單病種剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表格

1、單病種剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表格* 報(bào)告醫(yī)生：* 報(bào)告時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分* 主要診斷 ICD-10 編碼與 名稱請(qǐng)選擇（除外病例見單病種質(zhì)量管理手冊(cè) ） ICD-10 O82.0經(jīng)選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩 ICD-10 O82.1 經(jīng)急癥剖宮產(chǎn)術(shù)的分娩 ICD-10 O82.2經(jīng)剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)的分娩處 ICD-10 O82.8經(jīng)其他剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎分娩 ICD-10 O82.9經(jīng)未特指的剖宮產(chǎn)術(shù)分娩ICD-9-CM-3 編碼與手術(shù)名 稱 ICD-9-CM-3 74.0 古典式剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3 74.1低位子宮下段剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3 74.2 腹膜外剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3

2、 74.4 其他特指類型的剖宮產(chǎn) ICD-9-CM-3 74.9未特指類型的剖宮產(chǎn)*住院號(hào)：* 出生日期： 年 月 日 姓名：*費(fèi)用 支付方式城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī) 療保險(xiǎn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療 貧困救助 商 業(yè)保險(xiǎn) 全公費(fèi) 全自費(fèi) 其他社會(huì)保險(xiǎn) 其他*入院途徑 門診 急診其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入其他患者信息* 入院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日* 末次月經(jīng)時(shí)間：年 月 日到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分診療時(shí)間門診時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分本院轉(zhuǎn)科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分1.1 剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 請(qǐng)選擇 全面的體格檢查，必要的輔助檢查，特殊病歷的特殊檢查。 胎兒檢查如胎兒

3、大小、成熟度、生物物理評(píng)分。 胎盤位置。既往手術(shù)史及手術(shù)瘢痕情況 。 孕婦孕周、體重、腹壁脂肪 。產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。過程質(zhì)量CS-1：剖 宮產(chǎn)術(shù)前 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估CS-1：剖 宮產(chǎn)術(shù)前 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.2 頭盆評(píng)分 請(qǐng)選擇 是。 否。1.2.1 頭盆評(píng)分值： 分1.3 伴有特殊感染疾病名稱與編碼 請(qǐng)選擇 098.400 病毒性肝炎并發(fā)妊娠、分娩和產(chǎn)褥期 098.401 妊娠合并甲型肝炎 Z22.502 乙肝表面抗原攜帶者 Z22.503 乙肝肝炎大三陽 Z22.504 乙肝肝炎小三陽 098.403 妊娠合并丙型肝炎 098.404 妊娠合并戊型肝炎 098.405 妊娠合并肝炎2.1

4、符合醫(yī)學(xué)指征（出院診斷中有相關(guān)名稱與 ICD-10 編碼） 請(qǐng)選擇 骨盆及軟產(chǎn)道異常 胎兒窘迫 胎兒因素 羊水過少 頭盆不稱 高齡初產(chǎn)婦 孕婦有嚴(yán)重疾病 其他2.2 孕婦及家屬要求（住院病歷有相當(dāng)?shù)挠涗洠?請(qǐng)選擇 是 否2.3 手術(shù)方式選擇 請(qǐng)選擇 急診手術(shù) 擇期手術(shù)2.4 麻醉方式選擇 請(qǐng)選擇A 01 全身麻醉： 0101 吸入麻醉 0102 靜脈麻醉 0103 靜吸復(fù)合麻醉 0104 基礎(chǔ)麻醉 （直腸注入、肌肉注射）B 02 區(qū)域麻醉 0201 椎管內(nèi)麻醉 020101 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯 020102 硬膜外間隙阻滯 020103 蛛網(wǎng)膜下 -硬膜外復(fù)合麻醉C 其他2.5 預(yù)產(chǎn)期 年 月 日

5、2.6 手術(shù)日期2.7 手術(shù)起始時(shí)間2.8 手術(shù)終止時(shí)間CS-2：剖 宮產(chǎn)指針 與手術(shù)方 式選擇2.9 手術(shù)時(shí)間 分3.1 預(yù)防性抗菌藥物選擇青霉素類 多西環(huán)素 大環(huán)內(nèi)酯類 第一代或第二代頭孢菌素喹諾酮類 內(nèi)酰胺類 其他 未使用抗菌藥物3.2 選擇其他類抗菌藥物的因素 在病歷中的主要診斷與次要診斷為感染 有記錄明示手術(shù)前患者正處在使用抗菌藥物治療感染的進(jìn)程之中臨床醫(yī)師認(rèn)為有使用上述抗菌藥物治療的禁忌癥耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，選用去甲萬古霉素預(yù)防感染其他3.3 預(yù)防性抗菌藥物進(jìn)入體內(nèi)時(shí)間選擇手術(shù)切皮前 30分鐘手術(shù)切皮前 1 小時(shí)手術(shù)切皮前 1.5 分鐘 手術(shù)切皮前 2 小時(shí)胎兒娩

6、出后即刻使用3.3.1 預(yù)防性抗菌藥物進(jìn)入體內(nèi)途徑選擇肌肉注射 靜脈注射 靜脈滴注 口服3.4 術(shù)中追加藥物情況 術(shù)中追加用藥 術(shù)中未追加用藥3.4.1 手術(shù)時(shí)間 3 小時(shí) 3 小時(shí)3.4.2 術(shù)中出血量 1500ml 1500ml3.5 術(shù)后結(jié)束使用時(shí)間術(shù)后 24 小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用 術(shù)后 48 小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用 術(shù)后 72 小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用 術(shù)后 96 小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用 術(shù)后 120 小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用 術(shù)后 120 小時(shí)之后繼續(xù)使用3.6 術(shù)后 48 小時(shí)之后繼續(xù)使用的原因在主要或次要診斷中術(shù)前有感染或具備潛在高危感染因素的患者術(shù)前 24-48 小時(shí)接受抗菌藥物治療的患者，術(shù)后仍需繼續(xù)使用 在手術(shù) 2

7、 天后，被確診為感染并行治療的患者 臨床醫(yī)師認(rèn)為有繼續(xù)使用抗菌藥物治療適應(yīng)癥的患者，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師認(rèn)定3.7 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方式手工削刀刮毛 電動(dòng)削刀 清潔 脫毛劑 清潔 +刮毛 不做手術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備 其他方式CS-3 ： 預(yù) 防性抗菌 藥物選擇 與應(yīng)用時(shí) 限3.8 備皮距手術(shù)時(shí)間術(shù)前 4 小時(shí) 術(shù)前 12 小時(shí) 術(shù)前 24 小時(shí) 術(shù)前 24 小時(shí)4.1 嬰兒出生 1 分鐘后進(jìn)行 Apgar 評(píng)分4.1.1 評(píng)分結(jié)果 總分值4.1.2 小于 4 分者進(jìn)行緊急搶救（有記錄） 是 否CS-4：新 生兒Apgar 評(píng) 分4.2 出生 5 分鐘后再次進(jìn)行 Apgar 評(píng)分（ 1 分鐘評(píng)分值小于 7 分者

8、，需出生 5 分鐘后再進(jìn)行 Apgar 評(píng)分）4.2.1 評(píng)分結(jié)果 總分值4.2.2 小于 4 分者進(jìn)行緊急搶救（有記錄） 是 否4.3 出生 10 分鐘后再次進(jìn)行 Apgar 評(píng)分（ 5 分鐘評(píng)分值小于 7 分者，需出生 10 分鐘后再進(jìn)行 Apgar 評(píng)分）4.3.1 評(píng)分結(jié)果 總分值4.3.2 小于 4 分者進(jìn)行緊急搶救（有記錄） 是 否CS-5：出 血量評(píng)估5.1 術(shù)后 24 小時(shí)出血量 500ml 500ml5.2 術(shù)后 24 小時(shí)輸血量 400ml 400ml 術(shù)后未輸血6.1 無剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù) 是 否CS-6：剖 宮產(chǎn)并發(fā) 癥與再次 手術(shù)6.2 剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)原因

9、子宮收縮乏力致產(chǎn)后出血 胎盤因素致產(chǎn)后出血 凝血功能障礙所致產(chǎn)后出血子宮切口出血 盆腔臟器損傷及腸梗阻 其他CS-7：剖 宮產(chǎn)相關(guān) 的新生兒 并發(fā)癥7.1 新生兒相關(guān)并發(fā)癥： 是 否7.2 新生兒相關(guān)并名稱CS-8：妊 娠合并 HBV 實(shí)施 母嬰阻斷8.1 孕婦體內(nèi)乙肝病毒含量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：高風(fēng)險(xiǎn) HBV-DNA1000000copies/ml低風(fēng)險(xiǎn) HBV-DNA1000-10000copies/ml 極低風(fēng)險(xiǎn) HBV-DNA1000-10000copies/m8.2 核苷類抗病毒治療 使用 未使用8.3 產(chǎn)時(shí)減少傳播的措施：避免和降低胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生 減少陰道操作，盡量避免困難的陰道助產(chǎn)，預(yù)

10、防胎兒頭皮損傷。 .胎兒娩出后更換無菌手套或有另一人實(shí)施新生兒處理。 吸粘液時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過度吸引造成黏膜損傷。 斷臍前用干凈的紗布清除斷臍部位的粘液和羊水。斷臍帶后用無菌紗布覆蓋臍帶斷端。 注射前徹底清潔局部皮膚的血液和羊水，無菌紗布覆蓋注射針孔。8.4 生后阻斷措施： 24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白24 小時(shí)內(nèi)未注射乙肝免疫球蛋白CS-9：提 供母乳喂 養(yǎng)與產(chǎn)后 康復(fù)健康 教育9.1 指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)：實(shí)施母乳喂養(yǎng) 未實(shí)施母乳喂養(yǎng) 母乳喂養(yǎng)禁忌癥：母親患有活動(dòng)性傳染病如結(jié)核病、肝炎母親為 HIV 、CMV 、梅毒螺旋體感染或攜帶者。乳房單純性皰疹病毒感染（另一側(cè)無感染乳房可繼續(xù)喂養(yǎng)） 。 母親正在接受同位素診療，或曾暴露于放射性物質(zhì)下。母親正在接受抗代謝藥物及其他化療藥物治療（直至完全清楚之前） 。 母親正在吸毒、酗酒。懷疑或明確診斷為遺傳代謝性疾病，如半乳糖血癥、苯丙酮尿癥等。 在母親患有感染性疾病期間，應(yīng)接受適當(dāng)控制感染性的治療醫(yī)師認(rèn)定有不適宜母乳喂養(yǎng)的其他疾病CS-10：切 口愈合