動(dòng)脈血?dú)馀R床應(yīng)用蘭州

1、動(dòng)脈動(dòng)脈雷度米特雷度米特 曲曉輝曲曉輝 20132013血?dú)夥治隹梢粤私鈾C(jī)體氧氣（o2）和二氧化碳（co2）代謝及酸堿平衡的狀況，是臨床上搶救各種危重病人和進(jìn)行臨床監(jiān)護(hù)的重要觀(guān)察指標(biāo)之一。國(guó)外于20世紀(jì)50年代末將血?dú)庥糜谂R床.國(guó)外在上世紀(jì)80年代，血?dú)夥治鼍鸵呀?jīng)作為臨床處理危重、疑難病例的常規(guī)檢查，目前已經(jīng)作為所有病人的常規(guī)檢查 我國(guó)于20世紀(jì)70年代開(kāi)始用于臨床，特別是動(dòng)態(tài)血?dú)獗O(jiān)測(cè)對(duì)于判斷危重病人的呼吸功能和酸堿失衡類(lèi)型、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后有重要作用 sars（2003） 手足口?。ㄅ_(tái)灣1998） 手足口病（安徽阜陽(yáng)2008） 甲型h1n1（全球2009）血?dú)夥治鰧?duì)于臨床診斷、治療、預(yù)后起

2、著重要作用,尤其對(duì)急重癥患者的搶救和監(jiān)護(hù)更為重要。 簡(jiǎn)明臨床血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龅闹匾詉cu呼吸科麻醉科急診科心胸外科新生兒科產(chǎn)科、消化科、內(nèi)分泌科.血?dú)夥治鰪V泛應(yīng)用于各科領(lǐng)域什么是血?dú)夥治?？有什么用?氣體：氣體：po2po2，pco2pco2酸堿度：酸堿度：phph電解質(zhì)：電解質(zhì)：k k，nana，clcl，caca代謝物：乳酸代謝物：乳酸 血紅蛋白、氧合參數(shù)血紅蛋白、氧合參數(shù) 酸堿平衡 肺功能、腎功能 氧氣的吸收、運(yùn)輸、利用 能量代謝情況動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的目的 評(píng)估肺泡通氣評(píng)估動(dòng)脈氧供評(píng)估酸堿平衡動(dòng) 脈 氧 合動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的運(yùn)輸氧氣的運(yùn)輸cto2 cto2 cthbcthbfo2hb so

3、2 fcohbfo2hb so2 fcohb fmethb fmethb氧氣的釋放氧氣的釋放p50?氧攝取- po2(a) po2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供p(a-a)o2 肺泡肺泡- -動(dòng)脈動(dòng)脈popo2 2差：差：p(a-a)op(a-a)o2 2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況 p(a-a)o2: 5-15mmhg 青年到中年人，fio2=0.21 15-25mmhg 老年人， fio2=0.21 10-110mmhg 呼吸100%氧氣的個(gè)體 理想肺狀態(tài)pao2=pao2pao2決定了pao2的上限p(a-a

4、)o2 案例 27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算p(a-a)o2=27mmhg,說(shuō)明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。 phphpacopaco2 2paopao2 2hcohco3 3fiofio2 2pbpbmmhgmmol/l7.453183210.21747病例結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線(xiàn)索如果沒(méi)有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信息無(wú)法正確評(píng)估動(dòng)脈

5、氧分壓cto2 氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù) 氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù) 當(dāng)cto2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞氧含量cto2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和 98% 的氧由血紅蛋白運(yùn)輸 剩下的 2% 以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓cto2 =1.34 so2 cthb (1 fcohb fmethb) + ao2 po2cto2 正常范圍 16-22 ml/dl酸堿平衡henderson-hasselbalch 方程其中：pk =碳酸解離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù) (6.1)ph = nmol/l表示的氫離子濃度(h+)的負(fù)對(duì)數(shù)a = pco2 的溶度系數(shù)(0.03meq/l/m

6、mhg)正常 hco3- 為 24meq/l，正常 pco2為40mmhg.正常hco3- :pco2 是 20:1，那么ph = 7.4ph = pk + log hco3- a a pco2ph = 6.1 + log 240.030.03 40= 7.4酸堿平衡hco3-、paco2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了ph值是偏酸抑或偏堿hco3-和paco2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在paco2和hco3明顯異常同時(shí)伴有ph正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié) 論病例一phphpaco

7、paco2 2paopao2 2hcohco3 3nanak kclclbgbgmmhgmmol/lmg/dl7.191510261285.994324男性22歲，糖尿病伴嚴(yán)重上呼吸道感染 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常ag代酸還是高ag代酸？ 對(duì)于高ag代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？step 1ph7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65h+10089797163565045403532282522 h+ = 24 pco2 / hc

8、o3- = 24 15 / 6 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ ph ph 7.45 7.45 堿中毒堿中毒 ph ph 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 ph = 7.19 ph = 7.19 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 step 3 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了phph的變化方向的變化方向 ph = 7.19 ph = 7.19 酸中毒酸中毒 pco2 = 15 mmhg ph pco2 = 15 mmhg ph 偏堿偏堿 hco3 = 6 mmol/l ph

9、hco3 = 6 mmol/l ph 偏酸偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒原發(fā)變化是代謝性酸中毒step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類(lèi)型酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，hco3極限值不超過(guò)30mmol/l慢性呼吸性酸中毒hco3- =24+0.35 paco2(mmhg)-405.58急性呼吸性堿中毒hco3- =24 - 0.2 40 - paco2(mmhg) 2.5慢性呼吸性堿中毒 hco3- =24 - 0.5 40 - paco2(mmhg) 2.5代謝性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2step 4 代償情

10、況如何？代償情況如何？酸堿失衡類(lèi)型酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2paco2 = 1.5 6 + 8 2 = 17 2患者paco2 為 15mmhg ，在預(yù)計(jì)代償范圍內(nèi)，所以，paco2的變化是生理性代償變化 step 5 - ag 陰離子間隙（ ag ）：未測(cè)定陰離子（ ua ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ uc ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。 na+uc=cl- +hco3- + ua ag = ua-uc = na+-(cl-+hco3-) 正常范圍：8-16mmol/l ag = 128 94 6 = 2

11、8高ag代謝性酸中毒naclhco3ag step 6 - ag ha = h+ + a- h+ + hco3- = h2co3 h2co3 = h2o + co2 a-的增加值等于hco3-的下降值 ag = hco3-ag = 28 12 = 16 預(yù)計(jì)hco3- = 16 + 6 = 22 單純性代謝性酸中毒naclhco3agstep 7 臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒臨床原因：臨床原因： 糖尿病酮癥

12、酸中毒糖尿病酮癥酸中毒病例二phphpacopaco2 2paopao2 2hcohco3 3nanak kclclbgbgmmhgmmol/lmg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長(zhǎng)期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無(wú)特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。 酸堿數(shù)據(jù)是否一致？ 是酸中毒還是堿中毒？ 原發(fā)失衡是什么？ 代償情況如何？ 如果有代謝性酸中毒，是正常ag代酸還是高ag代酸？ 對(duì)于高ag代酸，是否存在其他酸堿失衡？ 如何解釋酸堿失衡？bun 14mmol/l 血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶step 1ph7.07.057.107.15

13、7.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65h+10089797163565045403532282522 h+ = 24 pco2 / hco3- = 24 10 / 4 = 60酸堿數(shù)據(jù)基本符合step 2 是酸中毒還是堿中毒？是酸中毒還是堿中毒？ ph ph 7.45 7.45 堿中毒堿中毒 ph ph 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 ph = 7.25 ph = 7.25 7.35 7.35 酸中毒酸中毒 step 3 原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化是什么？ 原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化大于代償變化 原發(fā)變化決定了原發(fā)變化決定了phph的變化方向的變化方

14、向 ph = 7.25 ph = 7.25 酸中毒酸中毒 pco2 = 10 mmhg ph pco2 = 10 mmhg ph 偏堿偏堿 hco3 = 4 mmol/l ph hco3 = 4 mmol/l ph 偏酸偏酸 原發(fā)變化是代謝性酸中毒原發(fā)變化是代謝性酸中毒step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類(lèi)型酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，hco3極限值不超過(guò)30mmol/l慢性呼吸性酸中毒hco3- =24+0.35 paco2(mmhg)-405.58急性呼吸性堿中毒hco3- =24 - 0.2 40 - paco2(mmhg) 2.5慢性

15、呼吸性堿中毒 hco3- =24 - 0.5 40 - paco2(mmhg) 2.5代謝性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2step 4 代償情況如何？代償情況如何？酸堿失衡類(lèi)型酸堿失衡類(lèi)型預(yù)計(jì)代償公式預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒 paco2(mmhg) = 1.5 hco3- + 8 2paco2 = 1.5 4 + 8 2 = 14 2患者paco2 為 10mmhg ，超出預(yù)計(jì)代償范圍，所以，患者存在呼吸性堿中毒 step 5 - ag 陰離子間隙（ ag ）：未測(cè)定陰離子（ ua ）與未測(cè)定陽(yáng)離子（ uc ）之差根據(jù)電中和定律：陰陽(yáng)離子電荷總數(shù)相等 。 n

16、a+uc=cl- +hco3- + ua ag = ua-uc = na+-(cl-+hco3-) 正常范圍：8-16mmol/l ag = 132 82 4 = 46高ag代謝性酸中毒naclhco3agl潛在潛在hco3-hco3- 定義：高定義：高agag代酸（繼發(fā)性代酸（繼發(fā)性hco3-hco3-降低）掩蓋降低）掩蓋hco3-hco3-升高，升高， 潛在潛在hco3- = hco3- = 實(shí)測(cè)實(shí)測(cè)hco3- + hco3- + agag，即無(wú)高，即無(wú)高agag代酸時(shí)，體內(nèi)代酸時(shí)，體內(nèi) 應(yīng)有的應(yīng)有的hco3-hco3-值。值。 意義：意義：1 1）排除并存高）排除并存高agag代酸對(duì)代酸

17、對(duì)hco3-hco3-掩蓋作用，正確反映高掩蓋作用，正確反映高 agag代酸時(shí)等量的代酸時(shí)等量的hco3-hco3-下降下降 2 2）揭示被高）揭示被高agag代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在 step 6 - ag ha = h+ + a- h+ + hco3- = h2co3 h2co3 = h2o + co2 a-的增加值等于hco3-的下降值 ag = hco3-ag = 46 12 = 34 預(yù)計(jì)hco3- = 34 + 4 = 38 代謝性堿中毒naclhco3agstep 7 臨床解釋陰離子間隙代謝性酸中毒的臨床原因陰離子間隙代謝性

18、酸中毒的臨床原因 乳酸酸中毒 酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒 乙醇酮癥酸中毒 饑餓性酮癥酸中毒尿毒癥甲醇中毒乙二醇中毒水楊酸中毒副醛中毒診斷：代謝性酸中毒診斷：代謝性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒臨床原因：臨床原因： 乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸乙二醇中毒導(dǎo)致代謝性酸中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，中毒，嘔吐導(dǎo)致代謝性堿中毒，呼吸過(guò)度代償。呼吸過(guò)度代償。cca2+1.151.29 mmol/l, 主要調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉興奮性和心肌興奮性。低值見(jiàn)于腎衰、堿毒癥等高值見(jiàn)于骨病、甲狀腺毒素癥等非擴(kuò)散鈣 40% 蛋白質(zhì)結(jié)合可擴(kuò)散鈣 60% 離子鈣測(cè)定對(duì)較大外科手術(shù)非常重要,如開(kāi)胸心臟手術(shù),肝移植,及術(shù)后病人,反復(fù)測(cè)定總鈣無(wú)意義,血液離子鈣比總鈣更具臨床意義,它更能反映病人的臨床癥狀與鈣代謝的關(guān)系.擴(kuò)散性離子鈣擴(kuò)散性離子鈣46%46%生理活性生理活性擴(kuò)散性非離子鈣14%復(fù)合鈣二種ise方法直接測(cè)量法,血樣未經(jīng)稀釋被送至電極表面(如poct電