胎膜早破的診斷與處理指南(2015)

1、最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)胎膜早破的診斷與處理指南（2015版）最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)胎膜早破分類(lèi)未足月未足月PROM 足月足月 PROM根據(jù)發(fā)生孕周最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題 足月足月PROM短時(shí)間內(nèi)未臨產(chǎn)者是否引產(chǎn)引產(chǎn)方法 PPROM期待治療的處理、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)參考資料 本指南的制定參考了美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG，2013年）、英國(guó)皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RCOG，2010年）等關(guān)于PROM的相關(guān)指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)P

2、ROM的病因和高危因素 足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。 1. 母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營(yíng)養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。 2. 子宮及胎盤(pán)因素：子宮畸形、胎盤(pán)早剝、子宮頸機(jī)能不全、子宮頸環(huán)扎術(shù)后、子宮頸錐切術(shù)后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過(guò)度膨脹（羊水過(guò)多、多胎妊娠）、頭盆不稱(chēng)、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)PROM的診斷 臨床癥

3、狀和體征 輔助檢查：陰道酸堿度測(cè)定：診斷的敏感度為90%，假陽(yáng)性率為17%（/B級(jí)）； 陰道液涂片：診斷的敏感度為51%98%，假陽(yáng)性率為6%。通常，在上述檢查不能確定PROM時(shí)使用（/B級(jí)） 生化指標(biāo)檢測(cè) ：胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1（IGFBP-1），胎盤(pán) 微球蛋白1（PAMG-1），在有規(guī)律宮縮且胎膜完整者中有高達(dá)19%30%的假陽(yáng)性率，主要應(yīng)用于難確診且無(wú)規(guī)律宮縮的可疑PROM孕婦（/B級(jí)） 超聲檢查 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)胎膜早破的并發(fā)癥 足月PROM的主要并發(fā)癥是宮內(nèi)感染 ； PPROM有15%25%者合并有臨床癥狀的絨毛膜羊膜炎。 PPROM最主要的并發(fā)癥是早產(chǎn)

4、，由于早產(chǎn)兒不成熟及宮內(nèi)感染導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）、腦室內(nèi)出血（IVH）和壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）、敗血癥等，其他常見(jiàn)有胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)預(yù)防和監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎 伴以下2個(gè)或以上的可以診斷：體溫升高（體溫37.8 ）脈搏增快（100次/min）胎心率增快（160次/min）宮底有壓痛陰道分泌物異味外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（15109/L或核左移）。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)絨毛膜羊膜炎的監(jiān)測(cè) （/B級(jí)） 建議每48小時(shí)監(jiān)測(cè)孕婦的體溫、脈搏， 按常規(guī)和個(gè)體情況行血常規(guī)的檢測(cè)和胎心率監(jiān)測(cè)及行胎兒電子監(jiān)護(hù) 嚴(yán)密觀察羊

5、水性狀、子宮有無(wú)壓痛等絨毛膜羊膜炎征象， 盡量減少不必要的陰道檢查最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)絨毛膜羊膜炎的處理（/B級(jí)） 應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素； 盡快終止妊娠，不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩者應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。 有條件者胎兒娩出后進(jìn)行新生兒耳拭子和宮腔分泌物培養(yǎng)及胎盤(pán)胎膜送病理檢查。 新生兒按高危兒處理。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)預(yù)防B族溶血性鏈球菌感染 若已篩查且GBS陽(yáng)性則在發(fā)生胎膜破裂后立即使用抗生素治療； 若未行GBS 培養(yǎng)，足月PROM破膜時(shí)間18 h或孕婦體溫38 也應(yīng)考慮啟動(dòng)抗生素的治療。 對(duì)PPROM 孕婦有條件者建議行陰道下1/3及肛周分泌物的GBS培養(yǎng)

6、。GBS培養(yǎng)陽(yáng)性者，即使之前已經(jīng)應(yīng)用了廣譜抗生素，一旦臨產(chǎn)，應(yīng)重新給予抗生素治療。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)預(yù)防GBS感染的抗生素用法 青霉素為首選藥物，如果青霉素過(guò)敏則用頭孢菌素類(lèi)抗生素或紅霉素。（1）青霉素G：首劑480萬(wàn)，240萬(wàn)單位/4 h直至分娩； 或氨芐青霉素：負(fù)荷量2 g ，1 g /4 h直至分娩。（2）對(duì)青霉素過(guò)敏者則選用頭孢唑啉，2 g 起始劑量，然后1 g /48h直至分娩。（3）對(duì)頭孢菌素類(lèi)過(guò)敏者則用紅霉素，500 mg /6 h ，靜脈滴注；或克林霉素900 mg /8 h，靜脈滴注。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)足月PROM的處理 足月P

7、ROM孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)如無(wú)明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后212 h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少1218 h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對(duì)于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)引產(chǎn)方法 對(duì)于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。 對(duì)子宮頸條件不成熟同時(shí)無(wú)促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應(yīng)用前列腺素制劑以促進(jìn)子宮頸成熟，但要注意預(yù)防感染。 若發(fā)生宮縮過(guò)頻或胎兒窘迫征象應(yīng)及時(shí)取出藥物，必要時(shí)應(yīng)用宮縮抑制劑。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)PPROM的評(píng)估 無(wú)生機(jī)的無(wú)生機(jī)的PPRO

8、M（24孕周） 孕3436周+6 PPROM 孕2427周+6 2831周+6 遠(yuǎn)離足月的遠(yuǎn)離足月的pprom（孕2431周+6） 近足月的近足月的pprom（孕3236周+6） 孕3233周+6 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)PPROM處理總則 對(duì)孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評(píng)估：（1）準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測(cè)量數(shù)據(jù)等；（2）評(píng)估有無(wú)感染；（3）評(píng)估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無(wú)胎兒窘迫；有無(wú)胎兒畸形；（4）評(píng)估母體有無(wú)其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤(pán)早剝等。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)處理方案 孕2427周+6者 要求引產(chǎn)放棄胎兒者，可以

9、依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者，要充分告知期待保胎過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，但AFD20 mm 宜考慮終止妊娠。 孕2833周+6無(wú)繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長(zhǎng)孕周至34周。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)處理方案 孕周24周：為無(wú)生機(jī)兒階段，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。 孕3434周+6：建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長(zhǎng)孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)PPROM的處理流程 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)期待保胎過(guò)程中的處理 促胎肺成熟 應(yīng)用指征：34孕周無(wú)期待保

10、胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。34孕周：建議對(duì)孕3434 周+ 6的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來(lái)決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)促胎肺成熟處理 具體用法：地塞米松6 mg 肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共4次；或倍他米松12 mg 肌內(nèi)注射，每天1次，共2次。 孕32周前使用了單療程糖皮質(zhì)激素治療，孕婦尚未分娩，在應(yīng)用1個(gè)療程2周后，孕周仍不足32周+6，估計(jì)短期內(nèi)終止妊娠者可再次應(yīng)用1個(gè)療程，但總療程不能

11、超過(guò)2次。 對(duì)于糖尿病合并妊娠或妊娠期糖尿病孕婦處理上無(wú)特殊，但要注意監(jiān)測(cè)血糖水平，防治血糖過(guò)高而引起酮癥。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)抗生素的應(yīng)用（/A級(jí)） 可有效延長(zhǎng)PPROM的潛伏期； 減少絨毛膜羊膜炎的發(fā)生率； 降低破膜后48 h內(nèi)和7 d內(nèi)的分娩率 降低新生兒感染率以及新生兒頭顱超聲檢查的異常率。最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)抗生素的應(yīng)用 ACOG推薦的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效抗生素，主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48 h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5 d。具體用量：氨芐青霉素2 g+紅霉素250 mg 每6 小時(shí)1 次靜脈點(diǎn)滴48 h，阿莫西林2

12、50 mg+腸溶紅霉素333 mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5 d。青霉素過(guò)敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10 d。 應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類(lèi)抗生素； 在參考ACOG推薦的抗生素方案的前提下要依據(jù)個(gè)體情況選擇用藥和方案。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)宮縮抑制劑的使用 如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48 h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU 的醫(yī)院； 如仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評(píng)估絨毛膜羊膜炎和胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)； 長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PPROM者不利于母兒結(jié)局（/B級(jí)）。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)神經(jīng)系統(tǒng)的保護(hù) 對(duì)于孕周小于32周的PPROM

13、孕婦，有隨時(shí)分娩風(fēng)險(xiǎn)者可考慮應(yīng)用硫酸鎂保護(hù)胎兒神經(jīng)系統(tǒng)，但無(wú)統(tǒng)一方案。 隨機(jī)對(duì)照研究提示孕32周前有分娩風(fēng)險(xiǎn)孕婦應(yīng)用硫酸鎂可以降低存活兒的腦癱率。最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)期待過(guò)程中的監(jiān)測(cè) 保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息； 避免不必要的肛查和陰道檢查； 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎兒情況、有無(wú)胎盤(pán)早剝及定期監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象； 臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過(guò)久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等； 若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤(pán)早剝、羊水持續(xù)過(guò)少時(shí)，應(yīng)考慮終止妊娠； 病情穩(wěn)定者可期待至孕34 周后終止妊娠。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)分娩方式 PPROM不

14、是剖宮產(chǎn)指征，在無(wú)明確的剖宮產(chǎn)指征時(shí)應(yīng)選擇陰道試產(chǎn)，有異常情況時(shí)放寬剖宮產(chǎn)指征。 陰道分娩時(shí)不必常規(guī)會(huì)陰切開(kāi)，亦不主張預(yù)防性產(chǎn)鉗助產(chǎn)。 有剖宮產(chǎn)指征時(shí)，應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜；胎兒臀位時(shí)應(yīng)首選剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，但也要注意根據(jù)孕周、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件權(quán)衡。 PPROM胎兒娩出后建議有條件者行胎盤(pán)胎膜病理檢查，行羊膜腔和新生兒耳拭子培養(yǎng)。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)羊水過(guò)少的處理 建議采用羊水平面的最大垂直深度來(lái)監(jiān)測(cè)PPROM的羊水量。 不推薦在羊水過(guò)少時(shí)行羊膜腔灌注。 如果羊水過(guò)少，密切監(jiān)測(cè)有無(wú)絨毛膜羊絨炎和胎兒窘迫，依據(jù)情況適時(shí)終止妊娠。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)子宮頸環(huán)扎術(shù)后PPROM的處理 如何處理？是否立即拆線(xiàn)？建議個(gè)體化處理：對(duì)于孕周 24周的PPROM孕婦可拆線(xiàn)放棄胎兒；孕2427周+6的PPROM，依據(jù)患者的知情同意和個(gè)體情況決定是否期待治療并給予促胎肺成熟；孕2831周+6的PPROM，在無(wú)禁忌證的前提下促胎肺成熟完成后，依據(jù)個(gè)體情況可以考慮拆線(xiàn)或保留；32孕周，一旦診斷PROM后應(yīng)考慮拆線(xiàn)（/B級(jí)）。 最新胎膜早破的診斷與處理指南(2015)能否在家期待保胎 明確的PROM由于難以預(yù)測(cè)隨時(shí)發(fā)生的病情變化，不宜在家保