泌尿系結(jié)石病歷模板（精品課件）

1、入 院 記 錄姓 名：李XX出 生 地:青海省格爾木性 別:女性婚 姻 狀 況：已婚年 齡：35歲入 院 日 期：2017-11-17 09：00民 族：漢族記 錄 日 期：2017-11-17 10：10 職 業(yè):職工病 史 陳 述 者：患者本人主 訴:雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天?，F(xiàn)病史：入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性墜脹痛,疼痛時(shí)偶有尿頻、尿急、尿不盡感,無(wú)畏寒、發(fā)熱,無(wú)肉眼血尿，無(wú)惡心、嘔吐等，經(jīng)休息上訴癥狀無(wú)緩解后，遂來(lái)我院就診，門(mén)診查泌尿系超聲檢查,示：1、雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石2、盆腔積液。以 “泌尿系結(jié)石收住入院治療.發(fā)病以來(lái)大便正常,無(wú)黑便史，患者精神、食欲較

2、差。.。.文檔交流既往史：2009年因“雙側(cè)腰腹部疼痛伴尿少3天”在我院碎石科以“泌尿系結(jié)石”收住入院，經(jīng)體外沖擊波碎石,及消炎、利尿、補(bǔ)鉀、堿化尿液等相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院。否認(rèn)“糖尿病、高血壓、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)輸血及血制品使用史，預(yù)防接種史不詳。.文檔交流個(gè)人史：出生于格爾木生活至今，無(wú)疫區(qū)旅居史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史,無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。.。文檔交流月經(jīng)婚育史：14Y, 4D-5D/28D30D， 20171107，26歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，育有一女,愛(ài)人及女兒均

3、體健。 .。.文檔交流家族史：父親糖尿病5年,母親患有“心臟病。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。 體 格 檢 查T(mén)：36。4 P:74次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg.。文檔交流發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性痛苦面容；精神尚可，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，神清語(yǔ)晰.全身皮膚粘膜無(wú)黃染。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常，有光澤.全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)畸形。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無(wú)突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染,角膜透明，無(wú)潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3。5mm，對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道

4、無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓痛,粗測(cè)聽(tīng)力正常。鼻部未見(jiàn)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道無(wú)分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見(jiàn)偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕?無(wú)張口呼吸?？诖綗o(wú)紫紺,牙齦無(wú)腫脹、潰瘍。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅潤(rùn)，伸舌無(wú)偏斜。頰粘膜無(wú)發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤(rùn)，無(wú)分泌物,咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、充血、分泌物、假膜.頸部外觀對(duì)稱，無(wú)強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀腺未觸及腫大、無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)、血管雜音.胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及胸壁靜脈，無(wú)壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱,無(wú)腫塊觸及.呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)

5、稱,肋間隙正常。無(wú)胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音,聽(tīng)診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常,未聞及干濕性啰音,無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常.心前區(qū)無(wú)異常隆起,心尖搏動(dòng)于左第六肋間鎖骨中線外0。5cm觸及,范圍3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無(wú)震顫,無(wú)心包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。心率：74次/分，律齊,心音強(qiáng)度正常,A2P2，無(wú)心音分裂、額外心音,心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率74次/分,節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動(dòng)脈觸及對(duì)稱，脈搏無(wú)短絀，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈.無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng),足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。（腹部情況見(jiàn)專科查體）。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓痛

6、、叩擊痛.四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直,無(wú)杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級(jí),四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出,Kernig，Brudzinski征陰性。 。.。.。文檔交流專科查體：腹部平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波,腹壁靜脈無(wú)曲張,肝脾肋下未及,全腹未捫及異常包塊,雙側(cè)腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無(wú)反跳痛，墨菲氏征（-）,恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性濁音,腸鳴音4 次/分。.。.。.。文檔交流輔 助 檢 查超聲示：1

7、、雙腎結(jié)石；2、雙側(cè)輸尿管結(jié)石；3、盆腔積液。查血常規(guī)(白細(xì)胞數(shù)目10。3/L,中性粒細(xì)胞數(shù)目8。0/L，中性粒細(xì)胞百分比77。2），尿常規(guī)(白細(xì)胞+1，隱血+），大便常規(guī)、生化、心電圖均未見(jiàn)明顯異常。 初步診斷： 1、泌尿系結(jié)石 2、盆腔積液 XXXXX2017-11-17 10：10 首次病程記錄患者李XX，女,35歲，主因“雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天?！比朐骸２v特點(diǎn):1、患者青年女性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病,長(zhǎng)期飲水量少,小便色黃；2、主要癥狀:雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。3、入院查體：T：36.4 P:74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg發(fā)育正常;營(yíng)養(yǎng)良好；

8、急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形,鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大形圓，對(duì)光反射、口唇色澤紅潤(rùn)、無(wú)歪斜，扁桃體無(wú)充血腫大。頸部對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征（-)，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音,未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無(wú)隆起、無(wú)異常博動(dòng)，叩診心界有無(wú)擴(kuò)大,心率74次/分,律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及,雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+),尤以左側(cè)腰腹部為甚。無(wú)反跳痛，墨菲氏征()，恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音。脊柱及四肢無(wú)畸形

9、，雙下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出,肛門(mén)及外生殖器未查。.。.文檔交流4、輔助檢查：超聲示：雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔積液。初步診斷:1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液。診斷依據(jù)：1）患者青年女性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長(zhǎng)期飲水量少,小便色黃；2）主要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天.3)入院查體：雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（+），無(wú)反跳痛，墨菲氏征（-），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛。.。文檔交流4)輔助檢查：泌尿系超聲示：雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔積液。鑒別診斷:1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：疼痛開(kāi)始為上腹部,后累及全腹,疼痛為持續(xù)性

10、刀割樣疼,全腹壓痛、反跳痛，X線腹部透視可見(jiàn)隔下游離氣體。.。.文檔交流2、急性闌尾炎：以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主癥，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛,可有反跳痛或肌緊張，經(jīng)腹部x線片、B超及血、尿常規(guī)檢查，不難鑒別。.。文檔交流診療計(jì)劃:1）即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石術(shù)”。2）泌尿外科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理；3）積極完善相關(guān)輔助檢查。 XXX20171118 10：30 今日查房,患者訴左側(cè)腰疼痛癥狀較前緩解，仍有腹部墜脹感，偶有尿痛、尿不盡感，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱等,夜間睡眠可，精神及食欲較前好轉(zhuǎn),查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無(wú)明顯異常.繼續(xù)內(nèi)科保守治療，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。.。.。文檔交流 郭 凱 20

11、17-11-19 10：00 XX主治醫(yī)師查房記錄記錄今日上午XX主治醫(yī)師查房，經(jīng)主管醫(yī)師匯報(bào)病情，并詳細(xì)詢問(wèn)病史及仔細(xì)查體后指出：患者青年男性，既往有泌尿系結(jié)石病史,再次急性發(fā)病，長(zhǎng)期飲水量少,小便發(fā)黃,主要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。入院查體：T:36。4 P：74次/分 R:18次/分 BP：110/80mmHg發(fā)育正常；營(yíng)養(yǎng)良好；急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大.頭顱五官無(wú)畸形,鞏膜無(wú)黃染,瞳孔等大形圓，對(duì)光反射、口唇色澤紅潤(rùn)、無(wú)歪斜,扁桃體無(wú)充血腫大。頸部對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征(），氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸部對(duì)稱，無(wú)畸形,兩側(cè)呼吸運(yùn)

12、動(dòng)一致，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音,未聞及異常呼吸音.心前區(qū)無(wú)隆起、無(wú)異常博動(dòng)，叩診心界有無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛,雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛(+），尤以左側(cè)腰腹部為甚.無(wú)反跳痛，墨菲氏征（)，恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音。脊柱及四肢無(wú)畸形,雙下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出,肛門(mén)及外生殖器未查，輔助檢查：查血常規(guī)（白細(xì)胞數(shù)目10.3/L,中性粒細(xì)胞數(shù)目8.0/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2），尿常規(guī)(白細(xì)胞+1,隱血+-)，大便常規(guī)、生化、心電圖均未見(jiàn)明顯異常，超聲示：1、雙腎結(jié)石;2、

13、雙側(cè)輸尿管結(jié)石；3、盆腔積液。根據(jù)患者既往病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查目前診斷“1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液”明確。指示：1、即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石術(shù)”，2、給予消炎:維生素C 3。0g 地塞米松 5mg；利尿：呋塞米20mg;補(bǔ)鉀：門(mén)冬氨酸鉀鎂3ml；堿化尿液：碳酸氫鈉 30ml,3、盆腔積液因患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征，故不予以處理，囑其定期復(fù)查。今日查房患者訴腹部墜脹癥狀緩解，按照XXX主治醫(yī)師指示執(zhí)行，據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑.。.。文檔交流XXXXX2017-11-19 15：30患者訴臨床不適癥狀已消失,因工作原因要求出院，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無(wú)明顯異常,腹部陽(yáng)性體征消失,

14、經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，同意辦理出院。囑:1、清淡飲食，多飲水；2、定期復(fù)查,不適隨診。 .。.文檔交流 出 院 記 錄姓 名李XX入院時(shí)間2017-11-17年 齡35歲出院時(shí)間2017-1119住院號(hào)住院天數(shù)2入院時(shí)情況：患者李XX,女，35歲，因“雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天”，急診入院,入院查體：T:36.4 P:74次/分 R：18次/分 BP：110/80mmHg發(fā)育正常；營(yíng)養(yǎng)良好；急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大形圓，對(duì)光反射、口唇色澤紅潤(rùn)、無(wú)歪斜,扁桃體無(wú)充血腫大。頸部對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征(），氣管居中，甲

15、狀腺未觸及腫大.胸部對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致,無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無(wú)隆起、無(wú)異常博動(dòng)，叩診心界有無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛(+），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無(wú)反跳痛，墨菲氏征（-）,恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音。脊柱及四肢無(wú)畸形,雙下肢水腫，生理反射存在,病理反射未引出,肛門(mén)及外生殖器未查,輔助檢查:查血常規(guī)(白細(xì)胞數(shù)目10.3/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目8。0/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2%），尿常規(guī)（白細(xì)胞+1,隱血+），大便常規(guī)、生化、心

16、電圖均未見(jiàn)明顯異常，超聲示:1、雙腎結(jié)石；2、雙側(cè)輸尿管結(jié)石；3、盆腔積液。.。.文檔交流入院診斷：1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液。診療經(jīng)過(guò)：入院后立即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石”，術(shù)后患者未述不適，并積極完善相關(guān)輔助檢查后，給予消炎、利尿、堿化尿液、補(bǔ)鉀等藥物治療。.。.。文檔交流出院診斷：1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液。出院情況：患者小便時(shí)見(jiàn)細(xì)小結(jié)石顆粒隨尿液排出體外，腹部查體陽(yáng)性體征已消失,余未述不適。出院醫(yī)囑:1、飲食清淡，多飲水； 2、定期復(fù)查,不適隨診。 XXX出 院 證 明 書(shū)姓 名李XX性別女年齡35住院號(hào)科室碎石床 號(hào)07單位或住址格爾木市XXX二小區(qū)電話1389719XXXX入院于2017年 11 月 1