膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷課件

1、膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷膝關(guān)節(jié)后外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)損傷膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu)膝關(guān)節(jié)后外側(cè)結(jié)構(gòu) 的解剖和生物力學(xué)的解剖和生物力學(xué)應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖股二頭肌腱股二頭肌腱股二頭肌長頭在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角有2處腱性附著，4處膜性附著直頭止于腓骨莖突后外側(cè)面的中部前頭止于腓骨莖突前外側(cè)面股二頭肌短頭在膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角有2處腱性附著，3處膜性附著直頭止于腓骨莖突后面尖部的遠(yuǎn)外側(cè)前頭經(jīng)過外側(cè)副韌帶內(nèi)側(cè)，止于脛骨近端外側(cè)緣，gerdy氏結(jié)節(jié)后側(cè)股二頭肌腱股二頭肌腱外側(cè)副韌帶外側(cè)副韌帶起自股骨外上髁的近、后側(cè)至于腓骨頭中點(diǎn)前側(cè)的凹陷內(nèi)防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的首要結(jié)構(gòu)弓狀韌帶？弓狀韌帶？豆腓韌帶？腘腓韌帶？膝關(guān)節(jié)后外側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚部分？for

2、get it!腘肌復(fù)合體腘肌復(fù)合體防止脛骨外旋的首要結(jié)構(gòu) (stubli, 1990) 腘肌股骨附著部腘肌半月板肌腱束腘腓韌帶腘肌外側(cè)半月板腱膜束腘腓韌帶豆腓韌帶腘肌股二頭肌腱腘肌復(fù)合體腘肌復(fù)合體腘肌腱腘肌腱附著于股骨外上髁前遠(yuǎn)側(cè)附著于股骨外上髁前遠(yuǎn)側(cè)距外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)約距外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)約2cm（平均18.5cm , laprade, 2000 ）在腘肌腱溝的前在腘肌腱溝的前1/5腘腓韌帶腘腓韌帶起自腘肌肌肉肌腱交界處分前、后兩束防止脛骨外旋的靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)生作用的前提是腘肌腱與股骨外髁連接完整腘肌半月板束腘肌半月板束腘肌半月板束前下束后上束后下束穩(wěn)定外側(cè)半月板 (stubli, 1990

3、; simonian, 1997)外側(cè)關(guān)節(jié)囊中外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的輔助結(jié)構(gòu)半月板股骨韌帶半月板脛骨韌帶軟組織損傷或者撕脫骨折( segond 損傷)豆腓韌帶豆腓韌帶起自小豆骨(腓腸肌外側(cè)頭肌腱內(nèi)的籽骨)止于腓骨莖突尖部(股二頭肌短頭附著點(diǎn)內(nèi)側(cè))為股二頭肌腱短頭關(guān)節(jié)囊附著部的遠(yuǎn)側(cè)界線腘腓韌帶豆腓韌帶腘肌股二頭肌腱髂脛束髂脛束輔助防止關(guān)節(jié)內(nèi)翻表層深層骨關(guān)節(jié)囊層 (前外束)應(yīng)用生物力學(xué)應(yīng)用生物力學(xué)內(nèi)翻不穩(wěn)內(nèi)翻不穩(wěn)外側(cè)副韌帶是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的主要結(jié)構(gòu)腘肌腱和其他plc結(jié)構(gòu)是防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的輔助結(jié)構(gòu)(nielsen, 1984 & 1986; gollehan, 1987; gro

4、od, 1988; veltri, 1995)外旋外旋 撥電話試驗(yàn)撥電話試驗(yàn)（dial test）切斷后外側(cè)角明顯增加外旋 (gollehon, 1987; grood, 1988; lipke, 1981; nielsen,1984)屈膝30 平均增加 13 屈膝90 平均增加 5.3同時(shí)切斷plc 和 pcl 屈膝 90 外旋幅度增加更大(grood, 1988)脛骨前移脛骨前移單獨(dú)切斷 plc 不增加脛骨前移(gollehon 1987;grood, 1988)如果已經(jīng)有acl功能不全，切斷plc增加脛骨前移 (0-30) ( nielsen 1986; wroble 1993)脛骨后墜

5、脛骨后墜同時(shí)切斷pcl/plc較各自單獨(dú)切斷，脛骨后移增加均大 (gollehon, 1987; grood, 1988)各自單獨(dú)切斷時(shí)屈膝 030脛骨后移無差別 (gollehon, 1987)拉斷13個(gè)新西蘭大白兔的外側(cè)副韌帶和腘肌腱3個(gè)月后觀察愈合情況測試發(fā)現(xiàn)不能抵抗內(nèi)翻應(yīng)力plc斷裂后能否愈合斷裂后能否愈合 ?plc 斷裂后不能愈合plc 損傷對損傷對acl 重建的影響重建的影響iii度plc 損傷對acl 移植物的影響(laprade, 1999)內(nèi)翻或者屈膝030內(nèi)翻、內(nèi)旋時(shí)移植物承受應(yīng)力明顯增加建議在重建acl時(shí)，同時(shí)修補(bǔ)或者重建 plc 以降低acl重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)plc 防止脛

6、骨外旋的作用對重建防止脛骨外旋的作用對重建acl的影響的影響plc損傷時(shí)脛骨外旋增加， acl 移植物承受應(yīng)力明顯增加建議在acl移植物固定之前，先重建或者修補(bǔ)plc，以降低脛骨外旋帶來的風(fēng)險(xiǎn)02468100100200300acl graft tensionexternal rotationplc cutintactplc 損傷對損傷對 pcl 重建的影響重建的影響(laprade, 2002)05101520253035404550306090flexion angle (degrees)relative change in pcl graftforce (n)pfl cutplt cut

7、all cut施加內(nèi)翻應(yīng)力時(shí)pcl移植物承受的應(yīng)力明顯增加30 (p 0.02)60 (p 0.02)90 (p 0.02) w/ all cut plc 損傷對損傷對 pcl 重建的影響重建的影響(laprade, 2002) 02468101214161820306090flexion angle (degrees)relative change in pcl graftforce (n)pfl cutplt cutall cut施加后向和外旋應(yīng)力時(shí)pcl移植物承受的應(yīng)力明顯增加30 (p 0.05)60 (p 0.01)90 (p 0.002) w/ all cut 腘肌對脛骨后移的影響

8、腘肌對脛骨后移的影響 (harner, 1998)仿腘肌收縮能夠減少屈膝30 和 90 pcl承受的應(yīng)力在pcl功能不全時(shí)能減小脛骨后移plc生物力學(xué)總結(jié)生物力學(xué)總結(jié)fcl 阻止膝關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻fcl 和腘肌復(fù)合體阻止脛骨過度外旋plc 損傷后不會(huì)愈合在交叉韌帶重建之前必須認(rèn)識(shí)到合并的plc 損傷對重建韌帶的影響膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的診斷膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角損傷的診斷診斷診斷掌握膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的解剖和生物力學(xué)掌握膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角的解剖和生物力學(xué)是進(jìn)行正確診斷的基礎(chǔ)是進(jìn)行正確診斷的基礎(chǔ)病史病史運(yùn)動(dòng)傷，車禍傷，工作時(shí)受傷.低能量損傷高能量損傷急性損傷陳舊性損傷單純損傷合并損傷運(yùn)動(dòng)傷一般為低能量損傷車禍傷一般為

9、高能量損傷儀表板損傷常造成復(fù)合損傷病史病史plc 損傷是一種不常見的損傷veltri & warren 1995la prade 1997？受傷機(jī)制受傷機(jī)制扭傷非接觸性過伸傷接觸性過伸傷脛骨前方直接撞擊傷屈膝位內(nèi)翻損傷la prade - terry臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)急性損傷急性損傷后外側(cè)疼痛皮下淤血小腿和足部感覺肌力下降（合并腓神經(jīng)損傷時(shí)）合并韌帶損傷表現(xiàn)疼痛（內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線、后外側(cè)、外側(cè)關(guān)節(jié)線）過伸不穩(wěn)定感（直立、行走、下樓梯）腓神經(jīng)癥狀膝關(guān)節(jié)內(nèi)甩 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)陳舊性損傷陳舊性損傷單獨(dú)損傷單獨(dú)損傷屈膝30 膝內(nèi)翻增加屈膝30 脛骨后墜增加屈膝90 后墜正常脛骨外旋增加合并合并pcl損

10、傷損傷屈膝30 膝內(nèi)翻增加屈膝30 脛骨后墜增加 10mm以上屈膝90 脛骨后墜增加 10mm以上脛骨外旋增加10 以上后外側(cè)抽屜試驗(yàn)陽性分類分類（2002，fanelli gc）a型 屈膝30 外旋增加無內(nèi)翻不穩(wěn)腘腓韌帶和腘肌腱損傷b型屈膝30 外旋增加12度內(nèi)翻不穩(wěn)硬性終止點(diǎn)腘腓韌帶和腘肌腱斷裂外側(cè)副韌帶部分損傷c型屈膝30 外旋增加3度以上內(nèi)翻不穩(wěn)腘腓韌帶和腘肌腱斷裂外側(cè)副韌帶斷裂外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂可能合并交叉韌帶損傷特殊體檢特殊體檢外旋反屈試驗(yàn)如果有后外側(cè)不穩(wěn)，會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過伸、內(nèi)翻，脛骨外旋特殊體檢特殊體檢反向軸移試驗(yàn)特殊體檢特殊體檢步態(tài)分析內(nèi)甩內(nèi)甩 + 反屈手術(shù)治療手術(shù)治療手術(shù)原則手術(shù)

11、原則查明并治療所有損傷韌帶，和其他結(jié)構(gòu)損傷恢復(fù)力線糾正異?；顒?dòng)盡可能一期修復(fù)所有損傷結(jié)構(gòu)在后外側(cè)角建立一個(gè)自體或者異體組織柱，以加強(qiáng)一期修復(fù)，或者作為重建基礎(chǔ)若上脛腓關(guān)節(jié)完整，組織柱從股骨走向腓骨頭，若不完整，則走向脛骨手術(shù)顯露手術(shù)顯露外側(cè)外側(cè)l l形切口形切口急性損傷治療急性損傷治療股骨附著部撕脫股骨附著部撕脫腘肌腱 埋入技術(shù) 外側(cè)副韌帶 埋入技術(shù)腓腸肌外側(cè)頭腱 直接修補(bǔ) (帶線錨釘)急性損傷治療急性損傷治療從從腓骨頭腓骨莖突腓骨頭腓骨莖突撕脫撕脫腘腓韌帶 股二頭肌腱外側(cè)副韌帶一期修補(bǔ)一期修補(bǔ)（帶線錨釘固定）（帶線錨釘固定）腓骨頭腓骨莖突腓骨頭腓骨莖突撕脫骨折撕脫骨折鋼絲固定鋼絲固定急性損傷

12、治療急性損傷治療急性損傷治療急性損傷治療脛骨平臺(tái)外側(cè)緣撕脫骨折脛骨平臺(tái)外側(cè)緣撕脫骨折(segond 骨折)外側(cè)關(guān)節(jié)囊連接部股二頭肌短頭前束連接部 直接修復(fù)直接修復(fù)急性損傷治療急性損傷治療實(shí)質(zhì)部撕裂實(shí)質(zhì)部撕裂半月板后角冠狀韌帶 直接修補(bǔ)腘肌半月板束 如果外側(cè)半月板不穩(wěn)，直接修補(bǔ)急性損傷治療急性損傷治療外側(cè)副韌帶或腘肌腱外側(cè)副韌帶或腘肌腱實(shí)質(zhì)部斷裂實(shí)質(zhì)部斷裂加強(qiáng)手術(shù)加強(qiáng)手術(shù) (股二頭肌腱, 髂脛束, 腘繩肌)一期解剖重建一期解剖重建急性損傷治療急性損傷治療急性急性 iii 度度 plc 損傷損傷外傷后2周進(jìn)行修復(fù)/重建在疤痕組織形成之前進(jìn)行解剖學(xué)修復(fù)急性修復(fù)效果優(yōu)于晚期重建 (baker; del

13、ee; hughston; etc) 術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)后進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡檢查準(zhǔn)確了解：腘肌腱腘肌半月板束冠狀韌帶外側(cè)關(guān)節(jié)囊中1/3急性損傷治療急性損傷治療外側(cè)副韌帶腘肌腱外側(cè)副韌帶腘肌腱/ 腘腓韌帶腘腓韌帶“解剖重建解剖重建”minnesota 大學(xué)和 oslo 大學(xué)聯(lián)合研究項(xiàng)目急性損傷修復(fù)重建后的康復(fù)急性損傷修復(fù)重建后的康復(fù)6 周非負(fù)重活動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練完全伸膝術(shù)后6周時(shí)屈曲達(dá)到 120急性損傷修復(fù)重建后的康復(fù)急性損傷修復(fù)重建后的康復(fù)股四頭肌訓(xùn)練 / 直腿抬高只能在支具控制下進(jìn)行結(jié)合其它韌帶損傷制定詳細(xì)康復(fù)計(jì)劃總結(jié)總結(jié) 急性急性 plc 損傷治療損傷治療關(guān)注外側(cè)副韌帶、腘肌腱、腘腓韌帶等主要靜力性

14、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性在外傷后2周內(nèi)進(jìn)行修復(fù)對實(shí)質(zhì)部損傷考慮重建陳舊性陳舊性iii 度度plc 損傷損傷首先測定力線，判斷是否有膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻站立位下肢x線片有內(nèi)翻異常則必須進(jìn)行力線校正，否則重建組織將受到過度牽伸截骨愈合后截骨愈合后截骨后6個(gè)月重新進(jìn)行評(píng)估如果仍有不穩(wěn)定，考慮二期 plc 重建截骨目的截骨目的把膝關(guān)節(jié)力線從內(nèi)側(cè)間室移到外側(cè)間室把膝關(guān)節(jié)力線從內(nèi)側(cè)間室移到外側(cè)間室截骨方法截骨方法外側(cè)合攏式楔形截骨外側(cè)合攏式楔形截骨截骨方法截骨方法內(nèi)側(cè)張開式楔形截骨內(nèi)側(cè)張開式楔形截骨截骨方法截骨方法zhao氏截骨氏截骨截骨方法截骨方法拱形截骨膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建股骨附著點(diǎn)移位脛骨近端截骨髂脛束止點(diǎn)遠(yuǎn)側(cè)移位膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角膝關(guān)節(jié)后外側(cè)角結(jié)構(gòu)陳舊性松弛結(jié)構(gòu)陳舊性松弛腓骨頭截骨遠(yuǎn)側(cè)移位膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建股二頭肌腱懸吊技術(shù) (非解剖性)acl/pcl 重建經(jīng)驗(yàn)表明，解剖學(xué)重建能獲得最好功能股二頭肌屈膝功能喪失膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建膝關(guān)節(jié)后外側(cè)功能重建異體韌帶重建后外側(cè)關(guān)節(jié)囊疊加