放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表

1、上海市放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）填表日期：年月日上海市衛(wèi)生局制填寫(xiě)說(shuō)明一、二、三、四、五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)。表中 “法定代表人（負(fù)責(zé)人）”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫(xiě)主要負(fù)責(zé)人姓名。凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打。射線裝置的“主要參數(shù)”是指X 射線機(jī)的電流（ mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。六、非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫(xiě)該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)

2、標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。八、對(duì)于籽粒插植治療， 在密封型放射源同位素一欄中填寫(xiě)年最大使用量。九、本申請(qǐng)表一式三份。放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地 址法定代表人（負(fù)責(zé)郵 編人）聯(lián) 系 人電 話傳 真許可證編號(hào)放射診療人員數(shù)有 效 期年月日至年月日放射治療立體定向（ X 刀）治療鈷 -60機(jī)治療立體定向（刀）治療后裝治療醫(yī)用加速器治療深部 X 射線機(jī)治療質(zhì)子治療敷貼治療中子治療重離子治療許其他放射治療項(xiàng)目可項(xiàng)核醫(yī)學(xué)目PET 影像診斷骨密度測(cè)量CT-PET 影像診斷籽粒插植治療SPECT 影像診斷放射性藥物治療相機(jī)影像診斷其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA 介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X 射線影

3、像診斷乳腺 X 射線影像診斷X 射線 CT 影像診斷普通 X 射線機(jī)影像診斷CR 影像診斷牙科 X 射線影像診斷DR 影像診斷其它 X 射線影像診斷提交資料1、放射診療許可證正、副本原件；2、上海市放射診療許可校驗(yàn)申請(qǐng)表（一式三份）；3、 放射診療人員清單及變動(dòng)情況（一式三份）；4、 放射診療專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)證書(shū)（復(fù)印件）；5、 驗(yàn)證周期放射診療工作場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告、放射診療設(shè)備性能檢測(cè)報(bào)告；6、 放射診療人員個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)、職業(yè)健康檢查和教育培訓(xùn)情況；7、 放射診療工作和放射防護(hù)管理工作開(kāi)展情況報(bào)告；8、 放射事件發(fā)生與處理情況；裝置名稱型號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場(chǎng)所射線裝置核素名稱非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別(個(gè)數(shù))密核素名稱封型最大等效年最大等效日用途物理狀態(tài)操作場(chǎng)所操作量 (Bq)操作量 (Bq)甲級(jí)乙級(jí)丙級(jí)()()()活度 (Bq)活度測(cè)量日期生產(chǎn)廠家所在場(chǎng)所放射性同位素放 射 源所在編號(hào)裝置名稱