衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌考核管理規(guī)定

1、街道一體化衛(wèi)生室醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理考核規(guī)定為做好我街道一體化衛(wèi)生室醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理工作，加強醫(yī)?；颊唛T診就醫(yī)管理，提高服務(wù)效率，根據(jù)醫(yī)保相關(guān)規(guī)定結(jié)合我街道一體化衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌支付辦法及控費方案制定我街道一體化衛(wèi)生室醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理考核規(guī)定?？倓t一、根據(jù)醫(yī)保有關(guān)政策結(jié)合我街道一體化衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌支付辦法及控費方案制定本規(guī)定。二、中心相關(guān)科室和一體化衛(wèi)生室都必須遵守本規(guī)定。管理及職責(zé)一、中心成立由中心主任、醫(yī)保辦、財務(wù)、醫(yī)療、護理、收款等科室負責(zé)人組成的領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)各項工作的開展。二、醫(yī)保辦負責(zé)一體化衛(wèi)生室醫(yī)保日常管理工作。醫(yī)保辦的主要職責(zé)：（一）根據(jù)實際情況擬定總體規(guī)劃、年度實施計劃及相應(yīng)的規(guī)章制

2、度。（二）組織實施宣傳醫(yī)保相關(guān)政策。（三）擬訂培訓(xùn)計劃并組織實施，提高一體化衛(wèi)生室工作人員的政策水平和服務(wù)質(zhì)量。（四）對一體化衛(wèi)生室醫(yī)保業(yè)務(wù)業(yè)務(wù)進行檢查和考核，并向領(lǐng)導(dǎo)小組提出獎懲意見。（五）嚴格按照規(guī)定做好一體化衛(wèi)生室醫(yī)保日常管理。（六）按時完成信息統(tǒng)計、上報工作，確保數(shù)據(jù)準確。（七）按時完成各種業(yè)務(wù)報表。（八）按時完成上級業(yè)務(wù)部門交辦的其他任務(wù)。三、一體辦負責(zé)做好一體化衛(wèi)生室系統(tǒng)中醫(yī)保醫(yī)師信息的維護和藥品、衛(wèi)生材料、診療、檢驗等項目的維護和對照工作。四、財務(wù)科負責(zé)相關(guān)資金的撥付，無特殊情況5 個工作日內(nèi)必須撥付到位。五、一體化衛(wèi)生室的職責(zé)（一）按照醫(yī)保規(guī)定進行診療活動，并按規(guī)定保存好醫(yī)保病

3、人的病歷檔案和處方。（二）完成中心交辦的醫(yī)保相關(guān)工作，及時準確提供醫(yī)保各種報表，協(xié)助中心做好醫(yī)保政策的宣傳工作。（三）認真執(zhí)行醫(yī)保政策并按規(guī)定做好控費工作。六、新進醫(yī)師必須由本人填寫青島市社會醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)師登記表經(jīng)醫(yī)保辦審核并培訓(xùn)、考試合格后，報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案方可開展醫(yī)保業(yè)務(wù)。七、實行首問負責(zé)制。接診人員對于自己不能解決的問題，應(yīng)主動聯(lián)系解決，確實不能當(dāng)場解決的應(yīng)向患者說明情況，留下聯(lián)系電話，約定時間，等問題解決后，主動聯(lián)系患者來辦理。八、對于違反醫(yī)保規(guī)定，造成患者或醫(yī)?；饟p失的由一體化衛(wèi)生室承擔(dān)。考核與獎懲一、檢查標準及賦分。根據(jù)基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定制定門診質(zhì)量考核標準，并賦予相應(yīng)扣罰

4、分值。（一）扣分每分罰款 5 元，從撥付資金中扣除，對于違規(guī)收取一般診療費、違反醫(yī)保規(guī)定、套取醫(yī)保資金等行為按照違規(guī)金額 10 倍在撥付資金中扣除。（二）對于在上級部門檢查中發(fā)現(xiàn)問題，造成資金扣罰的，由一體化衛(wèi)生室承擔(dān)，并按門診質(zhì)量考核標準扣罰相應(yīng)分值。二、醫(yī)保辦根據(jù)門診質(zhì)量考核標準采取日常檢查、定期檢查、網(wǎng)上審查等方式對門診統(tǒng)籌、長期護理等業(yè)務(wù)的費用結(jié)算、處方、病案等進行檢查和考核。（一）日?？己撕投ㄆ诳己朔种蹈髡伎己丝偡值?0% ，用于年終評選。（二）日?？己撕粘９ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)的問題，定期考核原則上每年一次，必要時每半年可進行一次。（三）考核結(jié)果作為年終評級主要依據(jù)。三、對于弄虛做假、冒名頂

5、替、提供虛假病歷等現(xiàn)象，按照有關(guān)規(guī)定嚴肅處理，造成醫(yī)?；饟p失的按照損失資金10 倍扣罰。四、根據(jù)控費方案設(shè)基礎(chǔ)分10 分，全年沒有超過控費指標的衛(wèi)生室得10 分，超過控費指標的衛(wèi)生室不得分，將結(jié)余包干費用除以10000 所得分數(shù)加上獎勵分數(shù)即為最終控費所得分數(shù)。六、對在醫(yī)保工作中提出寶貴意見并被采納的給予加分。七、對在醫(yī)保工作中做出突出貢獻的給予加分。八、扣罰費用除用于繳納醫(yī)?？圪M外其余全部用于年終獎勵發(fā)放。九、因存在不合理收取一般診療費現(xiàn)象，一般診療費按照每月收取率的 60% 發(fā)放，一般診療費收取率在 60% 以內(nèi)部分（含 60% ）全部發(fā)放，超過 60% 部分不予發(fā)放，扣發(fā)部分用于年終獎勵及其他相關(guān)支出。一般診療費全年收取率超過60% 的衛(wèi)生室，按照每超過1% 扣一分的標準從定期考核得分中扣除。十、根據(jù)全年得分情況進行評選，分設(shè)一等2 名，二等3 名，三等6 名，分別占總金額的30% 、 30% 、 40% 。附則一、本管理規(guī)定細則由醫(yī)療保險工作領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)解釋。二、本管理規(guī)定細則實施期間，如上級政策有重大調(diào)整，按上級文件規(guī)定執(zhí)行。本規(guī)定自 2016 年 1 月 1 日起施行。王哥莊街道社區(qū)