心律失常緊急處理原則PPT參考幻燈片

1、心律失常的緊急處理原則2018.8.41 一、一、識別和糾正血液動力學(xué)障礙識別和糾正血液動力學(xué)障礙評估有無血液動力學(xué)不穩(wěn)定的狀態(tài)：1. 進(jìn)行性低血壓2. 休克3. 急性心力衰竭4. 進(jìn)行性缺血性胸痛5. 暈厥以及意識障礙等2 3 二、二、糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因糾正與處理基礎(chǔ)疾病和誘因1. 對心律失常病因明確的患者，在緊急糾正心律失常同時應(yīng)兼顧基礎(chǔ)疾病治療。2. 心律失常病因不明者或無明顯基礎(chǔ)疾病者，也應(yīng)改善患者的整體狀況，消除患者緊張情緒，如對快速性室性心律失常適當(dāng)采用受體阻滯劑、鎮(zhèn)靜等。4 平時心動過緩，發(fā)生快速房顫；心律失常時血壓低，需要用胺碘酮；存在心衰，需要用抗心律失常藥。3.心律失

2、常緊急處理時經(jīng)常遇到矛盾問題的處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當(dāng)前對患者危害較大的方面5 三、三、衡量衡量治療的治療的獲益與風(fēng)險獲益與風(fēng)險 對危及生命的心律失常要積極加以控制； 追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命； 對相對穩(wěn)定的心律失常，需要更多考慮治療措施的安全性，過度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險。6 四、四、心律失常本身的處理心律失常本身的處理（一）病史采集和體檢要突出重點（一）病史采集和體檢要突出重點 既往有無心臟?。?既往有無類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時間？ 查體集中于判定有無血流動力學(xué)障礙： 血壓血壓、意識意識（暈厥、黑朦）、（暈厥、黑朦）、胸痛胸痛、心衰心衰7 （二）心電圖判讀（二）心電

3、圖判讀 心率快慢； 有無P波； P、QRS波是否相關(guān)； 心律是否規(guī)整； QRS波時限寬窄； QRS波群形態(tài)是單形還是多形； QT間期是否延長； QRS波群、T波等特殊形態(tài)。8 （三）終止（三）終止心律失常心律失常 若心律失常本身造成嚴(yán)重的血液動力學(xué)障礙，終止心律失常是首要任務(wù)。 有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也需采取終止措施。9 （四）改善癥狀（四）改善癥狀 有些心律失常不容易立刻自行終止，但快速心室率會使血液動力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。 心率太慢影響心泵血量，臨時應(yīng)用藥物或臨時心臟起搏提高心率。10 五、五、急性期抗心律失常藥物的應(yīng)用原則急性期抗心律

4、失常藥物的應(yīng)用原則 根據(jù)基礎(chǔ)疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)選擇抗心律失常藥物。 應(yīng)用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應(yīng)先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠，可宜考慮采用非藥物的方法如電復(fù)律或食管調(diào)搏等。11 六、六、常見心律失常的處理常見心律失常的處理12 （一）心房顫動（一）心房顫動 心房顫動急性發(fā)作期的治療目的是心房顫動急性發(fā)作期的治療目的是： 防止血栓栓塞事件，迅速改善心臟的功能和緩解患者的癥狀。 心房顫動的緊急處理包括節(jié)律控制和節(jié)律控制和心心室率室率的的控控制制，應(yīng)根據(jù)癥狀確定治療策略。 對于大多數(shù)患者應(yīng)緊急控制患者的心室率；對于癥狀比較嚴(yán)重的患者應(yīng)考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律。13 1、伴

5、有血液動力學(xué)障礙的心房顫動： 合并心肌缺血：ACS； 有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌??； 急性心衰,合并低血壓或休克； 預(yù)激合并快速房顫； 室率控制無法緩解患者的癥狀。AF急性復(fù)律的指征急性復(fù)律的指征14 2、血液動力學(xué)穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動，如沒有轉(zhuǎn)復(fù)的禁忌證，也可復(fù)律。15 （二）室性期前收縮（二）室性期前收縮 首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病、誘發(fā)因素： 包括心肌梗死再灌注治療，糾正急性心衰，糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂。16 （三）寬（三）寬QRS波心動過速波心動過速 血流動力學(xué)不穩(wěn)定血流動力學(xué)不穩(wěn)定： 直接同步電復(fù)律，與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑。 血液動力學(xué)

6、血液動力學(xué)穩(wěn)定穩(wěn)定者者：1. 根據(jù)病史判斷既往發(fā)作情況是否與此次相同，通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速；2. 若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，可先按照室性心動過速處理。17 1. 無無器質(zhì)性心臟?。浩髻|(zhì)性心臟病：沒有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理。應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾病。2. 器質(zhì)性器質(zhì)性心臟?。盒呐K?。汉芸赡苁菒盒允倚孕穆墒С５南日?，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。（四）非持續(xù)性室性心動過速（四）非持續(xù)性室性心動過速18 （

7、五）伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性（五）伴器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性單形性室性心動過速室性心動過速1. 治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素；2. 有血液動力學(xué)障礙者立即同步直流電復(fù)律；3. 血液動力學(xué)穩(wěn)定者首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律。19 （六）加速性室性自主心律（六）加速性室性自主心律 加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學(xué)穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。 如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學(xué)障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎(chǔ)疾病。20 （七）多形性室性心動過速（七）多形性室性心動過速 常見于器質(zhì)性心臟病，一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉?/p>

8、。 血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理。 血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長，二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理。21 多形性室性心動過速多形性室性心動過速處理流程處理流程22 （八）心室顫動（八）心室顫動/無脈性室性心動過速無脈性室性心動過速1. 盡早進(jìn)行規(guī)范的心肺復(fù)蘇（CPR），高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要保障。2. 盡早電復(fù)律。一旦取得除顫器，立即以予最大能量非同步直流電復(fù)律。電復(fù)律后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30:2）后再判斷循環(huán)是否恢復(fù)，確定是否需再次電復(fù)律。心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟心室顫動或無脈性室性心動過速是心臟驟停的常見形式驟停的常見形式！2

9、3 3、心臟驟停治療中，CPR和電復(fù)律是首要任務(wù)。在CPR和電復(fù)律后，可開始建立靜脈通道，考慮藥物治療。4、實行至少1次電復(fù)律和2分鐘CPR后心室顫動/無脈室性心動過速仍持續(xù)時，可靜脈應(yīng)用腎上腺素，之后再次電復(fù)律。5、對CPR、電復(fù)律和腎上腺素?zé)o效時，可快速靜注胺碘酮。6、在無胺碘酮或不適用時，可用利多卡因。24 7、心臟驟停為TdP所致時，可靜注硫酸鎂。對其他心律失常不推薦使用。8、心室顫動或室性心動過速終止后，應(yīng)進(jìn)行復(fù)蘇后處理，并處理心臟驟停的病因及誘因。25 （九九）緩慢性心律失常）緩慢性心律失常1. 積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過量、體溫過低和高鉀血癥等。2. 輕度的心動過緩若無癥狀，或僅有輕微癥狀，可觀察，不需緊急處理。過度治療使心率加快反而可能起不利作用。3. 對癥狀性心動過緩，應(yīng)盡早實行起搏治療。26 4、癥狀性心動過緩的藥物治療：、癥狀性心動過緩的藥物治療： 阿托品阿托品可用于竇性心動過緩、竇性停搏、度型房室傳導(dǎo)阻滯。 多巴胺、腎上腺素、異丙腎上腺異丙腎上腺素可