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專利代理機(jī)構(gòu)名稱預(yù)核準(zhǔn)申請(qǐng)表填表日期：年 月日擬申請(qǐng)?jiān)O(shè)立專利代理機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)名稱注冊(cè)資金（萬(wàn)元）備選機(jī)構(gòu)名稱（請(qǐng)選用不同的字號(hào)）1.2.3.4.經(jīng)濟(jì)類型合伙制有限責(zé)任制企業(yè)法人代表聯(lián)系人通訊地址郵政編碼電話傳真E-mail申請(qǐng)人或單位蓋章（或簽名）年月日國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局核實(shí)結(jié)果年月日注：用A4紙打印申報(bào)回函請(qǐng)寄：100088北京市海淀區(qū)薊門橋西土城路6號(hào)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局條法司專利代理管理處傳真：（010）62083620填表日期：年 月日姓名性別出生年月民族學(xué)歷身份證號(hào)專業(yè)外語(yǔ)語(yǔ)種資格證號(hào)其他資格所在專利代理機(jī)構(gòu)名稱b所在專利代理機(jī)構(gòu)代碼所在專利代理機(jī)構(gòu)地址郵編電話家庭地址郵編電話專 利 代 理 人 簡(jiǎn) 歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)備注注：本表應(yīng)使用國(guó)家公布的中文簡(jiǎn)化漢字填寫， 并使用宋體、仿宋或楷體的四號(hào)字，填寫后打印。

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