危重病人病情觀察

1、 心內(nèi)科心內(nèi)科 馬偉偉馬偉偉 2017.2 危重病人的病情觀察危重病人的病情觀察學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)習(xí)目標(biāo)：l病情觀察的意義病情觀察的意義l病情觀察的方法病情觀察的方法l病情觀察的內(nèi)容病情觀察的內(nèi)容l夜間病情觀察要點(diǎn)夜間病情觀察要點(diǎn). 危重患者危重患者是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生是指那些病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的患者。這些患者通?；加卸嗯K器功命危險(xiǎn)的患者。這些患者通?；加卸嗯K器功能不全，病情重而且復(fù)雜，病情變化快，隨能不全，病情重而且復(fù)雜，病情變化快，隨時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，故而需要嚴(yán)密的、連續(xù)的時(shí)會(huì)有生命危險(xiǎn)，故而需要嚴(yán)密的、連續(xù)的病情觀察和全面的監(jiān)護(hù)與治療。對(duì)危重患者病情觀察和全面的監(jiān)護(hù)與治療

2、。對(duì)危重患者的搶救是醫(yī)療、護(hù)理的重要任務(wù)之一，因此的搶救是醫(yī)療、護(hù)理的重要任務(wù)之一，因此必須做好全面、充分的準(zhǔn)備工作，并且需要必須做好全面、充分的準(zhǔn)備工作，并且需要常備不懈，以在遇有急危重患者時(shí)，全力以常備不懈，以在遇有急危重患者時(shí)，全力以赴，及時(shí)地進(jìn)行搶救，以挽救患者的生命。赴，及時(shí)地進(jìn)行搶救，以挽救患者的生命。搶救危重患者的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救搶救危重患者的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)是：急癥搶救和重癥監(jiān)護(hù)。和重癥監(jiān)護(hù)。病情觀察的意義病情觀察的意義 觀察病人觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定

3、合適的護(hù)理措施。定合適的護(hù)理措施。 觀察是連續(xù)的觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)的、發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。觀察又是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察程，從體征到癥狀，從軀體到心理都要觀察。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資。這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確地給醫(yī)生提供第一手資料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)料，使病人盡早得到正確的診斷、治療和護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理，同時(shí)也有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。理質(zhì)量。護(hù)理人員應(yīng)具備的

4、條件護(hù)理人員應(yīng)具備的條件 廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)； 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)； 高度的責(zé)任心；高度的責(zé)任心； 訓(xùn)練有素的觀察能力；訓(xùn)練有素的觀察能力； 五勤：勤巡視、勤視察、五勤：勤巡視、勤視察、 勤詢問(wèn)、勤詢問(wèn)、 勤思考、勤思考、勤記錄勤記錄病情觀察的方法病情觀察的方法直接觀察法直接觀察法:利用感覺(jué)器官觀察病人的利用感覺(jué)器官觀察病人的方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診方法包括視診、聽(tīng)診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽(tīng)、鼻子嗅、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、雙手觸摸來(lái)觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基

5、本的方法。病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、醫(yī)生、家屬交流、交接班交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、護(hù)儀、血糖檢測(cè)儀等。血糖檢測(cè)儀等。視視 診診 定義：是用視覺(jué)來(lái)觀察病人的全身或局部表定義：是用視覺(jué)來(lái)觀察病人的全身或局部表現(xiàn)的方法?，F(xiàn)的方法。 方法方法: 通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的眼睛眼睛直接觀察，特殊部直接觀察，特殊部位借助儀器進(jìn)行。位借助儀器進(jìn)行。 內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的內(nèi)容：病人的外觀、行為、意識(shí)、各系統(tǒng)的生理、病理變化。生理、病理變化。聽(tīng)聽(tīng) 診診 定義：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部位發(fā)

6、出的聲音而定義：用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法判斷正常與否的一種方法 。 方法：方法： 用用耳耳或或聽(tīng)診器聽(tīng)診器 內(nèi)容：語(yǔ)聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、內(nèi)容：語(yǔ)聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動(dòng)間、骨擦音、呻吟、啼哭、腸鳴、關(guān)節(jié)活動(dòng)間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音觸觸 診診 定義：通過(guò)定義：通過(guò)手手的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種診法的感覺(jué)進(jìn)行判斷的一種診法 方法：淺部觸診法、深部觸診法方法：淺部觸診法、深部觸診法 內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度形、

7、軟硬度、移動(dòng)度叩叩 診診 定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常被檢查部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常 方法：間接叩診法方法：間接叩診法 ，直接叩診法，直接叩診法 。 內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹水檢測(cè)等。腹水檢測(cè)等。嗅診嗅診 定義：以嗅覺(jué)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾定義：以嗅覺(jué)判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法病的關(guān)系的方法 方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后

8、仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì) 內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等物、排泄物、分泌物、膿液與血液等 一、病情觀察的內(nèi)容一、病情觀察的內(nèi)容 （一（一) )一般情況的觀察一般情況的觀察( (二二) )生命體征的觀察生命體征的觀察( (三三) )意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察( (四四) ) 瞳孔的觀察瞳孔的觀察（六）特殊檢查或藥物（六）特殊檢查或藥物治療的觀察。治療的觀察。（五五) )心理狀心理狀態(tài)態(tài)1、發(fā)育與體形、發(fā)育與體形 2、飲食與營(yíng)養(yǎng)、飲食與營(yíng)養(yǎng) 3、面容與表情、面容與表情4、體位、體位5、姿勢(shì)與

9、步態(tài)、姿勢(shì)與步態(tài)6、睡眠、睡眠7、皮膚與粘膜、皮膚與粘膜9、嘔吐物與排泄物、嘔吐物與排泄物一般情況的觀察一般情況的觀察一般情況的觀察一般情況的觀察1、發(fā)育與體形：、發(fā)育與體形： 胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，胸圍等于身高的一半，坐高等于下肢的長(zhǎng)度，兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。兩上肢展開(kāi)的長(zhǎng)度約等于身高。 （1 1）均稱型：身體各部分勻稱適中）均稱型：身體各部分勻稱適中 （2 2）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁）瘦長(zhǎng)型：身體瘦長(zhǎng)，頸長(zhǎng)肩窄，胸廓扁平，腹上角平，腹上角909090o o2、飲食與營(yíng)養(yǎng)、飲食與營(yíng)養(yǎng)飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察

10、患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無(wú)特殊嗜好等；有無(wú)特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。3.面容與表情面容與表情 常見(jiàn)的幾種典型面容常見(jiàn)的幾種典型面容: 急性病容急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，呼吸急促

11、，口唇瘡疹，表情痛苦，見(jiàn)于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。如大葉性肺炎、瘧疾等病人。 慢性病容慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性光暗淡，見(jiàn)于慢性消耗性男如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。肝病、結(jié)核病等病人。 病危面容病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等聳，見(jiàn)于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。嚴(yán)重疾病的病人

12、。 二尖瓣面容二尖瓣面容：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)：表現(xiàn)為雙頰紫紅，口唇發(fā)紺，見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病病人。濕性心臟病病人。 貧血面容貧血面容：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表：表現(xiàn)為面色蒼白，唇舌及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。情疲憊乏力，見(jiàn)于各種類型血病人。 急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。?腎上腺腫瘤 體位體位 疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。 如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。變

13、換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、時(shí)，觀察有無(wú)肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。 常見(jiàn)體位常見(jiàn)體位：自動(dòng)體位：自動(dòng)體位. 被動(dòng)體位被動(dòng)體位.強(qiáng)迫體位強(qiáng)迫體位長(zhǎng)期臥床的病人長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助患容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助患者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止者經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎；同時(shí)，長(zhǎng)期臥床的病人由于不活動(dòng)肌肉發(fā)生肺炎；同時(shí)，長(zhǎng)期臥床的病人由于不活動(dòng)肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，條容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，條件允許可進(jìn)行肌肉按摩以防止肌

14、肉萎縮。件允許可進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。姿勢(shì)與步態(tài)姿勢(shì)與步態(tài) 疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)；疾病可引起異常的姿勢(shì)和步態(tài)； 常見(jiàn)典型異常步態(tài)：常見(jiàn)典型異常步態(tài)： 蹣跚步態(tài)（鴨步，蹣跚步態(tài)（鴨步，waddling gait） 醉酒步態(tài)（醉酒步態(tài)（drinking mans gait）皮膚與粘膜皮膚與粘膜觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的方法主要靠視診，有時(shí)需配合觸診。觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出觀察的內(nèi)容：皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹、完整性等。血、水腫、皮疹、完整性等。防止褥瘡的發(fā)生，要保持床單位的平整、干燥，無(wú)皺褶、防止褥瘡的發(fā)生，要保持床

15、單位的平整、干燥，無(wú)皺褶、無(wú)渣滓；要常翻身（不能自行翻身的，護(hù)士要協(xié)助其翻無(wú)渣滓；要常翻身（不能自行翻身的，護(hù)士要協(xié)助其翻身）；對(duì)長(zhǎng)期受壓的皮膚要勤觀察、勤按摩身）；對(duì)長(zhǎng)期受壓的皮膚要勤觀察、勤按摩做好口腔護(hù)理，做好口腔護(hù)理，用生理鹽水、呋喃西林溶液或者益口擦用生理鹽水、呋喃西林溶液或者益口擦洗口腔，以防感染，每日至少擦洗洗口腔，以防感染，每日至少擦洗2次或者在每次進(jìn)食后次或者在每次進(jìn)食后擦洗；擦洗；嘔吐物與排泄物嘔吐物與排泄物 應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。等。 觀察

16、排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）觀察排泄物（糞便、尿液、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無(wú)尿潴留、便秘、大小便失禁等。潴留、便秘、大小便失禁等。 a、有尿儲(chǔ)留者有尿儲(chǔ)留者，可按摩、熱敷腹部或者使病，可按摩、熱敷腹部或者使病人聽(tīng)流水聲以利排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行導(dǎo)尿；人聽(tīng)流水聲以利排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行導(dǎo)尿； b、大便秘結(jié)的病人大便秘結(jié)的病人可遵醫(yī)囑給予灌腸，必要可遵醫(yī)囑給予灌腸，必要時(shí)戴手套用手挖出干結(jié)的糞便；時(shí)戴手套用手挖出干結(jié)的糞便；例：例： (1)時(shí)間：清晨時(shí)間：清晨妊娠嘔吐；妊娠嘔吐； 夜晚或凌晨夜晚或凌晨幽門梗阻。幽門梗阻。(2)

17、(2)方式：方式：中樞性嘔吐中樞性嘔吐不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn) 腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；腦腫瘤、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人； 反射性嘔吐（消化道疾病所致）反射性嘔吐（消化道疾病所致）與進(jìn)食有關(guān)，與進(jìn)食有關(guān)， 發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。后可緩解不適感。(3)(3)性狀：幽門梗阻性狀：幽門梗阻宿食；宿食； 高位小腸梗阻者高位小腸梗阻者伴膽汁；伴膽汁； 霍亂、副霍亂霍亂、副霍亂米泔。米泔。(4)(4)量：成人胃容量約為量：成人胃容量約為300ml300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量

18、，應(yīng)，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng) 考慮有無(wú)幽門梗阻或常情況?？紤]有無(wú)幽門梗阻或常情況。(5)(5)顏色顏色：鮮紅色：鮮紅色急性大出血時(shí)；急性大出血時(shí)； 咖啡色咖啡色陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢； 黃綠色黃綠色膽汁反流入胃；膽汁反流入胃； 暗灰色暗灰色胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi) 時(shí)間較長(zhǎng)。時(shí)間較長(zhǎng)。(6)(6)氣味氣味：普通嘔吐物：普通嘔吐物酸味；酸味； 胃內(nèi)出血者胃內(nèi)出血者堿味；堿味； 含有大量膽汁含有大量膽汁苦味；苦味； 幽門梗阻幽門梗阻腐臭味；腐臭味； 腸梗阻腸梗阻糞臭味；糞臭味； 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒大蒜味。大蒜味。(7)(

19、7)伴隨癥狀伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉：伴腹痛、腹瀉急性胃腸炎、食物中毒；急性胃腸炎、食物中毒； 噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛顱內(nèi)高壓；顱內(nèi)高壓； 嘔吐伴眩暈及眼球震顫嘔吐伴眩暈及眼球震顫前庭功能障礙。前庭功能障礙。 (二)生命體征的觀察體溫低于體溫低于3535以下，多見(jiàn)于以下，多見(jiàn)于休克及極度衰竭病人；休克及極度衰竭病人；體溫持續(xù)不升，是病情兇險(xiǎn)的體溫持續(xù)不升，是病情兇險(xiǎn)的征兆。征兆。體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感體溫突然升高，多見(jiàn)于急性感染；染；體溫過(guò)高體溫過(guò)高(41(4100以上以上) )及持續(xù)及持續(xù)高熱，都提示病情嚴(yán)重。高熱，都提示病情嚴(yán)重。 主要觀察病人呼吸的頻率、主要觀察病人呼

20、吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣節(jié)律、深淺度、呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況味及皮膚、肢端發(fā)紺情況呼吸頻率多于呼吸頻率多于4040次分或少次分或少于于8 8次分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸次分，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸，都是病情危重的或潮式呼吸，都是病情危重的征侯。征侯。 血壓是危重病人重要的病血壓是危重病人重要的病情參數(shù)。情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于若舒張壓持續(xù)高于95mmHg95mmHg以上或收縮壓持續(xù)低于以上或收縮壓持續(xù)低于mmHgmmHg以下，或血壓時(shí)高時(shí)低以下，或血壓時(shí)高時(shí)低均為異常現(xiàn)象。均為異?，F(xiàn)象。 心率大于心率大于140140次分或低于次分或低于6060次次分，出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均分，

21、出現(xiàn)間歇脈、絀脈，均說(shuō)明病情有變化。說(shuō)明病情有變化。觸不到撓動(dòng)脈時(shí)，提示有效循觸不到撓動(dòng)脈時(shí)，提示有效循環(huán)血量不足。環(huán)血量不足。監(jiān)測(cè)心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失監(jiān)測(cè)心率可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，應(yīng)立即采取急救措施。常，應(yīng)立即采取急救措施。 脈搏：脈搏：觀察病人脈搏的方法，可用三個(gè)手指按摩病人觀察病人脈搏的方法，可用三個(gè)手指按摩病人手腕部的橈動(dòng)脈，倘若摸不到，再摸病人的頸動(dòng)脈，手腕部的橈動(dòng)脈，倘若摸不到，再摸病人的頸動(dòng)脈，位置在甲狀軟骨旁（相當(dāng)于男性喉結(jié)部位）的肌肉表位置在甲狀軟骨旁（相當(dāng)于男性喉結(jié)部位）的肌肉表面，若無(wú)搏動(dòng)，表明心跳停止。面，若無(wú)搏動(dòng)，表明心跳停止。呼吸：呼吸：觀察呼吸的方法有：觀察呼吸

22、的方法有： a、觀察病人胸部或者腹部有無(wú)起伏，有起伏就、觀察病人胸部或者腹部有無(wú)起伏，有起伏就表明有呼吸；表明有呼吸； b、側(cè)耳貼近病人鼻孔處，聽(tīng)是否有呼吸音，有、側(cè)耳貼近病人鼻孔處，聽(tīng)是否有呼吸音，有聲音表明有呼吸；聲音表明有呼吸； c、用手背放在病人鼻孔或口前感覺(jué)是否有呼吸、用手背放在病人鼻孔或口前感覺(jué)是否有呼吸氣流，有氣流表明有呼吸；氣流，有氣流表明有呼吸；注意保持呼吸道通暢：注意保持呼吸道通暢： 正常人呼吸道分泌物可以通過(guò)咳嗽排出體外，但昏迷病人正常人呼吸道分泌物可以通過(guò)咳嗽排出體外，但昏迷病人因神志不清，呼吸道分泌物不能順利排出，時(shí)間一久，這些分因神志不清，呼吸道分泌物不能順利排出，

23、時(shí)間一久，這些分泌物就會(huì)積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息。因此，泌物就會(huì)積聚喉頭而引起呼吸困難或窒息。因此，昏迷病人應(yīng)昏迷病人應(yīng)使其頭偏向一側(cè)，必要時(shí)用吸痰器吸出分泌物。使其頭偏向一側(cè)，必要時(shí)用吸痰器吸出分泌物。 意識(shí)障礙意識(shí)障礙-是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反是指?jìng)€(gè)體對(duì)內(nèi)外環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模應(yīng)的一種精神狀態(tài)。按其程度可分為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡和昏迷。糊、昏睡和昏迷。1.1.嗜睡嗜睡 是最輕的意識(shí)障礙。病人處于持續(xù)的睡眠狀態(tài)，能被語(yǔ)言或輕刺激所喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。2.2.意識(shí)模糊意識(shí)模糊 其程度較嗜

24、睡重。表現(xiàn)為思維、語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力全部或部分障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、譫妄或精神錯(cuò)亂。3.3.昏睡昏睡 病人處于熟睡狀態(tài)，不易被喚醒，強(qiáng)刺激可喚醒，醒后答非所問(wèn)，停止刺激后又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 4.4.昏迷昏迷 是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。按其程度又可分為淺昏迷和深昏迷。 （1）淺昏迷淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命體征無(wú)明顯變化，可有大小便失禁或潴留。 （2）深昏迷深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激無(wú)反應(yīng)。全身肌肉松弛，四肢癱軟，深淺反射均消失，偶有深反射亢進(jìn)和病理反射出現(xiàn)，機(jī)體僅能維持呼吸、循環(huán)，但生命體征不穩(wěn)定，大小便失禁或潴留

25、。對(duì)昏迷、躁動(dòng)的病人要注意安全，對(duì)昏迷、躁動(dòng)的病人要注意安全，防止摔傷，一般都有床檔保護(hù)，防止摔傷，一般都有床檔保護(hù)，必要時(shí)用約束帶或者設(shè)專人護(hù)理。必要時(shí)用約束帶或者設(shè)專人護(hù)理。深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)深、淺昏迷的臨床表現(xiàn)淺昏迷淺昏迷深昏迷深昏迷意識(shí)意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)完全喪失完全喪失外界刺外界刺激激對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)對(duì)周圍事物及聲光刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情眶上神經(jīng)）可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全各種刺激均無(wú)反應(yīng)，全身肌肉松弛，身肌肉松弛，深淺反深淺反射射各種反射均存在各種反射均存在深淺反射均消失深淺反射

26、均消失生命體生命體征征一般無(wú)明顯改變一般無(wú)明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，機(jī)體僅能維持呼下降，機(jī)體僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能吸與循環(huán)的最基本功能大小便大小便可有大小便失禁或潴留可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留格拉斯哥昏迷計(jì)分法（格拉斯哥昏迷計(jì)分法（GCS）睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng)計(jì)分計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分計(jì)分自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動(dòng)遵囑活動(dòng)6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語(yǔ)無(wú)倫次語(yǔ)無(wú)倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)

27、聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活動(dòng)不能活動(dòng)1 1GCSGCS量表總分范圍為量表總分范圍為3-53-5分，正常為分，正常為1515分，總分低于分，總分低于7 7分為淺昏迷，分為淺昏迷，低于低于3 3分為深昏迷。評(píng)分為分為深昏迷。評(píng)分為3-63-6分說(shuō)明預(yù)后差，分說(shuō)明預(yù)后差，7-107-10分為預(yù)后不良，分為預(yù)后不良，11-1511-15分為預(yù)后良好分為預(yù)后良好形狀、大小和對(duì)稱性對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng)（四（四)瞳孔瞳孔正常瞳孔正常瞳孔 正常人瞳孔正常人瞳孔 呈圓形呈圓形 邊緣整齊邊緣整齊 兩側(cè)對(duì)稱、相等，兩側(cè)對(duì)稱、相等， 對(duì)光反應(yīng)靈敏（對(duì)光反應(yīng)靈敏

28、（遇光收縮，昏暗處放大遇光收縮，昏暗處放大） 在自然光線下直徑約為在自然光線下直徑約為 2.5mm 4mm2.5mm 4mm。雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔散大 瞳孔直徑瞳孔直徑 5mm5mm，稱瞳孔散大，稱瞳孔散大 常見(jiàn)于常見(jiàn)于 顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、 顛茄類藥物中毒顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。及瀕死狀態(tài)。 雙側(cè)瞳孔縮小雙側(cè)瞳孔縮小 瞳孔直徑瞳孔直徑 2mm2mm，稱瞳孔縮小，稱瞳孔縮小 常見(jiàn)于常見(jiàn)于 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、氯丙嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。嗎啡等藥物中毒。2.2.對(duì)光反應(yīng)對(duì)光反應(yīng) 正常人瞳孔對(duì)光反應(yīng)靈敏，若瞳孔大小不隨光線刺激而變化，稱瞳孔對(duì)光反應(yīng)

29、消失，常見(jiàn)于深度昏迷或?yàn)l死期病人。 （五）心理反應(yīng)（五）心理反應(yīng) 對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、價(jià)值觀、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。特殊檢查或藥物治療的觀察特殊檢

30、查或藥物治療的觀察 特殊檢查后的觀察：特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生；防止并發(fā)癥的發(fā)生； 一些治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否一些治療方法時(shí)病人的觀察：觀察治療是否有效、有效、有無(wú)并發(fā)癥有無(wú)并發(fā)癥； 藥物治療病人的觀察：藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果觀察藥物治療的效果 及毒副反應(yīng)。及毒副反應(yīng)。夜間夜間病情病情觀察觀察要點(diǎn)要點(diǎn) 夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。 特別是午夜至凌晨這段時(shí)間， 迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，機(jī)體各種應(yīng)激能力和防御能力降低。 特別是一些老年病人

31、、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。 老年病人老年病人夜間行動(dòng)不便，夜間行動(dòng)不便，容易跌倒容易跌倒；糖尿?。惶悄虿〔∪艘归g可出現(xiàn)低血糖。另外，病人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病心力衰竭病人的夜尿人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。生在夜間。 夜間病情變化具有夜間病情變化具有隱蔽性隱蔽性和和應(yīng)急性應(yīng)急性的特點(diǎn)，的特點(diǎn)，夜間護(hù)理觀察與白天的不同之處在于病人處夜間護(hù)理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽(tīng)覺(jué)辨別病人的呼于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽(tīng)覺(jué)辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無(wú)痰鳴、哮喘、呻

32、吟、吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無(wú)痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺(jué)辨別有無(wú)異常氣味，并異常鼾聲等，憑嗅覺(jué)辨別有無(wú)異常氣味，并通過(guò)觀察病人的睡眠姿勢(shì)、面部表情及整體通過(guò)觀察病人的睡眠姿勢(shì)、面部表情及整體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會(huì)出現(xiàn)肝性腦病。往往是出血的先兆，常常會(huì)出現(xiàn)肝性腦病。夜間夜間病情病情觀察的要點(diǎn)觀察的要點(diǎn) 注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并做出數(shù)量或性質(zhì)的對(duì)比 注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度 捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。 表現(xiàn)

33、在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳 嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。 對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜夜間護(hù)士值班時(shí)應(yīng)把新入院病新入院病人、暫時(shí)診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患人、暫時(shí)診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。 對(duì)失眠的觀察 失眠失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起?；蛩攮h(huán)境改變所引起。夜間夜間病情病情觀察的技巧觀察的技巧 1、提高警覺(jué)性提高警覺(jué)性 在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺(jué)器官去觀察，更應(yīng)重視聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)的觀察，護(hù)理人員無(wú)論在哪里、干什么

34、，都要提高警覺(jué)性，這是提高夜間護(hù)理觀察效果的重要手段。 2、仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力 是做好夜間護(hù)理觀察的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和訓(xùn)練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護(hù)及搶救技術(shù)，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過(guò)視、聽(tīng)、嗅覺(jué)獲取的信息資料加以綜合分析，估計(jì)疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。3、聽(tīng)聲音聽(tīng)聲音 夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音 和病態(tài)聲音。l異常聲音：如尖叫聲、吶喊聲等。l病態(tài)聲音：精神病病人的哭笑無(wú)常，支氣管哮喘病人的喘鳴聲等。護(hù)士夜間值班時(shí)，隨時(shí)提高警惕，如突然聽(tīng)到一聲尖如突然聽(tīng)到一聲尖叫或沉悶的喊聲，必須立即尋聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意叫或沉悶的喊聲，必須立即尋聲了解，有可能是病人出現(xiàn)意外或病外或病 情突然發(fā)生變化情突然發(fā)生變化。如聽(tīng)到重物落地或暖水瓶、水杯等如聽(tīng)到重物落地或暖水瓶、水杯等物品的異常聲音，常提示病人有呼救的可能或需要生活