急性腸系膜淋巴結(jié)炎診療常規(guī)

1、急性腸系膜淋巴結(jié)炎急性腸系膜淋巴結(jié)炎又稱急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎(acutenonspecific mesenteric lymphadenitis) ,由 Brenneman(1921) 首先提 出，常見于兒童和青少年，以發(fā)燒、急性腹痛為其臨床特點(diǎn)，一般病 例藥物治療有效，少數(shù)腸系膜淋巴結(jié)炎化膿后形成膿腫， 則需外科治 療。病因主要由于細(xì)菌、病毒及其毒素引起的感染，多在上呼吸道感染后 發(fā)病。常見感染病原有：1 .柯薩基B病毒(Coxsackie B病毒)臨床資料已證實(shí)，腸系膜淋 巴結(jié)炎的主要致病因素是 Coxsackie B病毒及其毒素，病毒及其產(chǎn)物 經(jīng)血循環(huán)到達(dá)回腸系膜引起淋巴結(jié)的急性炎

2、癥。2 .鏈球菌及金黃葡萄球菌 也是引起本病的重要因素，這些化膿 菌及其產(chǎn)物從原發(fā)病灶經(jīng)血行或淋巴途徑引起腸系膜淋巴結(jié)的急性 感染，炎癥通常較為劇烈。3 .腸道內(nèi)的細(xì)菌及寄生蟲 如沙門氏菌、耶爾森菌、血吸蟲、阿 米巴原蟲等,可經(jīng)腸壁直接侵入腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)，引起特殊性炎癥， 但臨床上較少見。發(fā)病機(jī)制1 .好發(fā)部位 非特異性急性腸系膜淋巴結(jié)炎主要發(fā)生于回腸末端 的腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)，空腸系膜淋巴結(jié)也可發(fā)生急性炎癥， 但臨床上少 見。感染與下列因素有關(guān)。(1)解剖因素：回腸末端腸壁各層內(nèi)含有極為豐富的淋巴管網(wǎng)， 末端回腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)，特別是中間群淋巴結(jié)的數(shù)量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于空腸 系膜的淋巴結(jié)，常成群分布，數(shù)目

3、高達(dá)數(shù)百個(gè)，這是感染好發(fā)于此的 基礎(chǔ)。(2)生理因素：由于回盲瓣的影響，食糜在回腸末端內(nèi)停留的時(shí) 間較長(zhǎng)，這雖有利于消化和吸收，但是也增加了腸道病原體及其產(chǎn)物 的吸收量和腸系膜淋巴結(jié)感染的機(jī)會(huì)。2 .病理特征 炎癥的早期，可見腸系膜內(nèi)淋巴結(jié)腫大，呈暗紅色， 相互不粘連，觸之尚軟，可以活動(dòng)。后期淋巴結(jié)逐漸變硬，灰白色外 觀，同時(shí)腹腔內(nèi)可有少量漿液性滲出液。 鏡下主要發(fā)現(xiàn)為淋巴組織增 生、充血及水腫。少數(shù)病例，淋巴結(jié)呈化膿性改變，可形成膿腫，甚 至相互融合成較大的膿腫，潰破后導(dǎo)致化膿性腹膜炎。受腸系膜炎癥 的影響，回腸末端、盲腸及闌尾等均可伴有不同程度的炎癥存在，一 般情況下，腹腔滲出液及腫大淋巴

4、結(jié)穿刺做細(xì)菌培養(yǎng)大多為陰性。癥狀體征1 .上呼吸道感染 患者近期內(nèi)曾有低熱、咽痛及咳嗽等上呼吸道 感染癥狀，或就醫(yī)時(shí)正值上感期，表現(xiàn)為腹痛的同時(shí)有發(fā)熱、頭痛及 咽部充血等(約占42.5%)。2 .表淺淋巴結(jié)腫大 頸側(cè)表淺淋巴結(jié)可有反應(yīng)性增大，觸診可及 腫大伴有壓痛的淋巴結(jié)，病愈后腫大的淋巴結(jié)可恢復(fù)正常。3 .腹部癥狀與體征 腹部疼痛是患者主要就醫(yī)的原因。(1)腹痛發(fā)生較急，常呈絞痛性及陣發(fā)性的特點(diǎn)。間歇期腹痛明 顯好轉(zhuǎn)，或毫無(wú)不適，照?；顒?dòng)。腹痛部位常較廣泛，疼痛可始于上 腹、臍周或全腹部，以后局限于右下腹部。常伴有輕度胃腸道反應(yīng)， 如惡心、嘔吐、食欲不振及腹瀉等。(2)腹部壓痛以右下腹部為主

5、，但范圍較廣泛，壓痛明顯的部位， 經(jīng)常變化不恒定。左側(cè)臥位時(shí)，壓痛點(diǎn)也可移向左側(cè)。腹肌緊張較輕 或無(wú)，反跳痛常為陰性。部分患者在右下腹可觸及結(jié)節(jié)狀伴壓痛的腫 塊，很可能是腫大的腸系膜淋巴結(jié)。檢查方法實(shí)驗(yàn)室檢查：1 .血常規(guī) 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)常不升高或反而降低，淋巴細(xì)胞比 例相對(duì)增高。若發(fā)生化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎伴明顯全身中毒癥狀時(shí)， 常有外周血中性粒細(xì)胞增多伴核左移。2 .淋巴結(jié)活檢 剖腹探查時(shí)，可在切除闌尾的同時(shí)，作淋巴結(jié)活 檢。3 .細(xì)菌學(xué)檢查取腹腔凈液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。 其他輔助檢查：4 .B超 聲像顯示：囊段回腸腸壁增厚，淋巴結(jié)腫大，未見闌尾。2 .CT掃描 可見闌尾正常，淋巴結(jié)腫

6、大。3 .腹腔診斷性穿刺對(duì)鑒別診斷有一定意義。鑒別診斷常需與以下疾病鑒別。1 .急性闌尾炎或闌尾周圍膿腫 腸系膜淋巴結(jié)炎誤診為急性闌尾 炎的機(jī)會(huì)最多。本病壓痛部位較闌尾炎壓痛點(diǎn)稍高，且偏內(nèi)側(cè)，壓痛 點(diǎn)不固定，少有反跳痛與腹肌緊張。而轉(zhuǎn)移性右下腹痛，右下腹明顯 固定壓痛點(diǎn)的持續(xù)存在是闌尾炎的特點(diǎn)。2 .原發(fā)性腹膜炎 也多見于兒童，但女孩較多。腹痛較重，范圍 較廣，下腹部的腹膜刺激征也較明顯。腹腔診斷性穿刺可抽出稀薄的 膿性分泌物，涂片鏡檢，可發(fā)現(xiàn)大量革蘭染色陽(yáng)性的球菌。3 .腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核 多繼發(fā)于肺結(jié)核、腸結(jié)核之后,病程較長(zhǎng), 伴有明顯的結(jié)核性中毒癥狀，腹痛不劇烈，部位不明確,腹部體征較 輕

7、。并發(fā)癥偶發(fā)化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎，其發(fā)病急驟，突發(fā)腹痛、畏寒與發(fā) 熱。腹痛多為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重。當(dāng)炎癥波及腸管時(shí)可造成腸麻痹 而出現(xiàn)腸梗阻癥狀。一旦膿腫潰破引起腹膜炎，則腹痛和腹脹加劇， 全身中毒癥狀明顯，常有外周血中性粒細(xì)胞增多伴核左移。治療急性非特異性腸系膜淋巴結(jié)炎應(yīng)以非手術(shù)為主,決定手術(shù)應(yīng)慎 重。1 .非手術(shù)治療 考慮到本病時(shí)，應(yīng)積極保守治療 2448h,如診 斷明確，措施得當(dāng)，一般在24h內(nèi)腹痛癥狀及體征可逐漸減輕和好轉(zhuǎn)， 具體措施為：(1)臥床休息，暫禁飲食，嚴(yán)密觀察體溫及血象的變化，注意腹 部癥狀和體征的發(fā)展。(2)靜脈補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)失調(diào)。(3)采用廣譜抗生素，迅速控制感染，

8、中藥解毒清熱劑也有一定 效果。(4)腹部物理治療，促進(jìn)炎癥的局限及吸收。2.手術(shù)治療 經(jīng)積極非手術(shù)治療后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，或因考慮同時(shí)合 并有其他急腹癥時(shí)，如不酢排除急性闌尾炎、則應(yīng)果斷地施行手術(shù)治 療。(1)采用硬膜外麻醉或全身麻醉.經(jīng)右下腹縱切口進(jìn)行。(2)適當(dāng)探查：包括回盲部、闌尾與末端回腸及其系膜，女性病 人還要探查卵巢及附件，以明確診斷。對(duì)于化膿性腸系膜淋巴結(jié)炎， 多作腹腔引流；當(dāng)累及鄰近腸管時(shí)，有時(shí)需作受累腸管的切除。(3)關(guān)于闌尾切除：如誤診急性闌尾炎而行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾病變輕，而常規(guī)探查發(fā)現(xiàn)回腸末端系膜淋巴結(jié)散在多個(gè)腫大，即可診斷為本病。闌尾無(wú)論是否合并炎癥或炎癥很輕，均應(yīng)予以切除，以防 日后腹痛發(fā)作時(shí)造成診斷困難。(4)關(guān)于淋巴結(jié)活檢：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為取腸系膜淋巴結(jié)活檢應(yīng)列為 禁忌，因活檢后可能帶來(lái)局部粘連的發(fā)生，且此舉意義不大。(5)腹腔滲液：應(yīng)行細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗(yàn)。