教學(xué)查房癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人陳天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承擔(dān)科室ICU時間2015年4月2日地點(diǎn)ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師陳培賢醫(yī)師、陳遠(yuǎn)平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握癲癇持續(xù)狀態(tài)的重點(diǎn)查體方法、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)，以及診療常規(guī)。病歷摘要一、 基本情況 患者，楊秋添，男，55歲，因“突發(fā)意識喪失、抽搐10分鐘”入院，住院號：0955298二、病歷特點(diǎn)1、中年男性，突發(fā)起病。2、患者于今日09：00許家人發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、呼之不應(yīng)、雙眼上翻、口吐白沫，四肢及面部肌肉抽搐，伴小便失禁，由我院救護(hù)車急送來我院，急診使用地西泮靜推后患

2、者遂安靜，我院急診科查頭CT示：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳骨修補(bǔ)術(shù)后改變，與原片相仿。即擬"癲癇"收住我科?；颊弑敬尾〕讨袩o大汗淋漓，無頭痛，無嘔吐，無大便失禁，無呼吸困難，無心悸、氣緊，無腹脹。發(fā)病后患者精神差，未進(jìn)食，大便未解。3、患者今年3年前因"左側(cè)額顳腦出血"予以手術(shù)等治療后治愈出院，無明顯后遺癥；1年前有類似發(fā)作史。否認(rèn)"高血壓病、心臟病"及其他病史，未發(fā)現(xiàn)事物、藥物過敏史。4、體查：BP 102/68mmHg，P 118次/分，R 20次/分，T 38.5，神志尚清，對答切題，記憶力、定向力、計(jì)算力正常，安靜病容，營

3、養(yǎng)中等，發(fā)育正常。平臥位。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。額紋對稱，雙側(cè)眼球活動自如，瞳孔等原等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，鼻翼溝對稱，口唇紅潤，口角無偏斜，伸舌尚居中，頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜摩擦音；心前區(qū)未見異常，心音有力，律齊，瓣膜未聞及明顯雜音。腹肌軟，下腹部輕度壓痛，余腹無壓痛，全腹無反跳痛，脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無浮腫，四肢肌張力正常，雙下肢淺感覺減退、深感覺正常，腦膜刺激征（-）。5、輔查：入院前急診查頭顱CT示：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳

4、骨修補(bǔ)術(shù)后改變，與原片相仿。三、初步診斷1、癲癇持續(xù)狀態(tài) 2、左側(cè)顳頂葉腦出血術(shù)后 分析思考題1. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的概述？2. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因？3. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)有哪些？4. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類？5. 癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點(diǎn)？推薦精選分析思考題6. 如何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)？7. 肝性腦病的治療原則有哪些？教學(xué)查房具體過程一、 病房內(nèi)1. 順序進(jìn)入病房2. 聽取管床醫(yī)師匯報(bào)病歷、同時檢查病歷3. 住院醫(yī)師補(bǔ)充入院后治療4. 住院醫(yī)師進(jìn)行有重點(diǎn)的體格檢查5. 必要時糾正體檢手法和順序6. 返回醫(yī)生辦公室進(jìn)行查房分析討論講解總結(jié)二、 辦公室（一）就坐，解釋查房目的（二）查房方面1、講解

5、重點(diǎn)體檢方法。（1）什么是癲癇持續(xù)狀態(tài)的“重點(diǎn)查體”？【解釋】在診斷明確和已知，在已經(jīng)進(jìn)行過全面查體的基礎(chǔ)上，為了迅速了解患者狀態(tài)、掌握病情而進(jìn)行的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。（2）癲癇持續(xù)狀態(tài)“重點(diǎn)查體”的內(nèi)容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此外，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入院與恢復(fù)狀況。2、對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面的不足。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進(jìn)一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因（三）查房的

6、教學(xué)內(nèi)容1、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的概述？【解答】： 癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特征的病理狀況，為神經(jīng)科的急癥，一旦發(fā)作就應(yīng)該緊急處理。既往國內(nèi)沿用的定義為出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)；或者一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對腦的保護(hù)，提出臨床上更為實(shí)用的定義為：一次發(fā)作沒有停止，持續(xù)時間大大超過了具有該型癲癇的大多數(shù)患者的發(fā)作時間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到基線期水平。2、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因？【解答】：1）.熱性驚厥占小兒SE的20%30%。推薦精

7、選教學(xué)查房具體過程2）.主要發(fā)生于癲癇患兒突然撤?？拱d癇藥物、不規(guī)律服藥、睡眠嚴(yán)重缺失或間發(fā)感染時。3）.急性疾病中驚厥發(fā)作的各種病因均可引起癥狀性SE。3、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：1）.全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作（GTCS）持續(xù)狀態(tài)：是臨床常見的危險(xiǎn)的癲癇狀態(tài)強(qiáng)直-陣攣發(fā)作反復(fù)發(fā)生，意識障礙（昏迷）伴高熱、代謝性酸中毒、低血糖休克、電解質(zhì)紊亂（低血鉀及低血鈣等）和肌紅蛋白尿等，可發(fā)生腦、心肝肺等多臟器功能衰竭，自主神經(jīng)和生命體征改變。2）.強(qiáng)直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)多見于Lennox-Gastaut綜合征患兒，表現(xiàn)不同程度意識障礙，間有強(qiáng)直性發(fā)作或非典型失神、

8、失張力發(fā)作等。3）.陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)陣攣性發(fā)作持續(xù)時間較長伴意識模糊甚至昏迷。4).肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)肌陣攣多為局灶或多灶性表現(xiàn)節(jié)律性反復(fù)肌陣攣發(fā)作肌肉呈跳動樣抽動，連續(xù)數(shù)小時或數(shù)天多無意識障礙。特發(fā)性肌陣攣發(fā)作（良性）病人很少出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，嚴(yán)重器質(zhì)性腦病晚期如亞急性硬化性全腦炎、家族性進(jìn)行性肌陣攣癲癇等較常見。（1）單純性肌陣攣狀態(tài)  見于失神發(fā)作和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作患兒；（2）癥狀性肌陣攣狀態(tài)  較多見，常合并退行性腦病如Ramsay-Hunt肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙，進(jìn)行性肌陣攣性癲癇如腎性腦病、肺性腦病和中毒性腦病等。5).失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)意識

9、水平降低，甚至只表現(xiàn)反應(yīng)性學(xué)習(xí)成績下降，臨床要注意識別。6).部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)單純部分性運(yùn)動發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：表現(xiàn)身體某部分如顏面或口角抽動、個別手指或單側(cè)肢體持續(xù)不停抽動達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，無意識障礙發(fā)作終止后可遺留發(fā)作部位Todd麻痹，也可擴(kuò)展為繼發(fā)性全面性發(fā)作。7).邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)推薦精選教學(xué)查房具體過程又稱精神運(yùn)動性癲癇狀態(tài)，常表現(xiàn)意識障礙（模糊）和精神癥狀，如活動減少、呆滯、注意力喪失、定向力差、緘默或只能發(fā)單音調(diào)，以及焦慮不安、恐懼、急躁、幻覺妄想等持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，常見于顳葉癲癇。8).偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱多發(fā)生于幼兒，表現(xiàn)一側(cè)抽搐，病人通常意識清醒，伴發(fā)作后一過性或永久性同側(cè)肢

10、體癱瘓。9).自動癥持續(xù)狀態(tài)少數(shù)患者表現(xiàn)自動癥，意識障礙可由輕度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及時治療常發(fā)生全身性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，甚至半年，患者對發(fā)作不能回憶。10).新生兒期癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)多樣，不典型，多為輕微抽動，肢體奇異的強(qiáng)直動作，常由一個肢體轉(zhuǎn)至另一肢體或半身抽動，發(fā)作時呼吸暫停，意識不清。4、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類？ 【解答】： SE有多種分類方法。Celesia等（1976)提議將SE分為：全面驚厥性、 非驚厥性（復(fù)雜部分性和失神性）和單純部分性三大類。目前傾向于按照癲癇 發(fā)作類型進(jìn)行分類。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的分類如下：1）全面

11、性癲癇持續(xù)狀態(tài)(1).全面性強(qiáng)直-陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)。(2).陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(3).失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(4).強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(5).肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。2）局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)(1).Kojevnikov部分性持續(xù)性癲癇。(2).持續(xù)性先兆。(3).邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(4).伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)。5、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點(diǎn)？推薦精選教學(xué)查房具體過程【解答】：1).實(shí)驗(yàn)室檢查（1）血常規(guī)檢查  可除外感染或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癥狀性持續(xù)狀態(tài)。（2）血液生化檢查  可排除低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、低血鈉，以及慢性肝腎功能不全。

12、2).輔助檢查（1）常規(guī)EEG、視頻EEG和動態(tài)EEG監(jiān)測  可顯示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癲癇性波型，有助于癲癇發(fā)作和癲癇狀態(tài)的確診。（2）心電圖檢查  可排除大面積心肌梗死、各種類型心律失常導(dǎo)致廣泛腦缺血、缺氧后發(fā)作。（3）胸部X線檢查  可排除嚴(yán)重肺部感染導(dǎo)致低氧血癥或呼吸衰竭。（4）其他  必要時可行頭部CT和MRI檢查。6、提問住院醫(yī)師：如何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)？【解答】： 根據(jù)癲癇病史、臨床特征、常規(guī)或視頻EEG檢查等。GTCS持續(xù)狀態(tài)發(fā)作間期意識喪失才能診斷；部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可見局部持續(xù)性運(yùn)動發(fā)

13、作長達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，無意識障礙；邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)、自動癥持續(xù)狀態(tài)均有意識障礙，可伴精神錯亂等。7、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原則有哪些？【解答】：1）治療目的(1).盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘內(nèi)終止發(fā)作。(2).保護(hù)腦神經(jīng)元。(3).查尋病因，去除促發(fā)因素。2）全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療(1).一般措施保持呼吸道通暢。給氧。監(jiān)護(hù)生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等。建立大靜脈輸液通路。對癥治療，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。根據(jù)具體情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢査，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、 血糖、血鈣、凝血象、血?dú)夥治?、AEDs血藥濃度監(jiān)測等。推薦精選教學(xué)查房具體

14、過程(2).在30分鐘內(nèi)終止發(fā)作的治療安定（地西泮）：為首選藥物。其優(yōu)點(diǎn)是作用快，13分鐘即可生效，缺點(diǎn)是作用持續(xù)時間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥類、水合氯醛、副醛等藥物應(yīng)用之后，再用地西泮，副作用會更加明顯。具體用法：兒童地西洋0.20.5mg/kg，最大劑量不超過10mg?；虬矗挲g+1）mg計(jì)算，如I歲2mg，2歲3mg，以此類推。以每分鐘12mg的速度緩慢靜脈注射。如因小兒用量少不容易控制注射速度，可將原液稀釋后注射。原液稀釋后常出現(xiàn)混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過程中患兒發(fā)作停止，則剩余藥液不必繼續(xù)注入。成人首次靜脈注射1020mg，注射速度<25mg/min，如

15、癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時內(nèi)緩慢靜脈滴注。氯羥安定（勞拉西泮，lorazepam，LZP)：靜脈注射成人推薦用藥劑量4mg，緩慢注射，注射速度<2mg/min，如果癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于1015 分鐘后按相同劑量重復(fù)給藥；如再經(jīng)1015分鐘后仍無效，需采取其他措施。12小時內(nèi)用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的安全性與劑量尚未確定。對18歲以下的患者不推薦靜脈注射本藥?？拱d癇作用的維持時間比安定長。苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150250mg，注射速度<50mg/min，必要時30分鐘后可再次靜注100150

16、mg，一日總量不超過500mg。靜脈滴注用量 (16.4±2.7)mg/kg。小兒常用量：靜注5mg/kg或按體表面積250mg/m²，1次 或分2次注射。靜脈注射速度過快易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動過緩，甚至心跳驟停、呼吸抑制。有引起結(jié)節(jié)性動脈周圍炎的報(bào)道。注意監(jiān)測心電圖及血壓。腦達(dá)峰時間比地西泮長，約1530分鐘，無呼吸抑制。磷苯妥英：是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉相同，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。苯巴比妥：成人靜脈注射每次200250mg，注射速度<60mg/min， 必要時6小時后重復(fù)1次。極量每次250mg，每

17、日500mg?？梢鸷粑种?、 低血壓，如已經(jīng)應(yīng)用安定，則增加呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈注射應(yīng)選用較粗的靜脈，減少局部刺激，否則可能引起血栓形成。應(yīng)避免藥物外滲或注人動脈內(nèi)， 外滲可引起組織化學(xué)性損傷，注入動脈內(nèi)則可引起局部動脈痙攣、劇痛，甚至發(fā)生肢端壞疽。推薦精選教學(xué)查房具體過程丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注射液1530mg/kg靜脈推注后，以1mg/ (kg  h)的速度靜脈滴注維持。水合氯醛：10%水合氯醛2030ml加等量植物油保留灌腸。利多卡因：主要用于安定靜脈注射無效者。用量24mg/kg，加入10%葡萄糖內(nèi)，以50mg/(kg_h)的速度靜脈滴注

18、。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動過 緩者慎用，必要時進(jìn)行心電監(jiān)測。(3).超過30分鐘終止發(fā)作的治療請?？漆t(yī)生會診、治療，如有條件進(jìn)入癲癇加強(qiáng)單元或ICU治療。可酌情選用下列藥物：如咪達(dá)唑侖、普魯泊福（propofol)、硫噴妥、 戊巴比妥等，必要時請麻醉科協(xié)助治療。對有條件者進(jìn)行EEG監(jiān)測。(4).維持治療在應(yīng)用上述方法控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.10.2g肌內(nèi)注射，每8小時一次，以鞏固和維持療效。同時，根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥，達(dá)有效血藥濃度后逐漸停止肌內(nèi)注射苯巴比妥。(5).病因治療確定病因和進(jìn)行病因治療。(6).治療中的評價多數(shù)病例需EEG檢查，在等待EEG結(jié)果時，不應(yīng)延遲治療。如患者的臨床發(fā)作活動停止，意識恢復(fù)，則不需EEG監(jiān)測。如抽搐已停止，而意識狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做EEG，以明確放電的發(fā)作活動是否停止。(7).臨床處理流程和規(guī)范目前，國際上推薦的有關(guān)全面強(qiáng)直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床處理流程和規(guī)范見圖。推薦精選教