醫(yī)院規(guī)章制度制定及修訂辦法2018

1、蚄 * 醫(yī)院規(guī)章制度制定及修訂辦法莃第一章總則第一條第二條螞目的及依據(jù)螇為了加強醫(yī)院規(guī)章制度管理，規(guī)范醫(yī)院規(guī)章制度制定程序和使用，保障制度的合法性和合理性，依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和上級管理部門的文件規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展的實際情況，特制定本管理辦法。第三條第四條蚇適用范圍蒃本辦法所稱規(guī)章制度包括醫(yī)院為進行規(guī)范化管理所制定的所有規(guī)定、辦法、細則、制度、規(guī)程、規(guī)則、流程、預(yù)案、須知等。臨時性、階段性且僅局限于部門管理范圍的專項規(guī)定不納入本辦法的“規(guī)章制度”范圍。第五條第六條螈定義葿（一）本辦法所稱的規(guī)章制度是指醫(yī)院根據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)、上級主管部門的相關(guān)規(guī)定而制定的，用于推動、引導(dǎo)、規(guī)范和保障醫(yī)院

2、管理和醫(yī)療活動的規(guī)范性文件，包括“制度”、“章程”、“規(guī)程”、“辦法”、“規(guī)定”、“細則”等。蒅 “制度”是指要求職工遵守的辦事規(guī)程或行動準(zhǔn)則；薃 “章程”是指對醫(yī)院的宗旨、組織原則和醫(yī)療管理方式等事項的規(guī)定；腿 “規(guī)程”是指對醫(yī)院的政策、醫(yī)療管理等所做的分章分條的規(guī)定；羇 “辦法”是指對醫(yī)院管理某一方面作的具體規(guī)定；膄 “規(guī)定”是指對醫(yī)院管理某一方面作的程序性的規(guī)定；蚃 “細則”是指為實施法規(guī)、規(guī)章、規(guī)程而作的具體規(guī)定。薀（二）涉及醫(yī)院整體的規(guī)章制度由主管科室起草，或由醫(yī)院指定某個科室起草，醫(yī)院辦公室（以下簡稱院辦）負責(zé)規(guī)章制度起草的組織、協(xié)調(diào)、審查等工作。蠆第二章規(guī)章制度的編寫原則與規(guī)定芇

3、第四條制度制定或修改的原則：蚃（一）符合上級行政主管部門有關(guān)精神；羈（二）符合醫(yī)院宗旨、目標(biāo)和工作實際；肇（三）符合國家公文標(biāo)準(zhǔn)通用格式；羆（四）存放在各科室專門資料盒內(nèi)，便于查閱；螂（五）過期、修改或刪除的制度和工作規(guī)程必須按規(guī)定歸檔，并至少保存 5 年。莂第五條格式規(guī)定蝿（一）內(nèi)容順序按照總則、分則、附則的邏輯先后排列。螅（二）規(guī)章制度可以用條文形式表述，也可以用段落形式表述。規(guī)章制度名稱為“規(guī)定”、“辦法”“制度”的，一般用條文形式表述。袂（三）制度格式較復(fù)雜的可以按章、節(jié)、條、款、目的結(jié)構(gòu)表達，內(nèi)容簡單的可直接以條文形式表達。葿（四）具體規(guī)章制度的章、節(jié)、條的序號用中文數(shù)字依次表達 ;

4、款的序號用括號內(nèi)的中文數(shù)字依次表述；目的序號用阿拉伯?dāng)?shù)字依次表達。 （具體格式詳見附件 1）芇（五）分條描述要合理、 邏輯關(guān)系清晰， 屬于一個條文內(nèi)的事項應(yīng)采用款、 項、目的體例。?。┳煮w規(guī)定。頁面設(shè)置上下 2.5CM，左右 2.5CM；行間距采用固定值 24 磅；首行縮進 2 字符；制度名稱采用方正大標(biāo)宋小二號字；正文采用仿宋三號字，第一級標(biāo)題加粗居中。羂（七）規(guī)章制度應(yīng)當(dāng)結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹，條理清晰，概念明確，語言準(zhǔn)確、簡潔，文字和標(biāo)點正確、規(guī)范。對于具有特定含義的用語和容易引起歧義的名詞，應(yīng)有明確的定義或者說明，不得使用沒有定義的簡稱。袀第六條制度內(nèi)容罿醫(yī)院規(guī)章制度一般由以下幾部分構(gòu)成：薇（一

5、）規(guī)章制度名稱：制度名稱必須簡明、準(zhǔn)確、規(guī)范并符合規(guī)章制度的適用范圍。肂（二）總則：主要描述該項規(guī)章的目的和意義、規(guī)定的主要內(nèi)容以及適用范圍。芁（三）組織機構(gòu)及職責(zé)：主要說明貫徹落實該項制度的責(zé)任科室及主要職責(zé)。蒆（四）規(guī)定的主要內(nèi)容：主要描述該項制度所涉及的各項管理工作的范圍、內(nèi)容、程序和方法等。莆（五）檢查與考核：主要描述檢查考核的責(zé)任科室、考核內(nèi)容、時間和方法等事項。膂（六）附則：主要描述規(guī)章制度批準(zhǔn)機構(gòu)、生效日期、制度的解釋機構(gòu)及其它需說明的事項。附則應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范用語，如：本制度（規(guī)定）自 XX 年 XX 月 XX 日起實施，本制度由科負責(zé)解釋。螞（七）附件：主要包括與該項制度實施相關(guān)

6、的工作流程圖、表格等。程序性規(guī)定事項必須配流程圖 (或工作表 )。膈（八）編制制度時應(yīng)對起草目的、適用范圍、職責(zé)與權(quán)限、具體工作流程、相關(guān)附件或表單、解釋科室、生效日期、原制度廢止說明等作出明確的規(guī)定。膄第七條制度編號節(jié)編號內(nèi)容包括醫(yī)院代碼、類別性質(zhì)代碼、生效年度代碼、順序代碼等，具體由院辦統(tǒng)一匯編。肂（一）編號形式：薆 醫(yī)院代碼 / 類別性質(zhì)代碼生效年度代碼（4 位數(shù)）順序代碼（ 2 位數(shù)）膇 醫(yī)院代碼： JXMH節(jié)（二）類別性質(zhì)代碼：羄第三章管理流程蒀第八條醫(yī)院規(guī)章制度的制定應(yīng)按照起草、審核、審議與頒布程序進行。規(guī)章制度修改、廢止程序，一般參考制定程序辦理。蚈第九條規(guī)章制度的制定程序肈（一

7、）全院性制度的制定或修改應(yīng)遵循以下程序：螃 1.責(zé)任科室根據(jù)國家法律法規(guī)和醫(yī)院運行需要起草征求意見稿，在科室內(nèi)部充分論證后送交相關(guān)科室征求意見， 根據(jù)相關(guān)科室意見修訂， 填寫* 醫(yī)院規(guī)章制度審簽表交醫(yī)院辦公室審稿。螄 2.由分管院領(lǐng)導(dǎo)對送審稿進行審核把關(guān)，報送相關(guān)委員會審議，責(zé)任科室根據(jù)會議意見進行修改、完善。聿 3.涉及“三重一大”事項的規(guī)章制度須提交院黨政聯(lián)席會議或院務(wù)委員會討論通過。其他規(guī)章制度可按 * 醫(yī)院制度制定審批表 、* 醫(yī)院制度修訂審批表 （附后）的程序?qū)徟ㄟ^后執(zhí)行。薆 4.討論通過后，由主要院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)生效，生效日期一般為簽發(fā)日期。螆 5.院辦負責(zé)存檔歸入 * 醫(yī)院規(guī)章制度匯

8、編 。襖（二）制定部門性制度的流程蒀 1.各科室在遵循醫(yī)院制度和文件的基礎(chǔ)上， 制定適用于本科室的制度和工作流程，在科室內(nèi)部充分論證后送交相關(guān)科室征求意見，根據(jù)相關(guān)科室意見修訂，填寫*醫(yī)院規(guī)章制度審簽表交醫(yī)院辦公室審稿。羋 2.報分管領(lǐng)導(dǎo)審批生效，生效日期一般為簽發(fā)日期。薅 3.院辦負責(zé)存檔并歸入 * 醫(yī)院規(guī)章制度匯編 。羃（三）修訂制度的流程袁 1.各科室至少每三年或根據(jù)需要復(fù)審和修改；凡注明“試行”或“暫行”的，應(yīng)在試用至少一年后及時修訂形成正式制度或文件；蚆 2.科室提出修訂制度，由科室負責(zé)人簽字。芄 3.通過傳閱、協(xié)調(diào)會等形式征求相關(guān)部門意見，并形成會簽意見。肅 4.填寫 * 醫(yī)院規(guī)章

9、制度修改申請表 ，按相關(guān)審批科室負責(zé)審稿，由相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)審核簽署后發(fā)文，院辦負責(zé)更新歸入 * 醫(yī)院規(guī)章制度匯編 。肈第十條規(guī)章制度的修訂和廢止蒈（一）每年年底，相關(guān)科室對相關(guān)規(guī)章制度進行一次全面審查，對不適宜的文件進行修訂或廢止，以確保制度的合理性、適用性和時效性。復(fù)審及整改完成后，院辦于年底前編制并下發(fā)年度規(guī)章制度有效目錄。肅（二）當(dāng)規(guī)章制度出現(xiàn)下列情況之一時，應(yīng)及時予以修訂或廢止：膃 1違反國家和地方法規(guī)；葿 2違反醫(yī)院有關(guān)文件和規(guī)定；袆 3與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略相違背；肆 4科室機構(gòu)及實際情況發(fā)生變化導(dǎo)致制度不適用時；膃 5醫(yī)院規(guī)章制度管理領(lǐng)導(dǎo)小組決定修訂或廢止的；袀 6其它需要修訂或廢止的事項。

10、薇修訂和廢止程序比照規(guī)章制度的制定程序。裊第十一條 規(guī)章制度一經(jīng)頒發(fā)實施，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。各科室應(yīng)采取有效措施對已發(fā)布的規(guī)章制度進行宣傳，使與規(guī)章制度實施有關(guān)的科室和人員能夠了解、掌握規(guī)章制度內(nèi)容，確保規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行。芃第十二條 院辦按照有關(guān)規(guī)定和本科室職責(zé)范圍對規(guī)章制度的實施進行監(jiān)督，對違反規(guī)章制度的行為進行處理。芁第十三條 醫(yī)院所屬科室和個人有義務(wù)向院紀(jì)檢監(jiān)察部門反映有關(guān)違規(guī)違章行為。院紀(jì)檢監(jiān)察部門有責(zé)任責(zé)成相關(guān)部門對反映情況進行檢查落實，并將檢查結(jié)果進行通報。對違反醫(yī)院規(guī)章制度的部門或個人按有關(guān)辦法進行違規(guī)處罰。肅第十四條 規(guī)章制度沖突與遺漏蚃 1.同一科室制定的規(guī)章制度，新的規(guī)定與舊的規(guī)定不一致的，適用新的規(guī)定。2.規(guī)章制度在執(zhí)行期間，有關(guān)科室發(fā)現(xiàn)有違反本規(guī)定的相關(guān)沖突和遺漏之處，應(yīng)及時向規(guī)章制度主管科室提出修訂或廢止意見。第十五條 規(guī)章制度的解釋規(guī)章制度執(zhí)行中，應(yīng)由制度起草科室進行解釋，其解釋不得違背規(guī)章制度的規(guī)定并采用書面形式。第十六條 制度的歸檔（一）醫(yī)院所有規(guī)章制度由院辦統(tǒng)一印制、下發(fā)和歸檔（含電子文檔）管理。（二）醫(yī)院各科室可根據(jù)實際工作需要對有關(guān)專業(yè)規(guī)章制度進行匯編。院辦負責(zé)對醫(yī)院所有規(guī)章制度的匯編。（三）規(guī)章制度的檔案管理按照檔案管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十七條