臟腑經(jīng)絡先后病脈證第一

1、2021/3/131臟腑經(jīng)絡先后病脈證第 一 2021/3/132篇名含義 1.臟腑經(jīng)絡:雜病以臟腑經(jīng)絡學說為指導 臟腑病變 內傷自病為主 經(jīng)絡病變 時病轉歸 雜病兼感外邪2.先后病: （1）傳變規(guī)律（2）病有先后（3）證有先后（4）治 則:臟腑間先后病臟腑經(jīng)絡間先后病痼疾卒病先血后便近血先便后血遠血當分緩急,治有先后2021/3/133原文分析 一、病因、發(fā)病及預防 （一）已病防傳、虛實異治（一）已病防傳、虛實異治 【原文原文】問曰:上工治未病,何也?師曰:夫治未病者,見肝之病,知肝傳脾,當先實脾,四季脾旺不受邪,即勿補之;中工不曉相傳,見肝之病,不解實脾,惟治肝也。夫肝之病,補用酸,助用焦

2、苦,益用甘味之藥調之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能傷腎,腎氣微弱,則水不行;水不行,則心火氣盛;心火氣盛,則傷肺;肺氣被傷,則金氣不行;金氣不行,則肝氣盛。故實脾,則肝自愈。此治肝補脾之要妙也。肝虛則用此法,實則不在用之。經(jīng)曰:“虛虛實實,補不足,損有余”,是其義也。余臟準此。（1） 2021/3/134【解析】 第1段:以肝病為例,說明臟腑相關及肝病的治法 1. 1.為什么治未病為什么治未病? ? 理論依據(jù)理論依據(jù): :素問四氣調神大論“圣人不治已病治未病” 未病防病難經(jīng)七十七難“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當傳之于脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪?！?已病防傳整體觀念整體觀念: :臟與

3、臟之間相互資生,相互制約; 病理上相互影響。臟腑學說五行學說臨床意義2021/3/135理論依據(jù) 整體觀念 臟腑學說臟腑學說: : 生理:肝藏血主疏泄,疏泄脾胃以助運化 脾統(tǒng)血主運化,滋生肝血 病理:肝對脾的影響:肝失疏泄脾失健運 脾對肝的影響:脾虛(思慮、勞倦)肝脾不調肝胃不和水濕內停肝血不足黃疸五行學說五行學說: : “五臟相通,移皆有次”; 相生、相克、相乘、相侮臨床意義臨床意義: :如肝炎最初表現(xiàn)腹脹、納呆、便溏、乏力等脾虛癥狀,而脅痛則隨后出現(xiàn)。 2021/3/136 2. 2.如何治未病如何治未病? ?當先實脾四季脾旺不受邪,即勿補之:每季度末18天為脾土當旺之時;四季脾旺之時,或

4、脾氣不虛,可不必實脾。 補:參、芪、術、炙草、蜂蜜、飴糖等調:陳皮、佛手、木香、青皮、焦三仙等3.3.治未病的目的治未病的目的? ?已病防傳:防止疾病傳變、蔓延,保護未病臟腑。4.4.學習上工學習上工, ,不作中工。不作中工。 2021/3/137:肝虛的治法調補助益法即酸甘焦苦并第2段用法: 1. 1.酸甘焦苦并用法酸甘焦苦并用法: :補用酸:酸入肝,肝虛補之以本味;如:白芍、五味子、酸棗仁、山萸肉等。 助用焦苦:焦苦入心益用甘味:甘入脾,調補脾氣 補土制水 培土榮木 如:參、芪、術、苓、木香、砂仁等。 心旺感氣于肝心為肝之子,子令母實補心血,養(yǎng)肝血。如炒當歸、炒丹參等瀉心火,護肝陰。如炒地

5、黃等2021/3/138 2.2.用五行生克制化原理用五行生克制化原理, ,解釋酸甘焦苦并用法的治療意義解釋酸甘焦苦并用法的治療意義: : “酸入肝此治肝補脾之要妙也”十七句: “傷”字作“制”解。 心旺制約肺金,木不受邪乘而肝病自愈。 3.3.肝病辨虛實肝病辨虛實, ,雖當異治雖當異治, ,然顧脾則一。然顧脾則一。 肝虛則用此法,實則不在用之: 肝虛證:甘味藥培土以榮木,酸味藥、滋膩藥影響脾運, 故應健脾助運,以防礙脾。脾氣旺盛,有助于 肝病的康復。 肝實證:木旺必乘土,即使脾臟不虛,瀉肝太過也易傷 脾,瀉肝之前,應先調護脾臟,使脾氣健運, 不受肝邪侵犯或藥害。2021/3/139第第3 3

6、段段: :虛實異治虛實異治為雜病的總治則為雜病的總治則 誤治 虛虛:虛證用瀉法,使虛者更虛 實實:實證用補法,使實者更實 正治 補不足虛則補之扶正 損有余實則瀉之祛邪 以肝病 實證瀉肝顧脾從相制方面以理肝用 為例 虛證補虛顧脾從相生方面以養(yǎng)肝體余臟準此: 肝病如此,他臟之疾可以類推。2021/3/1310【按語按語】 1.“脾旺不受邪”是仲景的重要立論。因脾為后天之本,營衛(wèi)氣血生化之源。脾氣充盛,可提高機體的抗病力和病后的康復能力,在雜病的防治中有重要指導意義,所以要重視脾旺的問題。 2.五行生克制化原理不可機械推論。后世發(fā)展卻有臨床意義。 2021/3/1311【臨床應用臨床應用】 臨床肝病

7、傳脾之證很常見,治療時一定兼顧脾臟,會收到滿意的效果。對于肝實證脾虛應實脾,即使脾不虛在瀉肝時也應照顧脾臟。如仲師的小柴胡湯、四逆散。后世有逍遙散,方中白術、云苓、炙草即顧脾;當歸、白芍補肝體;柴胡、薄荷理肝用。 2021/3/1312（二）（二） 發(fā)病與預防發(fā)病與預防【原文原文】 夫人稟五常,因風氣而生長,風氣雖能生萬物,亦能害萬物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五臟元真通暢,人即安和?？蜌庑帮L,中人多死。千般疢難,不越三條:一者,經(jīng)絡受邪,入臟腑,為內所因也;二者,四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通,為外皮膚所中也;三者,房室、金刃、蟲獸所傷。以此詳之,病由都盡。 若人能養(yǎng)慎,不令邪風干忤經(jīng)絡;適中經(jīng)

8、絡,未流傳臟腑,即醫(yī)治之。四肢才覺重滯,即導引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞;更能無犯王法、禽獸災傷,房室勿令竭乏,服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘,不遺形體有衰,病則無由入其腠理。腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也。（2）2021/3/1313【解析解析】 第1段:人與自然相關的整體觀念: “夫人稟五常,因風氣而生長,風氣雖能生萬物,亦能害萬物。如水能浮舟,亦能覆舟”人與自然密切相關正常氣候生存條件 不正常氣候致病因素“若五臟元真通暢,人即安和” “正氣存內,邪不可干?！奔膊】梢灶A防。“客氣邪風,中人多死” “邪之所湊,其氣必虛?！卑l(fā)病與否,正氣主導。 2021/

9、3/1314第2段:雜病發(fā)病的三條途徑:經(jīng)絡受邪正氣無力抗邪入臟腑,為內所因也四肢九竅,血脈相傳,壅塞不通正氣尚能抵御外邪為外皮膚所中也房室、金刃、蟲獸所傷（不內外因） 仲景病因學與陳無擇三因論的區(qū)別仲景病因學與陳無擇三因論的區(qū)別 仲景三條陳無擇三因立論依據(jù)以臟腑、經(jīng)絡為內外，既強調正氣，又不忽視客氣邪風以內傷外感為內外，合天人表里立論分類內邪由經(jīng)絡入臟腑，為深為內五臟情志所傷外邪自皮膚流傳血脈者，為淺為外六淫外感所傷其他房室、金刃、蟲獸所傷不內外因(飲食、勞倦、房室、跌仆、金刃所觸)2021/3/1315第3段:養(yǎng)慎內外和諧,防病慎疾的原則 內養(yǎng)正氣若人能養(yǎng)慎 不令邪風干忤經(jīng)絡:未病防病 外

10、慎風寒 適中經(jīng)絡,未流傳臟腑,即醫(yī)治之 早期治療、已病防傳四肢才覺重滯,即導引、吐納、針灸、膏摩 更能無犯王法,禽獸災傷 避免意外傷害 “不遺形體有房室勿令竭乏 節(jié)制房室 衰,病則無服食節(jié)其冷、熱、苦、酸、辛、甘 由入其腠理” 衣著、飲食適宜 :未病防病2021/3/1316腠理:腠者,是三焦通會元真之處,為血氣所注;理者,是皮膚臟腑之文理也。腠理是一種組織,為三焦所主,與皮膚、臟腑關系密切。它既是元真相會之處,又是血氣流注的地方。如果人體對外防御能力減退時,它便成為外邪入侵的門戶。不遺形體有衰,病則無由入其腠理是養(yǎng)慎的目的。 2021/3/1317【按語按語】1.體現(xiàn)一個整體觀念;2.揭示兩

11、個傳變規(guī)律;3.為“三因論”奠定了理論基礎;4.闡述了預防醫(yī)學的思想。治未病 未病防病:“若五臟元真通暢,人即安和”,“養(yǎng)慎,不令邪風干仵經(jīng)絡”,“不遺形體有衰,病則無由入其腠理”已病防傳:“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”早期治療:“適中經(jīng)絡;未流傳腑臟,即醫(yī)治之。四肢才覺重滯,即導引、吐納、針灸、膏摩,勿令九竅閉塞;”2021/3/1318（三）病因（三）病因 1.反常氣候【原文原文】（8）【提示提示】 甲子夜半,少陽起,陽始生天氣溫和正常氣候 未得甲子,天因溫和 未至而至 天溫如盛夏 至而太過 已得甲子,天未溫和 至而不至 天大寒不解 至而不去 冬至之后太過 異常氣候 致病因素不及2021

12、/3/13192. 五邪中人【原文原文】清邪居上,濁邪居下,大邪中表,小邪中里,馨飪之邪,從口入者,宿食也。五邪中人,各有法度,風中于前,寒中于暮,濕傷于下,霧傷于上,風令脈浮,寒令脈急,霧傷皮腠,濕流關節(jié),食傷脾胃,極寒傷經(jīng),極熱傷絡。（13）五邪中人的規(guī)律以類相從原理,提示審證求因、病因辨證。2021/3/1320五邪中人五邪中人, ,各有法度各有法度 霧清邪居上、傷于上傷皮腠濕濁邪居下、傷于下流關節(jié)風大邪中表、中于前令脈浮寒小邪中里、中于暮令脈急宿食穀飪之邪從口入傷脾胃五邪屬性致病規(guī)律臨床特征2021/3/1321二、病機二、病機【原文原文】問曰:經(jīng)云:厥陽獨行,何謂也?師曰:此為有陽無

13、陰,故稱厥陽。（10）【解析解析】厥陽獨行:陰氣衰竭,陽氣失去依附,有升無降。臨床表現(xiàn)為肝陽上亢,面赤眩暈,甚至跌仆一類的病證。 2021/3/1322三、四診舉例三、四診舉例（一）（一） 望診望診【原文原文】問曰:病人有氣色見于面部,愿聞其說。師曰:鼻頭色青,腹中痛,苦冷者死;鼻頭色微黑者,有水氣;色黃者,胸上有寒;色白者,亡血也,設微赤非時者死;其目正圓者痙,不治。又色青為痛,色黑為勞,色赤為風,色黃者便難,色鮮明者有留飲。（3）2021/3/1323【解析解析】 1. 望氣色:素問脈要精微論:“精明五色者,氣之華也。”知臟腑之盛衰,氣血的虛實。（1）古人以五部分屬五臟: 天庭心,地閣腎,

14、左頰肝,右頰肺, 鼻居中央脾（2）以鼻頭為例,鼻為“面王”,內應于脾。2. 注意面部分部: 五色分屬五臟:青色肝,黃色脾, 赤色心,白色肺, 黑色腎3. 臨床主病舉例:2021/3/13243.3.臨床主病舉例臨床主病舉例: :（1）鼻頭（2）面色（3）目正圓:痙病肝風內動,五臟之精氣亡絕,則病情危重或不治 色青:腹中痛肝乘脾,苦冷者死脾陽衰敗微黑:有水氣腎水侮脾土黃白胸上有寒:脾虛不運,寒飲內停便難:濕熱蘊結,脾氣郁滯(恍白無華)亡血也(失血血枯虛勞):血不上榮于面設微赤非時者死血去陰傷,虛陽上浮(病情危重)痛血脈凝滯勞腎精不足風陽邪,多從火化。風熱上攻(外感)肝火上炎、肝陽上亢(內傷) 面

15、目浮腫水飲上泛于面青:黑:赤:鮮明者:2021/3/1325【臨床應用臨床應用】 1. 望氣色要結合全身癥狀具體病情綜合分析。 2. 望診是重要內容之一,應結合四時氣候變化和個體差異,四診合參,方能辨證準確。2021/3/1326【原文原文】師曰:息而微數(shù),其病在中焦,實也,當下之即愈;虛者不治。在上焦者,其吸促。在下焦者,其吸遠,此皆難治。呼吸動搖振振者,不治。（6）【提示提示】論述望呼吸形態(tài)以辨別病位之上下,病情之虛實,說明治法及預后。（略） 2021/3/1327（二）聞診（二）聞診【原文原文】師曰:病人語聲寂然喜驚呼者,骨節(jié)間病;語聲喑喑然不徹者,心膈間病;語聲啾啾然細而長者,頭中病。

16、（4）【解析解析】寂然喜驚呼者骨關節(jié)病活動不利,動則痛劇而驚呼語聲 喑喑然不徹者心膈間病 氣道不暢,發(fā)聲低微不清澈 啾啾然細而長者頭中病 頭痛大聲則愈甚,故聲不揚,細小而長 2021/3/1328（四）四診合參（四）四診合參【原文原文】 師曰:息搖肩者,心中堅;息引胸中上氣者,咳;息張口短氣者,肺痿唾沫。（5）【提示提示】論察呼吸,望形態(tài)的診斷方法。（略） （三）切診（三）切診【原文原文】師曰:病人脈浮者在前,其病在表;浮者在后,其病在里,腰痛背強不能行,必短氣而極也。（9）【解析解析】寸脈浮(關前)其病在表(寒熱等表證) 外感病尺脈浮(關后)其病在里(腰痛、背強、短氣等里證) 內傷病2021

17、/3/1329【原文原文】師曰:寸口脈動者,因其旺時而動,假令肝旺色青,四時各隨其色。肝色青而反色白,非其時色脈,皆當病。（7）【解析解析】復習內經(jīng)理論:五臟應四時:肝旺于春,心旺于夏,肺旺于秋,腎旺于冬,脾旺于四季末十八天脈象應四時:春弦夏洪秋毛冬石,四時脾旺脈象和緩為平脈。面色應四時:春季面色青如翠羽,夏季面色赤如雞冠,秋季面色白如豬膏,冬季面色黑如烏羽,四季面色黃如蟹腹為常色。 2021/3/1330寸口脈動者,因其旺時而動,四時各隨其色:(正常色脈)肝旺于春脈弦色青;心旺于夏脈洪色赤;脾旺長夏脈緩色黃;肺旺于秋脈毛色白;腎旺于冬脈石色黑;素問五臟生成篇:“能合脈色,可以萬全。”非其時色

18、脈,皆當病:(病理現(xiàn)象)春脈毛色白金乘木;夏脈石色黑水乘火;秋脈洪色赤火乘金;冬脈緩色黃土乘水長夏脈弦色青木乘土;2021/3/1331【原文原文】問曰:寸口脈沉大而滑,沉則為實,滑則為氣,實氣相搏,血氣入臟則死,入腑則愈,此為卒厥,何謂也?師曰:唇口青,身冷,為入臟則死;如身和,汗自出,為入腑即愈。（11）問曰:脈脫入臟即死,入腑即愈,何謂也?師曰:非為一病,百病皆然。譬如浸淫瘡,從口起流向四肢者,可治;從四肢流來入口者,不可治。病在外者可治,入里者即死。（12）【提示提示】以脈癥合參論卒厥的病機及預后順逆。 2021/3/1332【解析解析】卒厥病機血之與氣,并走于上,陰陽一時不相順接結合

19、臨床判斷 唇口青,身冷內閉外脫入臟即死 身和,汗自出血氣恢復正常入腑即愈脈 脫浸淫瘡脈脫: 指脈乍伏不見。是邪氣阻遏正氣,血脈一時不通所致。 正氣不返 “五臟藏而不瀉” 氣閉復通 “六腑瀉而不藏” 從口流向四肢（向表） 病在外 可治順 從四肢流來入口（向里）病入里 不可治逆2021/3/1333四、論治四、論治（一）（一） 表里同病表里同病【原文】問曰:病有急當救里救表者,何謂也?師曰:病,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身體疼痛者,急當救里;后身體疼痛,清便自調者,急當救表也。（14）【解析解析】病表病醫(yī)下之誤下續(xù)得下利清谷不止脾胃陽氣受損,里虛寒證表里同病身體疼痛表證 里證為急急當救里尤在涇:“

20、治虛證者,以養(yǎng)正為急。” “蓋正氣不固,則無以御邪而卻疾?！?2021/3/1334【按語按語】表里同病的治法有三:先表后里常法表里同治兼顧法先里后表變法 金匱 嘔吐噦下利病篇重復本條原文,其義強調表里同病的具體治療。2021/3/1335（二）痼疾加卒?。ǘ蠹布幼洳　驹脑摹糠虿○蠹布右宰洳?當先治其卒病,后乃治其痼疾也。（15）【解析解析】痼疾病久勢緩,難治,必須緩圖,否則欲速則不達卒病新病勢急,易治,必須急治,否則遲則生變2021/3/1336【按語按語】此兩條原文結合起來學習,有利于掌握雜病的論治原則,即當分緩急,治有先后。 前條為表里同病,里證為急,治以先養(yǎng)正而后逐邪; 本條為

21、新舊同病,新病為急,治以先祛邪而后扶正。 可見皆以“急者先治”為原則,較“急則治其標,緩則治其本”更有針對性。2021/3/1337【臨床應用臨床應用】 1. 臨證治新病當照顧到痼疾:傷寒論“喘家作,桂枝加厚樸、杏子佳”,桂枝湯治中風表虛之新病,厚樸、杏仁兼顧喘證舊病。2. 視體質:如淋家、瘡家、亡血家病外感,“不可發(fā)汗”宜用扶正解表法。3.患有慢性腎炎、胃炎、肝炎、冠心病等的病人,又患感冒,當先解表或新舊病兼治。2021/3/1338（三）審因論治（三）審因論治 【原文原文】夫諸病在臟,欲攻之,當隨其所得而攻之,如渴者,與豬苓湯。余皆仿此。（17）【解析解析】夫諸病在臟病在里,是實證欲攻之治療,應用攻邪法當隨其所得而攻之所得,指病邪相結合如渴者,與豬苓湯熱邪水邪傷陰:口渴、小便不利豬苓湯余皆仿此熱邪瘀血蓄血:熱結膀胱、少腹急結、如狂桃核承氣湯熱邪痰邪結胸:心下硬滿、按之則痛小陷胸湯熱邪宿食食積大小承氣湯 2021/3/1339（四）飲食與調護（四）飲食與調護【原文原文】師曰:五臟病各有所得者愈,五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病。病者素不應食,而反暴思之,必發(fā)熱也。 （16）【解析解析】五臟病各有所得者愈:病人得到適合的飲食居處則向愈;五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病:病人得不到適合的飲食居處則病重。