腹腔鏡的外科應用進展ppt課件

1、123l微創(chuàng)：盡可能地減少對機體的損傷，而絕非微創(chuàng)：盡可能地減少對機體的損傷，而絕非“微微”乎其微的損傷乎其微的損傷l演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學發(fā)展初期，伴隨外科學發(fā)展而成長，成熟于外科學演變：微創(chuàng)概念誕生于外科學發(fā)展初期，伴隨外科學發(fā)展而成長，成熟于外科學的現代的現代“A good surgeon must have an eagles eye, a lionsheart and a ladys hand”pHalsted：gentle surgery (輕柔外科）輕柔外科）pWichham：minimally invasive surgery（微創(chuàng)外科）（微創(chuàng)外科）pMouret：lapa

2、roscopic cholecystectomy45l膽道系統手術膽道系統手術l胃腸外科疾病手術胃腸外科疾病手術l脾臟手術脾臟手術l部分肝臟手術部分肝臟手術l腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術腔鏡下乳腺、甲狀腺、甲狀旁腺手術l腹部閉合傷和急腹癥手術腹部閉合傷和急腹癥手術l進展期肝癌、胰腺癌等手術進展期肝癌、胰腺癌等手術6腹腔鏡的發(fā)展史l19011901年年OttOtt首次用窺陰器觀察腹腔首次用窺陰器觀察腹腔l19011901年年KellingKelling完成氣腹下膀胱鏡檢查完成氣腹下膀胱鏡檢查l19101910年年JacobaeusJacobaeus首次使用首次使用“l(fā)aparoscopyla

3、paroscopy”l19181918年年GoetzeGoetze報道使用氣腹針報道使用氣腹針l19241924年年ZollikoferZollikofer推薦使用推薦使用COCO2 2建立氣腹建立氣腹l19381938年年VeressVeress發(fā)明帶彈簧穿刺針發(fā)明帶彈簧穿刺針l19601960年年Karl StorzKarl Storz發(fā)明冷光源發(fā)明冷光源l19631963年年SemmSemm設計了氣腹機設計了氣腹機7l19661966年制造出第一套年制造出第一套HopkinsHopkins內鏡內鏡l19861986年年MuheMuhe報道首例腹腔鏡膽囊切除術報道首例腹腔鏡膽囊切除術l19

4、871987年年MouretMouret首次展示腹腔鏡膽囊切除術錄像首次展示腹腔鏡膽囊切除術錄像l19911991年年1 1月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術月香港鐘尚志醫(yī)師在廣州完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術l19911991年年2 2月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術月云南荀祖武醫(yī)師獨立完成大陸首例腹腔鏡膽囊切除術l19921992年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術年后陸續(xù)開展腸道、脾臟、肝臟、胰腺等手術腹腔鏡的發(fā)展史8l視頻設備視頻設備l氣腹機氣腹機l沖洗吸引裝置沖洗吸引裝置l高頻電刀電凝器等高頻電刀電凝器等9視頻設備視頻設備l攝像機攝像機l腹腔鏡腹腔鏡

5、 源于源于Hopkins1952年發(fā)明的桿狀透鏡年發(fā)明的桿狀透鏡 常用的是常用的是5mm和和10mm兩種兩種l冷光源機冷光源機 光源和光纜之間置有隔熱玻璃光源和光纜之間置有隔熱玻璃 氙氣燈泡氙氣燈泡l監(jiān)視器監(jiān)視器l錄像機錄像機10氣腹機l目的目的 建立和維持良好的視野建立和維持良好的視野 區(qū)和操作空間區(qū)和操作空間l種類種類 電動式電動式 氣動式氣腹機氣動式氣腹機 1112氣腹的建立氣腹的建立l直接穿刺法、開放法和閉合法直接穿刺法、開放法和閉合法l開放法開放法(Hasson法法)最安全，適合腹內粘連者最安全，適合腹內粘連者l閉合法應用最廣泛，使用閉合法應用最廣泛，使用Veress針穿刺安全性針穿

6、刺安全性相當高相當高1314沖洗吸引裝置l用途用途: 確保手術野解剖清晰確保手術野解剖清晰l沖洗吸引裝置：沖洗吸引裝置： 組合型和單獨型組合型和單獨型1516電刀電凝器電刀電凝器l電刀電凝器電刀電凝器 單極和雙極兩種單極和雙極兩種l單極電凝單極電凝 止血可靠、組織損傷大、產生止血可靠、組織損傷大、產生煙霧大煙霧大l雙極電凝雙極電凝 止血可靠、組織損傷小、煙霧止血可靠、組織損傷小、煙霧少等優(yōu)點少等優(yōu)點17腹腔鏡手術的其它常用器械l穿刺套件穿刺套件 l抓持鉗和分離剪抓持鉗和分離剪 l腹腔鏡拉鉤腹腔鏡拉鉤l施夾鉗和止血夾施夾鉗和止血夾 l其他：超聲刀、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等其他：超聲刀

7、、氬氣刀、組織釘合器、微型腹腔鏡器械等18腹腔鏡技術并發(fā)癥腹腔鏡技術并發(fā)癥l腹壁并發(fā)癥腹壁并發(fā)癥l 切口出血和腹壁血腫切口出血和腹壁血腫l 戳孔疝和感染戳孔疝和感染l 腹壁壞死性筋膜炎腹壁壞死性筋膜炎l其它其它 ：l 腫瘤種植腫瘤種植 l 傳染病播散傳染病播散l 術后腸梗阻術后腸梗阻l 腹腔內感染腹腔內感染 19腹壁并發(fā)癥腹壁并發(fā)癥 切口出血和腹壁血腫切口出血和腹壁血腫 戳孔疝和感染戳孔疝和感染 腹壁壞死性筋膜炎腹壁壞死性筋膜炎其它其它 ： 腫瘤種植腫瘤種植 傳染病播散傳染病播散 術后腸梗阻術后腸梗阻 腹腔內感染腹腔內感染 20腹腔鏡的外科應用腹腔鏡的外科應用21腹腔鏡膽道外科的應用腹腔鏡膽道

8、外科的應用l腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術l腹腔鏡膽總管探查術腹腔鏡膽總管探查術22腹腔鏡膽囊切除術腹腔鏡膽囊切除術（Laparascopic CholecystectomyLaparascopic Cholecystectomy，LCLC）lMouret 1987年報道成功實施年報道成功實施LC術術l已成為膽囊切除術的首選方法已成為膽囊切除術的首選方法l我國于我國于1991年年2月開展此項技術以來，已有近月開展此項技術以來，已有近40萬人接受了該項手術萬人接受了該項手術l死亡率低于死亡率低于0.2%，總并發(fā)癥發(fā)生率低于，總并發(fā)癥發(fā)生率低于2%l膽道損傷發(fā)生率略高于開腹膽囊切除術膽道損傷發(fā)生

9、率略高于開腹膽囊切除術23LCLC的適應證的適應證l有癥狀的膽囊結石有癥狀的膽囊結石l有癥狀的非結石性慢性膽囊炎有癥狀的非結石性慢性膽囊炎l有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病變有癥狀和有手術指征的膽囊隆起性病變l急性膽囊炎急性膽囊炎l部分無癥狀膽囊結石部分無癥狀膽囊結石24LCLC的禁忌證的禁忌證l伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等伴有嚴重并發(fā)癥的急性膽囊炎：如膽囊壞疽、穿孔、積膿等l伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎伴有急性膽管炎、急性膽源性胰腺炎l膽囊癌或可疑膽囊癌膽囊癌或可疑膽囊癌l合并肝內外膽管結石合并肝內外膽管結石l合并膽腸內瘺合并膽腸內瘺25LCLC的禁忌證的禁忌證l

10、重度萎縮性膽囊炎重度萎縮性膽囊炎l嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥嚴重肝硬化伴門靜脈高壓癥l全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良全身情況差或伴有重要臟器功能嚴重不良l伴有出血性疾病、凝血功能障礙伴有出血性疾病、凝血功能障礙l其它：其它： 中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝中后期妊娠、腹腔嚴重感染、腹膜炎、膈疝26LCLC的并發(fā)癥的并發(fā)癥l膽道損傷膽道損傷l出血出血l鄰近臟器損傷鄰近臟器損傷l切口感染切口感染l其它：腹腔膿腫、殘留結石等其它：腹腔膿腫、殘留結石等27膽道并發(fā)癥膽道并發(fā)癥l膽瘺膽瘺l膽管狹窄膽管狹窄l膽管損傷膽管損傷l膽道殘余結石膽道殘余結石28出出 血血l膽囊動脈或分支在分離時損傷或

11、斷裂膽囊動脈或分支在分離時損傷或斷裂l膽囊床出血膽囊床出血l周圍粘連組織或網膜血管出血周圍粘連組織或網膜血管出血l腹壁戳孔出血腹壁戳孔出血l穿刺直接損傷血管穿刺直接損傷血管29臟器損傷臟器損傷l常見的受損臟器常見的受損臟器 肝臟、十二指腸球部、橫結腸等肝臟、十二指腸球部、橫結腸等30感感 染染l切口感染和腹腔內感染切口感染和腹腔內感染l原因原因l膽囊炎癥明顯膽囊炎癥明顯l術中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏術中膽囊破裂致膽汁或膽石泄漏l取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口取出膽囊時膽汁或膽泥污染切口l膽瘺等膽瘺等31其它并發(fā)癥其它并發(fā)癥l切口疝切口疝l膽總管內鈦夾游走膽總管內鈦夾游走l結石遺漏腹腔內結石遺漏腹

12、腔內l膽道出血膽道出血l假性動脈瘤假性動脈瘤l腸梗阻等腸梗阻等3233中轉開放手術中轉開放手術l膽囊三角區(qū)無法辨認解剖關系膽囊三角區(qū)無法辨認解剖關系l膽囊與十二指腸、橫結腸或膽總管緊密粘連，分離困難膽囊與十二指腸、橫結腸或膽總管緊密粘連，分離困難l膽囊嚴重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦夾膽囊嚴重萎縮，致膽囊管顯著縮短而無法上鈦夾l術中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖術中出血難于控制，或影響三角區(qū)的解剖l術中發(fā)現膽管或鄰近臟器損傷術中發(fā)現膽管或鄰近臟器損傷l術中發(fā)現可疑膽囊惡變術中發(fā)現可疑膽囊惡變34353637腹腔鏡膽總管探查術的應用腹腔鏡膽總管探查術的應用l1991年年Phillip成功完

13、成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術成功完成了首例腹腔鏡膽總管切開取石術 l腹腔鏡膽總管探查術方法腹腔鏡膽總管探查術方法 腹腔鏡膽總管切開取石腹腔鏡膽總管切開取石T管引流（管引流（LCTD） 經膽囊管膽總管探查（經膽囊管膽總管探查（LCDE）38適應證適應證l具有腹腔鏡膽囊切除術的指征具有腹腔鏡膽囊切除術的指征l膽囊結石繼發(fā)膽總管結石膽囊結石繼發(fā)膽總管結石l原發(fā)性膽總管結石僅需作膽總管切開取石引流者原發(fā)性膽總管結石僅需作膽總管切開取石引流者l不合并膽管狹窄的繼發(fā)性膽總管結石不合并膽管狹窄的繼發(fā)性膽總管結石l經選擇的無明顯膽道感染的膽道蛔蟲癥經選擇的無明顯膽道感染的膽道蛔蟲癥39腹腔鏡膽總管探查術的并

14、發(fā)癥腹腔鏡膽總管探查術的并發(fā)癥l膽瘺膽瘺l出血出血l膽管狹窄膽管狹窄l膽管殘余結石膽管殘余結石l感染感染l內臟損傷內臟損傷4041腹腔鏡肝臟外科的應用腹腔鏡肝臟外科的應用l最初用于診斷性檢查和肝活檢最初用于診斷性檢查和肝活檢l1991年年Reich首先報告腹腔鏡肝部分切除術首先報告腹腔鏡肝部分切除術l已成功實施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外葉切除、左已成功實施肝囊腫開窗、肝契形切除、肝段切除、左肝外葉切除、左半肝切除、擴大左半肝切除和右半肝切除等半肝切除、擴大左半肝切除和右半肝切除等l我國于我國于1992年開展肝囊腫開窗術，年開展肝囊腫開窗術，1993年開展肝切除術年開展肝切除術42

15、腹腔鏡肝臟外科的適應證腹腔鏡肝臟外科的適應證l肝臟良性腫瘤（肝囊腫、肝包蟲病、肝膿腫等）肝臟良性腫瘤（肝囊腫、肝包蟲病、肝膿腫等）l局限于肝臟的惡性腫瘤局限于肝臟的惡性腫瘤l肝臟惡性腫瘤的姑息治療（肝動脈結扎、腫瘤內無水酒精注肝臟惡性腫瘤的姑息治療（肝動脈結扎、腫瘤內無水酒精注射、肝動脈或門靜脈內置泵等）射、肝動脈或門靜脈內置泵等）43腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥腹腔鏡肝臟外科的并發(fā)癥l出血出血(術中靜脈破裂、斷面出血術中靜脈破裂、斷面出血)l氣體栓塞氣體栓塞(高壓氣體進入破裂肝靜脈高壓氣體進入破裂肝靜脈)l膽瘺等膽瘺等44454647腹腔鏡脾臟外科的應用腹腔鏡脾臟外科的應用l自自1992年以來，陸

16、續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗術、脾外傷診治等年以來，陸續(xù)開展了脾臟切除、脾囊腫開窗術、脾外傷診治等l適應證適應證l需行脾切除治療的血液?。ㄐ栊衅⑶谐委煹难翰。↖TP、TTP、遺傳性球形紅細胞增多癥等）、遺傳性球形紅細胞增多癥等）l脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯構瘤等）脾臟良性占位性病變（血管瘤、囊腫、錯構瘤等）l脾外傷脾外傷l門脈高壓癥伴脾臟輕、中度增大門脈高壓癥伴脾臟輕、中度增大48禁忌證禁忌證l脾臟惡性腫瘤脾臟惡性腫瘤l脾膿腫等感染性疾病脾膿腫等感染性疾病l門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴重曲張或巨脾癥門脈高壓癥伴脾周圍靜脈嚴重曲張或巨脾癥l脾動脈瘤脾動脈瘤l左上腹手術史左上腹手術史l難

17、以糾正的凝血功能障礙等難以糾正的凝血功能障礙等49并發(fā)癥并發(fā)癥l難以控制的出血：脾臟損傷出血、脾蒂破裂出血、胃短動靜脈撕裂出血和難以控制的出血：脾臟損傷出血、脾蒂破裂出血、胃短動靜脈撕裂出血和脾周圍靜脈交通支破裂出血等脾周圍靜脈交通支破裂出血等l內臟損傷：胰瘺、胃或結腸穿孔、膈肌破裂內臟損傷：胰瘺、胃或結腸穿孔、膈肌破裂l左胸積液左胸積液l膈下積液或感染等膈下積液或感染等5051腹腔鏡胰腺外科的應用腹腔鏡胰腺外科的應用l最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期最初用于胰腺腫瘤的診斷和分期l急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、胰腺癌姑急性胰腺炎的引流、胰腺假性囊腫引流、胰腺體尾部切除、胰腺癌

18、姑息手術（膽腸內引流術等）及胰十二指腸切除術等息手術（膽腸內引流術等）及胰十二指腸切除術等l腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，早期可行腹腔腹腔鏡治療重癥胰腺炎具有創(chuàng)傷小、療效確切的特點，早期可行腹腔灌洗、胰周引流、壞死組織清除術等，后期可行胰腺假性囊腫外引流、灌洗、胰周引流、壞死組織清除術等，后期可行胰腺假性囊腫外引流、囊腫內引流術等囊腫內引流術等lGagner于于1992年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術年首次完成腹腔鏡胰十二指腸切除術 5253腹腔鏡胃腸外科的應用腹腔鏡胃腸外科的應用腹腔鏡胃手術腹腔鏡胃手術l腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥l腹腔鏡治療反流性食管炎腹腔鏡

19、治療反流性食管炎l腹腔鏡胃大部切除術腹腔鏡胃大部切除術l腹腔鏡迷走神經切斷術腹腔鏡迷走神經切斷術l腹腔鏡潰瘍穿孔修補術腹腔鏡潰瘍穿孔修補術54腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥腹腔鏡治療病態(tài)肥胖癥5556腹腔鏡腹腔鏡NissenNissen胃底折疊術胃底折疊術l1991年年Dallemagne首先成功應用腹腔鏡技術完成首先成功應用腹腔鏡技術完成Nissen胃底折疊胃底折疊術治療返流性食管炎術治療返流性食管炎l主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞咽困難等主要并發(fā)癥是出血、氣胸、食管或胃穿孔、吞咽困難等l腹腔鏡胃底折疊術控制返流的成功率可達腹腔鏡胃底折疊術控制返流的成功率可達84%100%，死亡率不到，死亡

20、率不到1%5758腹腔鏡胃大部切除術腹腔鏡胃大部切除術l1992年新加坡醫(yī)生年新加坡醫(yī)生Peter Goh首先成功實施首先成功實施l適應證適應證l胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍l早期胃癌早期胃癌l胃良性腫瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）胃良性腫瘤（息肉、平滑肌瘤、胃泌素瘤等）59禁忌證禁忌證l潰瘍合并大出血潰瘍合并大出血l進展期胃癌估計淋巴結難于徹底清掃進展期胃癌估計淋巴結難于徹底清掃l上腹部手術致廣泛粘連上腹部手術致廣泛粘連l其他腹腔鏡禁忌證其他腹腔鏡禁忌證60616263優(yōu)點優(yōu)點l診斷迅速確定診斷迅速確定l操作簡單安全操作簡單安全l效果確切效果確切l(wèi)腹腔沖洗全面徹底腹腔沖洗全面徹底腹腔鏡潰瘍穿孔修補術64腹腔鏡腸手術腹腔鏡腸手術l腹腔鏡闌尾切除術腹腔鏡闌尾切除術l腹腔鏡腸造瘺術腹腔鏡腸造瘺術l腹腔鏡小腸切除術腹腔鏡小腸切除術l腹腔鏡結、直腸切除術腹腔鏡結、直腸切