母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗

1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證校驗申請單位申請日期恩施州衛(wèi)生和計劃生育委員會制申報單位注冊地址郵政編碼機構(gòu)類別所有制形式已許可的技遺傳病診斷口產(chǎn)前診斷口婚前醫(yī)學檢查術(shù)項目1助產(chǎn)技術(shù)口結(jié)扎手術(shù)口終止妊娠手術(shù) 其他擬申請校驗1的技術(shù)項目E-mail聯(lián)系人聯(lián)系電話申報單位保證書本申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料真實、合法，如有不 實之處，我單位愿負擔相應(yīng)的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。申報單位（簽章）法定代表人（簽字）年 月 日申報資料：（請在所提供資料前的內(nèi)打“V"） 1、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請登記書； 2、法定代表人身份證明復印件；委托辦理的，還應(yīng)提交授權(quán)委托

2、書及受身 份證原件及復印件； 3、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)情況報告； 4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件； 5、母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證正、副本； 6、相關(guān)執(zhí)業(yè)人員名單（內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、職稱、醫(yī)師執(zhí)業(yè)類 別及專業(yè)、所在科室及崗位等）及執(zhí)業(yè)證書、職稱證、學歷證書、母嬰保健技 術(shù)考核合格證書等相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書復印件。 7、所在地衛(wèi)生計生綜合執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)依法執(zhí)業(yè)評估報告； &其他材料其它需說明的情況:母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可校驗申請登記書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號申請日期填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可 校驗時專用。2、第1頁

3、 醫(yī)療保健機構(gòu)代碼 按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991 ）第6號文件衛(wèi) 生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī) 定填寫。3、第1頁 隸屬關(guān)系 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼， 只能 填一個。4、第1頁 所有制形式 在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼，只 能填一個。5、第1頁服務(wù)對象填寫要求同4。6、第1頁 法定代表人 醫(yī)療保健機構(gòu)為法人單位的，填寫其法定 代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7、第2頁 在每項空格中填寫相應(yīng)的人數(shù)。8第2頁人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母 嬰保健技術(shù)考核合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。9、第3頁設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)

4、基本 標準規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標準，逐項填寫。醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評審批準等級：級等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬3）直轄市區(qū)、省轄市、地 區(qū)（盟）屬4）省轄市區(qū)、地轄市屬5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬8）村屬（9）其他（）主管單位名稱服務(wù)對象（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼口口法疋 代 表 人姓名性別 男女主 要 負 責 人姓名性別男女出生年月專業(yè)出生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學歷最高學歷服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診住

5、院家庭病床巡診其他床位數(shù)備注人員情況職工總數(shù)其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)婦女保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士兒童保健科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婚檢?？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士女男女男女男女男女男婦產(chǎn)科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿?qū)？浦魅吾t(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢驗科主任檢驗師副主任檢驗師主治檢驗師檢驗師檢驗員醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員護理專業(yè)主任護師副主任護師主管護師護師護士護理員母嬰保健技術(shù)服務(wù)儀器設(shè)備情況母嬰保健技術(shù)服務(wù)項目名稱儀器設(shè)備名單數(shù)量儀器設(shè)備名單數(shù)量審查意見校 驗 人 員 意 見簽字年月日主 管 領(lǐng) 導 意 見簽字年月