急性心肌梗死

1、急性心肌梗死 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，mi）定義：定義：是是心肌缺血性壞死；在冠狀動脈心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。缺血導(dǎo)致心肌壞死。ami臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：有持久的胸骨后疼痛、有持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌壞死標志物增高及心電圖進行性改變，可發(fā)志物增高及心電圖進行性改變，可發(fā)生心律失常、休克或心衰。生心律失常、休克或心衰。病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制一、基本

2、病因：一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴重狹窄，心肌嚴重缺血。嚴重狹窄，心肌嚴重缺血。二、大多數(shù)二、大多數(shù)amb是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，出血和管腔內(nèi)血栓形成，使管破潰，出血和管腔內(nèi)血栓形成，使管腔閉塞。腔閉塞。斑塊破裂、血栓形斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔成并擴展進入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜破裂的斑塊破裂的斑塊二二 誘因誘因l6am6am12am 12am 交感活性增加時交感活性增加時l飽餐飽餐l重

3、體力活動，情緒激動或用力大便時重體力活動，情緒激動或用力大便時l休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴重心律失常等休克、脫水、出血、手術(shù)或嚴重心律失常等amiami可發(fā)生在無心絞痛病史的患者可發(fā)生在無心絞痛病史的患者v冠狀動脈病變冠狀動脈病變v 1.1.左前降支閉塞：左心室前壁、前間壁、下側(cè)左前降支閉塞：左心室前壁、前間壁、下側(cè)壁、心尖部和二尖瓣前乳頭心肌梗死。壁、心尖部和二尖瓣前乳頭心肌梗死。v 2.2.左回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁、膈面和左心左回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁、膈面和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。房梗死，可能累及房室結(jié)。v 3.3.右冠狀動脈閉塞：左心室膈面、后間隔和右右冠狀動脈閉塞：左心室膈面、

4、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。v 4.4.左冠狀動脈主干：左心室廣泛梗死。左冠狀動脈主干：左心室廣泛梗死。病病 理理 ( (冠狀動脈冠狀動脈+ +心肌心肌) ) 病理演變病理演變心肌病變：心肌病變： 2030min 心肌開始壞死心肌開始壞死 12h 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 12 w 開始吸收、纖維化開始吸收、纖維化 68 w 瘢痕愈合瘢痕愈合分類：分類：stemi和nstemi 血流動力學變化血流動力學變化 左心室舒張和收縮功能障礙所致（取決于部位、程度、左心室舒張和收縮功能障礙所致（取決于部位、程度、范圍）范圍） efef值值 、sv s

5、v 、co co 、bp bp 、心律失常、心律失常 泵衰竭泵衰竭 （ killipkillip分級分級 ） 級級 無明顯心衰無明顯心衰 級級 左心衰，肺部啰音左心衰，肺部啰音50肺野肺野 級級 有急性肺水腫有急性肺水腫 級級 有心源性休克有心源性休克心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling）：為后續(xù)改變。）：為后續(xù)改變。 心壁變薄、體積增大、形狀改變心壁變薄、體積增大、形狀改變 、對心室的收縮效應(yīng)、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。及電活動均有持續(xù)不斷的影響。病理生理病理生理 先兆：先兆：可有乏力、胸部不適，活動后心悸氣急、煩躁、心可有乏力、胸部不適，活動后心悸

6、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀。絞痛等前驅(qū)癥狀。 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀癥狀 1. 疼痛疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效，程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效，常煩躁不安，出汗，恐懼，胸悶或有瀕死感。常煩躁不安，出汗，恐懼，胸悶或有瀕死感。 2. 全身癥狀全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速，白細胞增高，發(fā)熱、心動過速，白細胞增高，esc增增 快?？?。 3. 胃腸道癥狀胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常心律失常: 最多見，尤其室性心律失常；房室傳導(dǎo)最多見，尤其室性心律失常；房室傳導(dǎo)阻滯阻滯

7、5. 低血壓和休克低血壓和休克: 休克約休克約20%,主要為心肌廣泛壞死主要為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。為梗死后心臟舒主要是急性左心衰竭。為梗死后心臟舒縮力減弱或不協(xié)調(diào)所致，縮力減弱或不協(xié)調(diào)所致，32%48%。嚴重者可發(fā)生肺。嚴重者可發(fā)生肺水腫。水腫。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 心臟體征心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；可出現(xiàn)第四心音奔馬律； 心包摩擦音（為反應(yīng)性纖維性心包炎所致）；心包摩擦音（為

8、反應(yīng)性纖維性心包炎所致）； 收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂）；收縮期雜音（二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂）； 血血 壓壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)一般都降低，且可能不再恢復(fù) 其其 他他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體 征。征。 心電圖的改變心電圖的改變 1 心室某個區(qū)域損傷損傷，面向該區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上st段抬高段抬高；2 面向梗死梗死區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理病理性性q波波； 3 面向損傷區(qū)域周圍心肌缺血區(qū)心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)t波倒置波倒置；急性心肌梗死的心電圖演急性心肌梗死的心電圖演變變 三、急性心肌梗死的心電三、急性心肌梗死的心電圖演變圖

9、演變 三、急性心肌梗死的心電三、急性心肌梗死的心電圖演變圖演變 三、急性心肌梗死的心電三、急性心肌梗死的心電圖演變圖演變 全過程心電圖的定位診斷心電圖的定位診斷 i、avl高側(cè)壁 ii、iii、avf下壁 v1v3前間壁 v3v5局限前壁 v1v5廣泛前壁 v5v7前側(cè)壁 v7v9正后壁 v3rv5r右室 一般化驗檢查一般化驗檢查 白細胞白細胞 血沉血沉 血清心肌壞死標記物血清心肌壞死標記物 myo 肌紅蛋白肌紅蛋白 ck-mb 肌酸激酶同功酶肌酸激酶同功酶 tni / tnt 肌鈣蛋白肌鈣蛋白i/t 血清心肌酶含量增高血清心肌酶含量增高 ck 肌酸激酶肌酸激酶 ast/got 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)

10、移酶天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 ldh 乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶 實驗室檢查實驗室檢查心肌損傷的生物標志動態(tài)變化1.1.肌紅蛋白肌紅蛋白：2 2小時內(nèi)升高；小時內(nèi)升高；1212小時達到峰值，持小時達到峰值，持續(xù)續(xù)24-4824-48小時。小時。2.2.ck-mbck-mb：4 4小時內(nèi)升高；小時內(nèi)升高；16-2416-24小時達到峰值，持小時達到峰值，持續(xù)續(xù)3-43-4天。天。3.3.肌鈣蛋白肌鈣蛋白i i：3-43-4小時升高；小時升高；11-2411-24小時達到峰值，小時達到峰值，持續(xù)持續(xù)7-107-10天。天。4.4.肌鈣蛋白肌鈣蛋白t t：3-43-4小時升高；小時升高；24-4824-48小時

11、達到峰值，小時達到峰值，持續(xù)持續(xù)10-1410-14天。天。5.5. ck/ast/ck/ast/ldhldh：均：均6-106-10小時升高；分別小時升高；分別1212小時、小時、2424小時及小時及2-32-3天內(nèi)達到峰值，分別持續(xù)天內(nèi)達到峰值，分別持續(xù)3-43-4天、天、3-3-6 6天及天及1-21-2周。周。 超聲心動圖超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全乳頭肌功能不全 放射性核素放射性核素 心肌顯象心肌顯象/血池掃描血池掃描 其他檢查其他檢查心肌梗死診斷心肌梗死診斷 典型臨床表現(xiàn)典型臨

12、床表現(xiàn) 缺血性胸痛缺血性胸痛 特征性心電圖特征性心電圖 心肌酶心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化壞死性標記物的動態(tài)變化心前區(qū)疼痛心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（acs）持續(xù)持續(xù)st段抬高段抬高st段不抬高段不抬高nstemiuatni(tnt)不升高不升高stemitni(tnt)升高升高tni(tnt)升高升高 心絞痛心絞痛 急性主動脈夾層急性主動脈夾層 急性肺動脈栓塞急性肺動脈栓塞 急性心包炎急性心包炎 急腹癥急腹癥 心肌梗死鑒別診斷心肌梗死鑒別診斷v（1）心絞痛：主要是不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀可類似于心?。┬慕g痛：主要是不穩(wěn)定型心絞痛的癥狀可

13、類似于心肌梗死，但胸痛性質(zhì)輕，持續(xù)時間短，硝酸甘油效果好，無心梗死，但胸痛性質(zhì)輕，持續(xù)時間短，硝酸甘油效果好，無心電圖動態(tài)演變及心肌酶的序列變化。電圖動態(tài)演變及心肌酶的序列變化。 v（2）主動脈夾層：胸痛一開始即達到高峰，常放射至背、）主動脈夾層：胸痛一開始即達到高峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。兩上肢血壓、脈搏不對稱。胸部肋、腹部及腰部。兩上肢血壓、脈搏不對稱。胸部x線示縱線示縱隔增寬，血管壁增厚。超聲心動圖和核磁共振顯像可見主動隔增寬，血管壁增厚。超聲心動圖和核磁共振顯像可見主動脈雙重管腔圖像。心電圖無典型的心肌梗死演變過程及心肌脈雙重管腔圖像。心電圖無典型的心肌梗死演變過程及心肌壞死標志

14、物的增高?？梢澡b別。壞死標志物的增高?？梢澡b別。 v（3）急性肺動脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難和）急性肺動脈栓塞：常有突發(fā)胸痛、咯血、呼吸困難和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手術(shù)或長期臥床史。但有右休克，多有骨折、盆腔或前列腺手術(shù)或長期臥床史。但有右心室前負荷急劇增加，心室前負荷急劇增加，p2亢進，頸靜脈怒張、肝大，下肢亢進，頸靜脈怒張、肝大，下肢水腫等。心電圖肺性水腫等。心電圖肺性p波、電軸右偏、呈波、電軸右偏、呈s1qiiitiii型，可以型，可以鑒別。鑒別。x線胸片顯示肺梗塞陰影。放射性核素肺灌注掃描可線胸片顯示肺梗塞陰影。放射性核素肺灌注掃描可見放射性稀疏或缺失區(qū)。見放射性稀疏或

15、缺失區(qū)。 v（4）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎和膽石癥等均有上腹部疼痛，易與急性膽囊炎和膽石癥等均有上腹部疼痛，易與以上腹部劇烈為突出表現(xiàn)的心肌梗死相混淆，以上腹部劇烈為突出表現(xiàn)的心肌梗死相混淆，但腹部有局部壓痛或腹膜刺激征。無心肌酶及但腹部有局部壓痛或腹膜刺激征。無心肌酶及心電圖特征性變化。心電圖特征性變化。v（5）急性心包炎：心前區(qū)疼痛持久而劇烈，呼）急性心包炎：心前區(qū)疼痛持久而劇烈，呼吸和咳嗽時加重，但疼痛同時伴有發(fā)熱，早期吸和咳嗽時加重，但疼痛同時伴有發(fā)熱，早期有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液有心包摩擦音，后者和疼痛在心包

16、腔出現(xiàn)滲液時消失。全身癥狀不如時消失。全身癥狀不如mi重，心電圖除重，心電圖除avr外，外，其余多數(shù)導(dǎo)聯(lián)其余多數(shù)導(dǎo)聯(lián)st段呈弓背向下型抬高，段呈弓背向下型抬高，t波倒波倒置，無置，無q波。波。 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達高達50%50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂心臟破裂 1周周 ，少見，少見 心包填塞心包填塞心室游離壁破裂心室游離壁破裂 室間隔缺損室間隔缺損室間隔破裂室間隔破裂 栓塞栓塞 起病后起病后1-2周，附壁血栓脫落所致。周，附壁血栓脫落所致。 心室壁瘤心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁，主要見于前壁mi 可致心力衰竭和心律失?？芍滦牧λソ?/p>

17、和心律失常 心肌梗死后綜合征心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎炎心肌梗死并發(fā)癥心肌梗死并發(fā)癥 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注盡快恢復(fù)心肌的血液灌注 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大或縮小心肌缺血范圍小心肌缺血范圍 保護和維持心臟功能保護和維持心臟功能 及時處理心律失常、泵衰竭和并發(fā)癥及時處理心律失常、泵衰竭和并發(fā)癥心肌梗死心肌梗死治療治療原則原則n監(jiān)護和一般治療監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理、建立靜脈通休息、吸氧、監(jiān)測、護理、建立靜脈通道、阿司匹林道、阿司匹林n解除疼痛解除疼痛: 度冷丁度冷丁/ /嗎啡；硝酸制劑嗎啡；硝酸制劑 心

18、肌再灌注療法可有效地解除疼痛心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法再灌注療法: 是一種積極的治療措施。是一種積極的治療措施。n消除心律失常消除心律失常n控制低血壓、休克控制低血壓、休克n治療心力衰竭治療心力衰竭心肌梗死的再灌注治療心肌梗死的再灌注治療 再灌注心肌時間窗：n發(fā)病時間3-6小時最多在12小時以內(nèi)介入治療ndoor-to-ballon在90minn直接pci ,補救性pci和溶栓治療再通者（7-10天）的pci溶栓治療時間窗口溶栓治療時間窗口起病時間起病時間12小時，最佳時間小時，最佳時間6小時。小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。如無禁忌癥，接診如

19、無禁忌癥，接診30分鐘內(nèi)行溶栓。分鐘內(nèi)行溶栓。適應(yīng)證：適應(yīng)證： 1.兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv, 肢肢導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)0.1mv），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間起病時間12小時，患者年齡小時，患者年齡75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；利弊仍可考慮； 3.st段抬高的心肌梗死，發(fā)病時間已達段抬高的心肌梗死，發(fā)病時間已達12-24小時，但如小時，但如有 進 行 性 缺 血 性 胸 痛 ， 廣 泛有 進 行 性 缺 血 性 胸 痛 ， 廣 泛 s t 段 抬 高 者 可 考

20、 慮 。段 抬 高 者 可 考 慮 。禁忌證禁忌證1.既往發(fā)生過出血性腦卒中，既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件；件；2.顱內(nèi)腫瘤；顱內(nèi)腫瘤；3.近期（近期（2-4周）有活動性內(nèi)臟出血；周）有活動性內(nèi)臟出血； 4.可疑主動脈夾層；可疑主動脈夾層；5.入院時嚴重且未控制的高血壓（入院時嚴重且未控制的高血壓（180/110mm hg）或慢性嚴重）或慢性嚴重高血壓病史；高血壓病史；6.目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向；7.近期（近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長

21、時周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（間（10分鐘）的心肺復(fù)蘇；分鐘）的心肺復(fù)蘇；8.近期（近期（3周）外科大手術(shù)；周）外科大手術(shù)；9.近期（近期（50%50%或恢復(fù)至等電位或恢復(fù)至等電位 血清心肌酶血清心肌酶ck-mbck-mb峰值提前至發(fā)病后峰值提前至發(fā)病后14h14h以內(nèi)以內(nèi) 2h 2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等） 冠狀動脈造影證實冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）緊急主動脈-冠狀動脈旁路移植術(shù)n對于介入和溶栓失敗的患者，宜爭取6-8小時內(nèi)施行n消除心律失常消除心律失常 必須及時消除，以免引起猝