心臟起搏器培訓資料：ICD植入技術(shù) (2)

1、ICD植入技術(shù) 植入前植入前ICD測試、預(yù)程控測試、預(yù)程控 制作制作ICD囊袋囊袋 植入電極植入電極 測試測試ICD電極電極 連接連接ICD與電極與電極 測試起搏測試起搏/感知和感知和除顫線圈電極阻抗除顫線圈電極阻抗 誘發(fā)誘發(fā)VF并成功除顫，測試除顫閾值并成功除顫，測試除顫閾值 ICD囊袋縫合囊袋縫合 ICD參數(shù)程控參數(shù)程控 成功植入的五個關(guān)鍵步驟成功植入的五個關(guān)鍵步驟 l準備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管準備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管 理與起搏器管理。理與起搏器管理。 l放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值 l連接連接I

2、CD與電極，用程控儀測量與電極，用程控儀測量P波和波和R波的振幅及波的振幅及 電極阻抗，以確保室顫感知電極阻抗，以確保室顫感知 l進行進行DFT測試測試 l最后完成最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔保卡參數(shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔保卡 手術(shù)室準備：手術(shù)室準備： 手術(shù)室：消毒無菌手術(shù)室：消毒無菌 體外除顫器：最好備體外除顫器：最好備2臺，其臺，其 中中1臺有貼片臺有貼片 麻醉機、氣管插管和吸引器麻醉機、氣管插管和吸引器 血氧飽和度和血壓監(jiān)測血氧飽和度和血壓監(jiān)測 心電監(jiān)護和多導電生理儀心電監(jiān)護和多導電生理儀 藥品：有關(guān)心肺復(fù)蘇、心律失藥品：有關(guān)心肺復(fù)蘇、心律失 常等搶救藥品常等搶救藥品

3、 Medtronic Lifepak 20型型 體外除顫體外除顫/監(jiān)護儀監(jiān)護儀 體外除顫器體外除顫器 的貼片式電極的貼片式電極 人員配備：人員配備： 熟練掌握安裝起搏器和有豐富心內(nèi)科臨床經(jīng)驗的術(shù)者熟練掌握安裝起搏器和有豐富心內(nèi)科臨床經(jīng)驗的術(shù)者 有豐富臨床經(jīng)驗的護士有豐富臨床經(jīng)驗的護士 具有專業(yè)技能的影像學技師具有專業(yè)技能的影像學技師 熟悉熟悉ICD使用的工程技術(shù)人員使用的工程技術(shù)人員 1名麻醉醫(yī)師現(xiàn)場負責患者麻醉，保證呼吸道通暢名麻醉醫(yī)師現(xiàn)場負責患者麻醉，保證呼吸道通暢 與與ICD有關(guān)的特殊設(shè)備有關(guān)的特殊設(shè)備 程控儀：程控儀： 程控程控ICD參數(shù)，誘發(fā)參數(shù)，誘發(fā)VT/VF，測試，測試 除顫閾值

4、，記錄心電圖除顫閾值，記錄心電圖 5318和測試電纜：和測試電纜： 起搏、感知起搏、感知 閾值及電極阻抗測試閾值及電極阻抗測試 消毒袖套（消毒袖套（6177） ICD電極：應(yīng)備有主動固定電極電極：應(yīng)備有主動固定電極 Medtronic 2090 程控儀程控儀 術(shù)前醫(yī)生向患者及家屬談話交代病情；植入術(shù)前醫(yī)生向患者及家屬談話交代病情；植入ICD的適應(yīng)的適應(yīng) 證；證； 術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥；ICD與基礎(chǔ)心臟病的關(guān)系；與基礎(chǔ)心臟病的關(guān)系； 預(yù)后；術(shù)后藥物治療的重要性等并履行簽字同意手續(xù)預(yù)后；術(shù)后藥物治療的重要性等并履行簽字同意手續(xù) 術(shù)前術(shù)前4小時禁食小時禁食 術(shù)前術(shù)前1周停用

5、阿斯匹林；如使用抗凝治療，應(yīng)保持周停用阿斯匹林；如使用抗凝治療，應(yīng)保持 INR1.5，肝素術(shù)前，肝素術(shù)前4小時停用；適時停用抗心律失常藥小時停用；適時停用抗心律失常藥 物物 （5個半衰期）；改善心功能及基礎(chǔ)情況（電解質(zhì)、出個半衰期）；改善心功能及基礎(chǔ)情況（電解質(zhì)、出 凝血時間凝血時間 等）等） 留置細塑膠管輸液留置細塑膠管輸液 患者管理患者管理-術(shù)前準備術(shù)前準備 閱讀患者病歷或詢問醫(yī)生獲取以下信息閱讀患者病歷或詢問醫(yī)生獲取以下信息 用藥情況用藥情況? 房性心律失常情況房性心律失常情況? 室性心律失常的頻率室性心律失常的頻率? 患者對心律失常的耐受情況患者對心律失常的耐受情況? 激烈運動時的心率

6、激烈運動時的心率 (尤指年輕人尤指年輕人)? 有無解剖異常有無解剖異常? 有無梗塞的心肌組織有無梗塞的心肌組織? 有無其他相關(guān)的植入物有無其他相關(guān)的植入物?（左側(cè)？右側(cè)？）（左側(cè)？右側(cè)？） 各種生命體征均需密切觀察：各種生命體征均需密切觀察： 血壓動態(tài)監(jiān)測血壓動態(tài)監(jiān)測 血氧飽和度、呼吸情況血氧飽和度、呼吸情況 術(shù)中心律失常、心電監(jiān)測術(shù)中心律失常、心電監(jiān)測 一般情況監(jiān)測：如末梢循環(huán)等一般情況監(jiān)測：如末梢循環(huán)等 手術(shù)開始前給予少量鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根或安定等，以減輕患者的恐手術(shù)開始前給予少量鎮(zhèn)靜劑，如杜冷丁、非那根或安定等，以減輕患者的恐 懼心理和制作囊袋時的疼痛懼心理和制作囊袋時的疼痛 除了

7、充分局麻外，配合適當?shù)撵o脈麻醉除了充分局麻外，配合適當?shù)撵o脈麻醉 麻醉的程度依賴于麻醉的程度依賴于 患者的需要或穩(wěn)定性 便利性 醫(yī)生的喜好 麻醉的有效性 靜脈麻醉不能太深，在誘發(fā)靜脈麻醉不能太深，在誘發(fā)VT/VF并進行并進行DFT測試前開始，使患者進入昏睡狀測試前開始，使患者進入昏睡狀 態(tài)態(tài) 常用異丙酚（常用異丙酚（1mg/kg）或咪唑安定，切忌應(yīng)用使心率增快的麻醉劑）或咪唑安定，切忌應(yīng)用使心率增快的麻醉劑 評估評估ICD是否符合植入標準是否符合植入標準 檢查有效期檢查有效期 電池電壓電池電壓 u低溫環(huán)境下低溫環(huán)境下ICD u短效期產(chǎn)品短效期產(chǎn)品 電容器充電時間電容器充電時間 充電時間充電時間

8、 3.10 w室溫下Marquis電池電壓 3.00 volts w如果裝置暴露在低溫或最近經(jīng)歷過高電壓充電，電 池電壓會暫時降低 ? 在植入結(jié)束時電池電壓是多少? 初始詢問時Quick Look 進行充電測試 ? 你預(yù)期的充電時間是多少你預(yù)期的充電時間是多少? ? 充電后必須充電后必須dump? 設(shè)置時間設(shè)置時間 EGM 來源來源 心室感知靈敏度設(shè)為心室感知靈敏度設(shè)為1.2mV VF Detection 設(shè)為設(shè)為“OFF” 僅打開僅打開VF治療參數(shù)治療參數(shù) Rx 1 （ON, 20 J, 或比最大釋放能量小或比最大釋放能量小10J） Rx 2 （ON, 30 J, 或最大釋放能量）或最大釋放

9、能量） Rx 3 Rx6 程控為程控為OFF（ON） 設(shè)置起搏參數(shù)設(shè)置起搏參數(shù) 程控電容器重整周期程控電容器重整周期 輸入患者信息輸入患者信息 轉(zhuǎn)換到轉(zhuǎn)換到collection setup: w設(shè)置植入當時的 時間; 設(shè)置Vtip-V-ring EGM to +/-16mv 這樣可以比較容易測量到高大的QRS-1 小格=1mv Marquis VR Collection Setup 更好地觀察除顫測試時 EGM Therapies界面 w打開 VF Therapies 詢問醫(yī)生選擇的DFT 測試值 (ex: 10JMAX Output) Rx 1 （ON, 25 , 考慮SVC 需要援救 手動

10、(30 or 35J from ICD) 或 體外 (200-360J) 援救 EP Study 界面: 手動治療 w除顫: VF wVT 特別是慢于識別周長的 心律轉(zhuǎn)復(fù)選擇 Joules emergency 是 AXB w可在誘發(fā)前選擇CV or Defib的 Joules 此種方式你能應(yīng)用你想測試的能量，因此可以評估 DFT 手動除顫: 電擊 “DELIVER” 手動CV: 點擊“DELIVER” 手動 Burst: 點擊“DELIVER” 手動 Ramp: 點擊“DELIVER” Emergency Therapies緊急治療 改變放電路徑（改變放電路徑（AXB BAX） 改變右室電極位

11、置改變右室電極位置 如為單除顫線圈（如為單除顫線圈（HVB），可增加），可增加SVC線圈線圈 重復(fù)誘發(fā)測試重復(fù)誘發(fā)測試 檢查有無氣胸檢查有無氣胸 影響除顫效能的因素 w除顫波形 單相 vs. 雙相 極性 w在雙相狀態(tài)下，當RV coil 是陽極(+)時極性或許更有效 w如果DFT 15 極性可能有很大影響 w如果不能找到足夠的安全范圍，嘗試合理的反轉(zhuǎn)極性測試 影響除顫效能的因素 w釋放能量 通常約10%儲存能量不能被釋放 Gem DR 儲存 39 joules 并釋放35 Marquis和 Gem III系列儲存 35并釋放 30 Maximo系列儲存39J并釋放35J 影響除顫效能的因素 w

12、電極表面積 最有效的系統(tǒng)是發(fā)放的電擊復(fù)蓋心肌 心外膜片狀電極是最好的 w改善經(jīng)靜脈電極導線系統(tǒng)的功效 熱殼 近端 coil 皮下電極導線或片狀電極 w增加除顫電極表面積和通過心室的直流電 影響除顫效能的因素 w電極導線的位置 RV coil位于心尖部和間隔部除顫的效能 NASPE 2003 討論提示心尖部并不是象以前感覺 的是必須的部位 (根據(jù) DAVID) w機殼的位置 右側(cè) DFT 6 joule 置入左側(cè)比右側(cè)要好 置入腹部可能比右側(cè)好 影響除顫效能的因素 w藥物 鈉或鈣通道阻滯劑 DFT wQuinidine, pronestyl, Lidocaine, verapamil, flec

13、ainide 鉀通道阻滯劑 DFT wSotalol, dofetilide 長期應(yīng)用amiodarone 明顯 DFT; 靜脈注射 amiodarone 很少有影響 w充電時間 影響除顫效能的因素 w“隨著VF持續(xù)時間增加 DFT增加.” Platia, et al; AICD: Implications of Delayed and Subthreshold Shocks, Abstract, AHA 60th Sessions #1235 w“VF持續(xù)時間超過10秒可能影響ICD治療效果.” Windecker, et al; The Influence of Ventricular F

14、ibrillation Duration on Defibrillation Efficacy Using Biphasic Waveforms in Humans. JACC.1999;33:33-38 w“如果轉(zhuǎn)復(fù)不成功，患者必須應(yīng)用合適的經(jīng)胸除顫器 進行復(fù)蘇；早期轉(zhuǎn)復(fù)是非常重要的，因為心律失常 時間越長越難被終止.” Vitality AVT Reference Manual, page 9-12. 必需將必需將VF Detection 程控為程控為“OFF”狀態(tài)，狀態(tài)， 以避免以避免ICD誤放電誤放電 成功植入的五個關(guān)鍵步驟成功植入的五個關(guān)鍵步驟 l準備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器

15、），患者管準備好植入所需的設(shè)備（包括體外除顫器），患者管 理與起搏器管理。理與起搏器管理。 l放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值放置電極及測量電極的阻抗、感知和起搏閾值 l連接連接ICD與電極，用程控儀測量與電極，用程控儀測量P波和波和R波的振幅及波的振幅及 電極阻抗，以確保室顫感知電極阻抗，以確保室顫感知 l進行進行DFT測試測試 l最后完成最后完成ICD參數(shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔?？▍?shù)的設(shè)置，填寫植入單和臨時擔?？?將將VF Detection 程控為程控為“ON” 心室感知靈敏度設(shè)置為心室感知靈敏度設(shè)置為0 .3mV （或其它允許值）（或其它允許值） 根據(jù)術(shù)前根據(jù)術(shù)前VT/VF的情況設(shè)定識別參數(shù)的情況設(shè)定識別參數(shù) 輔助診斷是否需打開輔助診斷是否需打開 如何設(shè)置治療方案如何設(shè)置治療方案 起搏參數(shù)的設(shè)置起搏參數(shù)的設(shè)置 文字資料文字資料 填寫登記表和其他詳細資料填寫登記表和其他詳細資料, 將將ICD序列號膠條交給手術(shù)室巡回護士序列號膠條交給手術(shù)室巡回護士 提供病人手冊和臨時擔保卡給患者提供病人手冊和臨時擔?？ńo患者 局部沙袋壓