調(diào)整劑量，盡快使INR達(dá)到治療范圍。對(duì)于門(mén)診患者，用藥前常規(guī)測(cè)定INR，第3天也必須測(cè)定INR，如果此時(shí)INR在1.5以下，應(yīng)該增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暫時(shí)不增加劑量，等待7天后INR測(cè)定的結(jié)果；如果INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1mg/d。我們的觀察證明，起始劑量2mg過(guò)小，會(huì)增加達(dá)標(biāo)需要的時(shí)間和增加測(cè)定INR的次數(shù)。根據(jù)INR值確定下次服用的華法林劑量，第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后(連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍)，每4周查1次INR。肝素增強(qiáng)了抗凝血酶活性數(shù)百倍

43、。肝素影響凝血過(guò)程的許多環(huán)節(jié)。抑制凝血酶原激酶的形成：（增強(qiáng)了抗凝血酶活性數(shù)百倍）肝素與抗凝血酶（AT-）結(jié)合，形成肝素AT-復(fù)合物；AT-是一種絲氨酸蛋白酶抑制劑，對(duì)具有絲氨酸蛋白酶活性的凝血因子，如因子a、a和a等滅活；肝素是與AT-的氨基賴氨酸殘基結(jié)合成復(fù)合物，加速其對(duì)凝血因子的滅活作用，從而抑制凝血酶原激酶的形成，并能對(duì)抗已形成的凝血酶原激酶的作用。干擾凝血酶的作用：小劑量肝素與AT-結(jié)合后即使AT-的反應(yīng)部位（精氨酸殘基）更易與凝血酶的活性中心（絲氨酸殘基）結(jié)合成穩(wěn)定的凝血酶抗凝血酶復(fù)合物，從而滅活凝血酶，抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。干擾凝血酶對(duì)因子的激活，影響非溶性纖維蛋白的形成

44、；阻止凝血酶對(duì)因子和的正常激活。防止血小板的聚集和破壞：肝素能阻止血小板的粘附和聚集，從而防止血小板崩解而釋放血小板第3因子及5-羥色胺。肝素的抗凝作用與其分子中具有強(qiáng)陰電荷的硫酸根有關(guān)。當(dāng)硫酸基團(tuán)被水解或被帶有強(qiáng)陽(yáng)電荷的魚(yú)精蛋白中和后，迅即失去抗凝活力。低分子肝素是由普通未分級(jí)肝素經(jīng)化學(xué)或酶解聚的方法得到的Mr低相對(duì)分子質(zhì)量的肝素片段或經(jīng)分級(jí)法得到的低Mr 肝素組分。有抗凝血、抗血栓、調(diào)血脂、抗腫瘤等作用，與肝素相比具有皮下注射吸收好，半衰期長(zhǎng)，生物利用度高，與血漿、血小板親和力小，出血副作用少等優(yōu)點(diǎn)。1 抗凝血作用（1）對(duì)凝血酶的抑制作用；（2）對(duì)凝血活性因子X(jué)a ( FXa) 的抑制作用

45、。2 抗血栓作用有很強(qiáng)的抗 FXa 作用，能抑制凝血酶的激活，LMWH 還能抑制血小板聚集，減少暫時(shí)性血小板凝塊轉(zhuǎn)變成永久性血小板血纖蛋白凝塊的發(fā)生機(jī)率，能改變血液流變特性，降低血液黏度，維持血液正常的流動(dòng)，從而防止血栓的形成。3 抑制腎小球系膜細(xì)胞增生4 抗腫瘤作用5 抗炎作用6 對(duì)阻塞性肝損傷的作用7 預(yù)防腹部手術(shù)后粘連8 動(dòng)脈粥樣硬化中對(duì)心、肝、腎的保護(hù)作用拜阿司匹林/阿司匹林：阿司匹林進(jìn)人血小板，使血小板內(nèi)的環(huán)氧酶(COX)上第530位絲氨酸殘基乙?；?，破壞酶的活性中心，從而阻止環(huán)過(guò)氧化物(P G G：、PGH：)及TXA：的合成。血小板自身不具有合成環(huán)氧酶的功能，因此，阿司匹林對(duì)血小

46、板環(huán)氧酶活性的抑制作用是不可逆的。另外它還可使血小板膜蛋白乙?；?，并抑制血小板膜酶，這也有助于抑制血小板功能。噻氯匹定和(cic10pidine，TCPD)又名抵克力得，主要通過(guò)與ADP受體P2YI2發(fā)生不可逆結(jié)合而競(jìng)爭(zhēng)性抑制ADP所誘導(dǎo)的血小板聚集，還可以抑制由AA、膠原、血小板活化因子(PAF)等所引起的血小板聚集和釋放，其最終作用是干擾血小板GPba受體與纖維蛋白原結(jié)合，從而抑制血小板的激活 。氯吡格雷(clopidogre1)在體內(nèi)的活性代謝產(chǎn)物可以選擇性、不可逆地與血小板表面的ADP受體結(jié)合(減少ADP受體結(jié)合位點(diǎn)但是不影響受體的親和力)，阻斷ADP對(duì)腺苷酸環(huán)化酶的抑制作用，促進(jìn)VA

47、SP的磷酸化，抑制纖維蛋白原受體(GP 11 ba)活化進(jìn)而抑制血小板的聚集。此外，氯毗格雷還能阻斷ADP釋放后引起的血小板活化擴(kuò)增，從而抑制其它激動(dòng)劑誘導(dǎo)的血小板聚集。它對(duì)血栓素A2、前列環(huán)素合成及磷脂酶活性沒(méi)有影響 阿昔單抗(abciximab)是血小板GPbII a受體的人一鼠嵌合單克隆抗體(C7E，o阿昔單抗可以與GP II ba受體非特異性結(jié)合，使纖維蛋白原不能與GPbII a結(jié)合，從而發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。依替巴肽(eptifibatide)是肽類GP II ba受體拮抗劑，通過(guò)與血小板膜上糖蛋白b1I a受體結(jié)合，占據(jù)其結(jié)合位點(diǎn)，使血小板膜上糖蛋白ba受體與纖維蛋白原不能結(jié)合

48、而抑制血小板的聚集。替羅非班(tirofiban)是非肽類GP II bllI a受體拮抗劑，不具有抗原性，可以與GP 11 ba受體可逆性結(jié)合，選擇性抑制GPb11I a，進(jìn)一步阻斷纖維蛋白原與GPba結(jié)合，抑制血小板聚集。銀杏達(dá)莫銀杏總黃酮具有擴(kuò)張冠脈血管、腦血管，改善腦缺血癥狀和記憶功能。雙嘧達(dá)莫抑制血小板聚集，高濃度（50ug/ml）可抑制血小板釋放。作用機(jī)制可能為：（1）抑制血小板、上皮細(xì)胞和紅細(xì)胞攝取腺苷，治療濃度（0.51.9ug/dl）時(shí)該抑制作用成劑量依賴性。局部腺苷濃度增高，作用于血小板的A2受體，刺激腺苷酸環(huán)化酶，使血小板內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）增多。通過(guò)這一途徑，血小板

49、活化因子（PAP）、膠原和二磷酸腺苷（ADP）等刺激引起的血小板聚集收到抑制。（2）抑制各種組織中的磷酸二酯酶（PDE）。治療濃度抑制環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷磷酸二酯酶（cGMPPDE），對(duì)CampPDE的抑制作用弱，因而強(qiáng)化內(nèi)皮舒張因子（EDRP）引起的cGMP濃度增高。（3）抑制血栓烷素A2（TXA2）形成，TXA2是血小板活性的強(qiáng)力激動(dòng)劑。（4）增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2的作用。用法用量:靜脈滴注。成人一次1025ml，加入0.9氯化鈉注射液或5-10葡萄糖注射液500ml中，一日2次。鏈激酶【別名】 鏈激酶;鏈球菌激酶 ,溶栓酶 【外文名】Streptokinase具有促進(jìn)體內(nèi)纖維蛋白溶解系統(tǒng)活性的作用。能

50、使纖維蛋白溶酶原激活因子前體物轉(zhuǎn)變?yōu)榧せ钜蜃?，后者再使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶酶，使血栓溶解。靜注后，T1/2約15分鐘。用于治療血栓栓塞性疾病，如深靜脈栓塞、周?chē)鷦?dòng)脈栓塞、急性肺栓塞、血管外科手術(shù)后的血栓形成、導(dǎo)管給藥所致血栓形成、新鮮心肌梗死、中央視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈栓塞等?！緞┝颗c用法】1給藥前半小時(shí)，先肌注異丙嗪25mg、靜注地塞美松25mg-5mg或氫化可的松2550mg，以預(yù)防副反應(yīng)(出血傾向、感冒樣寒顫、發(fā)熱等)。2初導(dǎo)劑量：將本品50萬(wàn)單位溶于100ml09氯化鈉注射液或5葡萄糖溶液中，靜滴(30分鐘左右滴注完畢。)3維持劑量：將本品60萬(wàn)單位溶于250500m的15葡萄糖溶

51、液中，加入氫化可的松25。50mg或地塞米松1 2525mg，靜滴6小時(shí)，保持每小時(shí)10萬(wàn)單位水平。按此療法1日4次，治療持續(xù)2472小時(shí)或直到血栓溶解或病情不再發(fā)展為止。療程根據(jù)病情而定，視網(wǎng)膜血管栓塞一般用藥1224小時(shí)，新鮮心肌梗死用藥1820小時(shí)，周?chē)鷦?dòng)靜血栓用藥3日左右，至多56日，慢性動(dòng)脈阻塞用藥時(shí)間較長(zhǎng)，但不宜超過(guò)67日。4治療結(jié)束時(shí)，可用低分子右旋糖酐作為過(guò)渡，以防血栓再度形成。5兒童的初導(dǎo)劑量應(yīng)根據(jù)抗鏈激酶值的高低而定，維持劑量根據(jù)血容量換算，保持在每小時(shí)每ml血容量20單位的水平。尿激酶UROKINASE直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅

52、能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子和凝血因子等，從而發(fā)揮溶栓作用。對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集，預(yù)防血栓形成。在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時(shí)后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平。但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產(chǎn)物的增加可持續(xù)12-24小時(shí)。組織因子是一個(gè)由263 個(gè)氨基酸殘基組成的跨膜單鏈糖蛋白,分子量約為47 kDa。其中氨基端219 個(gè)氨基酸殘基位于細(xì)胞膜外,緊隨其后的23 個(gè)氨基酸殘基則穿過(guò)細(xì)胞膜,其余21 個(gè)氨基酸殘基位于細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。正常情況下,組織因子位于血管壁外膜細(xì)胞,包繞血

53、管的成纖維細(xì)胞,肝、脾、腎等器官的纖維囊,及皮膚外層的表皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、腦皮質(zhì)、心肌細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、胃腸道壁、部分生殖泌尿道和子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞中,而在血管中膜或內(nèi)膜層卻很稀少。因此在正常情況下組織因子不存在于循環(huán)中或不與循環(huán)血液接觸,只有當(dāng)血管壁的完整性遭到破壞時(shí)TF 才暴露于循環(huán)血液,通過(guò)激活凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)揮止血作用。 組織因子通過(guò)與因子/ a 結(jié)合而啟動(dòng)血液凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)。而且TF 依靠其與細(xì)胞膜的緊密結(jié)合發(fā)揮“錨”作用,使生理性凝血過(guò)程局限于損傷部位,而不從血液凝固的起始部位向遠(yuǎn)處播散。TF 啟動(dòng)血液凝固的過(guò)程是,當(dāng)細(xì)胞表面表達(dá)的TF 暴露于血漿蛋白時(shí),TF 就會(huì)與其有高親和力

54、的因子(factor ,F ) 相粘連。游離的因子a (F a) 和/或已形成的TF2 a 復(fù)合物可激活TF2F 復(fù)合物轉(zhuǎn)變成TF2a 復(fù)合物,而且TF2 a 復(fù)合物可進(jìn)一步激活游離F 。這些機(jī)制被稱為T(mén)F 介導(dǎo)F 自身激活。TF2 a 復(fù)合物可迅速催化因子的激活。另外,TF2 a 能以較低的速率激活因子,激活的因子a 在輔因子的存在下可激活因子轉(zhuǎn)變成因子a ,這些過(guò)程最終導(dǎo)致凝血酶產(chǎn)生 。凝血酶進(jìn)而催化纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白并聚合成纖維蛋白血塊。即TF 可同時(shí)激活凝血因子和,啟動(dòng)內(nèi)、外源性兩種凝血酶聯(lián)放大反應(yīng),在血栓形成過(guò)程中起著重要作用。但是在生理濃度時(shí)TF 和F 單獨(dú)存在都不具有促凝活

55、性。蛋白質(zhì)C1是由肝合成的維生素K依賴因子。 編輯本段作用蛋白質(zhì)C激活后，在磷脂和Ca2+（鈣正二價(jià)離子）存在時(shí)，滅活Fa、Fa；阻礙Fa與血小板上的磷脂結(jié)合，削弱Fa對(duì)凝血酶原的激活作用；刺激纖溶酶原激活物釋放，增強(qiáng)纖溶酶活性，促進(jìn)纖維蛋白溶解。天然水蛭素從醫(yī)用水蛭唾液腺分泌物中提取，是一條含65個(gè)氨基酸的單鏈肽，分子量為7000Dalton。水蛭素的N末端有3對(duì)二硫鍵（Cys 6 -Cys 14 ，Cys 16 -Cys 28 ，Cys32 -Cys 39 ），使N末端肽鏈繞迭成密集的環(huán)肽結(jié)構(gòu)，對(duì)蛋白結(jié)構(gòu)起穩(wěn)定作用。其N末端含活性中心，能識(shí)別底物-凝血酶堿性氨基酸富集位點(diǎn)，并與之結(jié)合。C末

56、端富含酸性氨基酸殘基，最后9個(gè)氨基酸中有6個(gè)為酸性氨基酸。天然水蛭素第63位的酪氨酸殘基被硫酸化，而重組水蛭素沒(méi)有個(gè)特殊的結(jié)構(gòu)，因此后者抗凝比活性有所下降。水蛭素肽鏈中部有一個(gè)由Pro-Lys-Pro組成的特殊序列，不被一般蛋白酶降解，這一結(jié)構(gòu)有2個(gè)方面的作用:（1）維持水蛭素分子的穩(wěn)定性;（2）引導(dǎo)水蛭素分子以正確的方向與凝血酶分子結(jié)合 2，3 。2 水蛭素的生物學(xué)活性和作用特點(diǎn)凝血酶是一絲氨酸蛋白酶，在血栓形成過(guò)程中起非常關(guān)鍵的作用。這些作用包括血凝過(guò)程中的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，纖維蛋白沉積和血小板活化等。凝血酶有4個(gè)結(jié)合位點(diǎn):纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn)、非活性底物識(shí)別位點(diǎn)、酶活性中心和肝素結(jié)合位點(diǎn)。水蛭素作用

57、于其中非活性底物識(shí)別位點(diǎn)和酶活性中心兩個(gè)位點(diǎn)，它們以1:1的方式形成緊密的非共價(jià)結(jié)合的可逆復(fù)合物（結(jié)合常為230fmol/L），從而發(fā)揮抗凝作用（如圖1） 4 。水蛭素與凝血酶特異性結(jié)合是一個(gè)二相的過(guò)程，首先是C末端的酸性氨基酸與凝血酶的堿性部位結(jié)合，封閉凝血酶的底物識(shí)別位點(diǎn);其次是這種結(jié)合使凝血酶構(gòu)型發(fā)生輕微改變，促進(jìn)了水蛭素N末端與凝血酶的活性中心結(jié)合，從而抑制了凝血酶的催化活性。天然水蛭素、重組水蛭素以及它們的類似物都有這兩個(gè)結(jié)合位點(diǎn) 4，5 。水蛭素是一種直接凝血酶抑制劑，即與凝血酶直接結(jié)合，抑制凝血酶的活性，產(chǎn)生抗凝作用。間接凝血酶抑制劑是通過(guò)催化凝血酶的天然抑制劑（AT或肝素輔因子

58、）而產(chǎn)生抗凝作用。肝素和硫酸皮質(zhì)素為典型的間接凝血酶抑制劑，肝素催化AT發(fā)揮作用，而后者催化肝素輔因子產(chǎn)生作用。水蛭素的抗凝作用不依賴AT和肝素輔因子 6 。因此，水蛭素與肝素相比有明顯的優(yōu)點(diǎn)。水蛭素和它的類似物能夠高效抑制血栓中的凝血酶和游離的凝血酶，而肝素-抗凝血酶復(fù)合物對(duì)血栓中的凝血酶幾乎沒(méi)有作用。在血管損傷時(shí)、血管成形術(shù)后、溶栓治療后、深靜脈血栓時(shí)，應(yīng)用水蛭素治療非常有效。水蛭素不僅能夠抑制激活狀態(tài)的凝血酶，還能對(duì)凝血酶產(chǎn)生起負(fù)反饋?zhàn)饔?，從而阻斷血凝過(guò)程的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板活性。上述發(fā)現(xiàn)表明，水蛭素的抗凝作用非常專一，抗凝效果比肝素強(qiáng)。近年來(lái)許多臨床研究已將用于血管成形術(shù)后抗凝治療，治療不穩(wěn)定型心絞痛以及溶栓治療后防治再梗塞等，收到良好的效果 7，8 。圖1 水蛭素分子與凝血酶分子結(jié)合模擬圖1水蛭素分子N末端（N-Terminal of Hirudin）2凝血酶活性中心（active center of Thrombin）3水蛭素分子C末