環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測和質(zhì)量改進制度

1、.第七章 環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果監(jiān)測與質(zhì)量改進制度環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌效果的監(jiān)測應遵循的原則和方法應按照衛(wèi)生部消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準、醫(yī)院人員手衛(wèi)生規(guī)范等標準執(zhí)行。一、消毒滅菌效果監(jiān)測：臨床科室應該定期對消毒滅菌效果進行檢測、消毒滅菌的合格率必須達到100%，不合格物品不得進入臨床使用。各類檢測要求如下：1、使用中的消毒劑、滅菌劑應進行生物監(jiān)測和化學檢測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，其細菌含量必須100cfu/ml，不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月檢測一次，不得檢測出任何微生物；化學監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測。2、對消毒、滅菌物品應進行消毒滅菌效果監(jiān)測。消毒后直接使用物品

2、應按季度進行檢測，應符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準，不得檢測出致病性微生物；滅菌物品每月檢測一次，不得檢測出任何微生物。3、壓力蒸汽滅菌必須進行物理檢測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測等。(1)物理監(jiān)測應每鍋監(jiān)測。每次滅菌應連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時的溫度、壓力和時間等滅菌參數(shù)。物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放。（2）化學監(jiān)測應每包監(jiān)測。包外貼化學指示物，包內(nèi)放化學指示物置于最難滅菌的部位。如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學指示物的顏色變化，則不必放置包外化學指示物。通過觀察化學指示物的變化，判斷是否達到滅菌合格要求。滅菌物品應有標識，須注明物品名稱、滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期和失效日期及包裝者等內(nèi)容，標識應具有追溯

3、性。包外化學監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)化學監(jiān)測不合格的物品不得使用。（3）生物監(jiān)測應每周監(jiān)測。新滅菌器使用前及大修后必須進行生物監(jiān)測三次，合格后才能使用；對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，必須先進行生物監(jiān)測合格后才能使用。（4）預真空滅菌器應在每日開始滅菌運行前空載進行BD試驗，試驗合格后才能進入滅菌工作程序。（5）植入物應每批次進行生物監(jiān)測，合格后發(fā)放；但緊急滅菌植入型器械時，可在生物指示物中加用5類化學指示物，5類指示物合格可作為提前放行的指標，生物監(jiān)測的結(jié)果應及時通報使用部門；生物監(jiān)測不合格時，應通知使用部門停止使用，并召回上次監(jiān)測合格以來尚未使用的所有

4、滅菌物品；同時應書面報告院感管理科、護理部等，說明召回的原因。同時通知使用部門對已使用該期間無菌物品的病人進行密切觀察。4、其它滅菌方式應參照產(chǎn)品說明書及規(guī)范要求進行監(jiān)測。5、紫外線消毒，應進行日常監(jiān)測、紫外線燈管強度監(jiān)測及生物監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管消毒地點，消毒時間、累計照射時間和消毒者簽名；對新燈管和使用中燈管應進行照射強度監(jiān)測，30W普通石英燈管的照射強度不得低于90uW/cm2使用中的燈管不得低于70uW/cm2，每半年檢測一次；生物監(jiān)測必要時進行，經(jīng)消毒后的物品或空氣中的自然菌應減少90%以上，人工染菌殺菌率應達到99.90%。6、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測要求應按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗消毒技

5、術規(guī)范（2004版）內(nèi)鏡清洗消毒劑消毒效果檢驗技術規(guī)范（試行）執(zhí)行：各種消毒后 的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應每季度進行細菌學監(jiān)測。其合格標準為：細菌總數(shù)20cfu/件，不能檢出致病菌；凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件如活鉗、高頻電刀，細胞刷、切開刀、導絲、碎石器、網(wǎng)籃、造影導管、異物鉗等滅菌物品必須每月進行細菌學監(jiān)測。其合格標準為：無菌檢測合格；各種滅菌后的內(nèi)鏡及其附件每月進行細菌學監(jiān)測。其合格標準為：無菌監(jiān)測合格。7、每月對透析用水和透析液進行監(jiān)測，標準為：透析用水的細菌菌落數(shù)200cfu/ml，透析液細菌菌落數(shù)200cfu/ml，均不得檢出致病微生物。當疑有透析液污染或有嚴重感

6、染病例時，應增加采樣點如原水口、軟化水出口、反滲水出口、透析配備液口等，并及時進行監(jiān)測。當檢測結(jié)果超過規(guī)定標準值時候，須再次整改復查合格為止；每三個月對透析用水、透析液進行內(nèi)毒素監(jiān)測一次，留取方法同細菌培養(yǎng)，內(nèi)毒素均不能超過2Eu/ml；透析用水的化學污染物情況每年至少測定一次，符合AAMI標準；軟水硬度計游離氯監(jiān)測至少每周進行1次，結(jié)果應當符合血液學凈化標準操作規(guī)程（2010版）規(guī)定；新安裝的水處理系統(tǒng)應立即對細菌與內(nèi)毒素進行監(jiān)測，合格后臨床才可使用，懷疑水處理系統(tǒng)有問題時，需提高監(jiān)測頻度；如果確定水處理設備存在問題而不能及時糾正，應停止使用。二、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。每月潔凈手術室抽檢2間以上；每季度對重癥監(jiān)護病房、口腔科、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、血液透析室、消毒供應室、輸血科、微生物物實驗室、急診科等重點醫(yī)院感染控制的部門進行監(jiān)測。三、質(zhì)量持續(xù)改進措施：按照醫(yī)院感染相關技術規(guī)范和標準